Остеопороз (ОП) является одной из важнейших современных проблем здравоохранения вследствие высокой распространенности и тяжести его осложнений — низкоэнергетических переломов проксимального отдела бедра, позвонков и предплечья. В России ОП выявляется в среднем у 30,5—33,1% женщин и у 22,8—24,1% мужчин старше 50 лет, что составляет более 10 млн человек [1]. Таким образом, в нашей стране приблизительно каждая третья женщина и пятый мужчина этой возрастной группы страдают ОП.

ОП приводит к огромным социальным и экономическим потерям во всех странах мира. В Европе, например, количество инвалидизаций в результате осложнений ОП больше, чем при раке (за исключением рака легких), и сравнимо с таковыми при ревматоидном артрите, бронхиальной астме и артериальной гипертензии [2]. В Европе ежегодно у 179 000 мужчин и 611 000 женщин происходят переломы проксимального отдела бедренной кости на фоне ОП, и стоимость связанной с ними терапии оценивается в 25 млрд евро [3]. Длительность госпитализации женщин старше 45 лет, страдающих постменопаузальным ОП, в европейских странах значимо выше, чем при сахарном диабете, инфаркте миокарда и раке молочной железы [4].

Несмотря на это, ОП в России до сих пор не признан социально-значимым заболеванием, не выделены (кроме ревматологов и врачей общей практики) врачебные специальности, в рамках которых рекомендовано заниматься этой проблемой, слабо развита сеть кабинетов ОП, недостает аппаратов для оценки уровня минеральной плотности кости (МПК) и т.д. В результате отсутствуют скрининг и ранняя денситометрическая диагностика ОП в группах риска, и у подавляющего числа больных ОП, большинство из которых — женщины в периоде постменопаузы, диагноз устанавливается только на стадии осложнений.

Цель исследования — изучение по данным анкетного опроса больных существующего порядка и длительности установления диагноза постменопаузального ОП в Московской области (МО), оценка основного спектра специалистов, занимающихся диагностикой постменопаузального ОП и применяемых ими методов диагностики с тем, чтобы наметить возможные пути совершенствования медицинской помощи соответствующим больным.

Работа проведена в Московском областном центре ОП на базе отделения терапевтической эндокринологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Исследуемую группу формировали из жительниц МО в возрасте старше 55 лет в периоде постменопаузы в течение 5 лет и более с подтвержденным диагнозом постменопаузального ОП по данным рентгеновской денситометрии (T-критерий <–2,5 в позвоночнике и/или проксимальном отделе бедра). В 43% обращений диагноз ОП был установлен после проведения рентгеновской абсорбциометрии в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в 30% случаев — в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) МО, 27% женщин, проживающих в различных регионах МО, в связи с отсутствием рентгеновских денситометров в ЛПУ МО были направлены специалистами в ЛПУ Москвы для проведения обследования и верификации диагноза.

В исследование не включались больные, страдающие вторичными формами ОП и тяжелой сопутствующей соматической или психиатрической патологией, наличие которой могло повлиять на результаты анкетирования.

Женщинам, удовлетворяющим критериям включения предлагали ответить на вопросы анкеты по качеству диагностики постменопаузального ОП, разработанной в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Анкета состояла из 19 пунктов, 9 из которых имели предложенные варианты ответов — «да», «нет», «не знаю» или готовые ответы, а 10 — требовали от респондентов свободного заполнения.

Вопросы анкеты:

1. В каком году Вам впервые установлен диагноз ОП?

2. Какие ассоциации у Вас вызывает слово «ОП»?

3. Слышали ли Вы об ОП до установления Вам этого диагноза?

4. До установления диагноза ОП говорил ли кто-нибудь из врачей, что у Вас высокий риск развития ОП?

5. Интересуетесь ли Вы сейчас информацией о проблеме ОП? Каким источникам информации больше всего доверяете?

6. Существуют ли в Вашем районе занятия (школа) по профилактике ОП?

7. Считаете ли Вы важным предотвращать у себя переломы костей?

8. К какому специалисту Вы в первую очередь обратились по поводу ОП или какой специалист первым порекомендовал Вам обследоваться по поводу ОП?

9. Сколько времени прошло с момента первого обращения к врачу до подтверждения диагноза ОП?

10. У какого количества специалистов Вам пришлось консультироваться для подтверждения диагноза ОП?

11. Врач какой специальности установил диагноз ОП?

12. В каком учреждении установили диагноз ОП?

13. Какие обследования Вам проводились для подтверждения диагноза ОП?

14. Проходили ли Вы когда-нибудь денситометрическое обследование? Врач какой специальности направил? Сколько Вы заплатили за исследование?

Анкета предоставлялась женщинам в распечатанном виде и заполнялись ими собственноручно без участия исследователей; инструкции по заполнению были даны в анкете. Все участники исследования дали свое письменное согласие на использование полученных данных для научной работы.

В статистический анализ включали анкеты, заполненные более чем на 50%. В итоге в исследуемую группу были включены 362 женщины из 17 районов и городских образований МО, средний возраст которых составил 65 лет (59; 70 лет), длительность периода постменопаузы — 16 лет (10 лет; 21,5 года), длительность заболевания постменопаузальным ОП с момента верификации диагноза 5 лет (2 года; 9 лет).

Статистическая обработка полученных данных проводилась в программе Microsoft Statistica 6.0 с использованием непараметрических статистических методов. Средние значения всех показателей приведены в виде медианы и квартилей (25%;75%). Для сравнения достоверности различий зависимых выборок с поправкой на множественные сравнения применялся критерий Вилкоксона, статистически значимыми считались значения p<0,05.

Для верификации диагноза ОП респондентам пришлось получать консультацию от 1 до 5 специалистов (в среднем 2 (1;3) специалистов). Хотя большая часть пациенток для подтверждения диагноза обращалась только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному врачу (28%), от времени первого обращения к врачу до установления диагноза ОП проходило в большинстве случаев до 1 года (39%) (рис. 1).

Более половины больных по поводу симптомов ОП впервые обращались к эндокринологу (57,4%) и значительно реже — к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи чаще всего впервые рекомендовали пациенткам проведение костной денситометрии (в 79% случаев), реже это делали ортопеды-травматологи (2%), неврологи (2%) и врачи других специальностей (17%) (рис. 3).

В итоге в подавляющем большинстве случаев диагноз ОП был установлен эндокринологом (70%) и с гораздо меньшей частотой — ортопедом-травматологом (13%), неврологом (6%), ревматологом (4%) и другими специалистами, в частности рентгенологами (8%).

У небольшой части больных диагностика ОП основывалась на обследовании только одним методом: в 12% случаев врачами МО для верификации диагноза ОП использовалась только рентгеновская денситометрия, в 4% — ультрасонометрия, а в 2% — рентгенография костей скелета (рис. 4).

Большей части опрошенных женщин (73%) костная денситометрия была проведена в ЛПУ Москвы, 17% — в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и 10% — в ЛПУ МО. Учитывая, что на момент анкетирования в районных ЛПУ МО не было ни одного рентгеновского денситометра, данные обследования, очевидно, осуществлялись на мобильных рентгеновских денситометрах для исследования костей предплечья, временно устанавливавшихся в районах в рамках проведения скрининговых программ. Только для 30% больных исследование проводилось бесплатно — за счет ОМС на базе МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%) или на местах в рамках скрининговых обследований (13%); 38% пациенток заплатили за исследование минеральной плотности костной ткани менее 500 руб., 19% — от 500 до 1000 руб. и 13% — более 1000 руб. Средняя стоимость рентгеновской денситометрии для пациенток составила 700 руб. (400;1100 руб).

Длительность установления диагноза (до 1 года, в большинстве случаев), можно объяснить тем, что больным было необходимо получать консультации до 5 специалистов, прежде чем будет установлен верный диагноз, а верифицирующее диагноз ОП исследование проводится в ограниченном числе лечебно-диагностических учреждений — для жителей МО бесплатно в МОНИКИ (единственный на момент проведения исследования в МО рентгеновский денситометр для исследования осевого скелета) и платно в ЛПУ Москвы.

В настоящее время на всей территории РФ работают 167 рентгеновских денситометров, 86 (52%) из них — в ЛПУ Москвы. Таким образом, оснащенность в Москве составляет 8,6 аппаратов на 1 млн населения, а по стране — 0,6 на 1 млн населения [5]. В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн), то для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн человек этого крайне недостаточно. В США оснащенность костными денситометрами составляет 40 приборов на 1 млн человек [4]. Однако следует подчеркнуть, что денситометрическое обследование женщин в периоде постменопаузы оправдано с экономической точки зрения только в том случае, когда вопрос о назначении терапии ОП нельзя решить однозначно на основе исходной оценки факторов риска переломов [6], например с помощью специальной интернет-программы FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/). При этом костную денситометрию позвоночника и бедра следует применять только для подтверждения диагноза ОП у больных со средней (неопределенной) степенью риска переломов (в большинстве стран это 10—20% абсолютного 10-летнего риска всех переломов) [6]. К сожалению, FRAX пока еще не получил широкого распространения в нашей стране, где риск переломов у больных либо рассчитывают очень приблизительно с помощью простейших вопросников, либо не рассчитывают вообще и поэтому неоправданно часто применяют костную денситометрию, что влечет за собой необоснованные материальные траты больных и государства.

Отсроченная диагностика ОП может быть связана и с тем, что отсутствует обязательное диспансерное наблюдение лиц с ОП или лиц, перенесших патологический перелом на фоне ОП, а также не разработаны принципы междисциплинарного взаимодействия и преемственности врачей первичного звена и специалистов в лечении больных с костной патологией; врачи поликлиник в общей массе не имеют опыта клинического использования методов денситометрии, не знакомы со спецификой биохимических показателей крови, выбора схем лечения и профилактики ОП [7]. Ранее проведенный в России анализ оказания амбулаторной помощи больным с ОП показал, что даже врачи, посещавшие семинары тематического усовершенствования по проблеме ОП, не всегда берут на себя ответственность за решение о тактике ведения пациентов с ОП [8].

Игнорирование или недооценка проблемы ОП характерна не только для России, но и для многих других стран. Исследование Всемирного фонда ОП, проведенное в 11 странах, показало, что врачи не предупреждают женщин менопаузального возраста о риске развития ОП [9]. Большинство пациенток, у которых уже случались низкоэнергетические переломы, не направляются на диагностические исследования для верификации диагноза ОП [10, 11], а 80% больных с высоким риском последующих переломов при минимальной травме антирезорбтивная терапия не назначается [12]. Совокупность этих факторов приводит к тому, что диагностика и лечение заболевания начинается уже после возникновения осложнений ОП — переломов различных локализаций [9].

Результаты исследования показали, что в МО ведением больных постменопаузальным ОП занимаются преимущественно эндокринологи. К ним обращается большая часть пациенток, они рекомендуют специфическое обследование и в итоге верифицируют диагноз. Лишь небольшая часть ортопедов-травматологов и ревматологов МО занимается ОП в рамках своей основной деятельности. Следует отметить, что врачи-рентгенологи, которые, согласно полученным данным, устанавливали диагноз ОП в 8% случаев, могут лишь описывать рентгенограммы и давать заключение о наличии патологических изменений и компрессионных переломов, после чего необходима обязательная консультация клинициста. Возможно, что столь высокий процент установления диагноза ОП врачами-рентгенологами связан с тем, что данные получены по результатам опроса больных ОП, не имеющих медицинского образования, которые, вероятно, не видят разницы между верифицированным диагнозом и заключением рентгенолога.

Аналогичные данные получены в результате анкетирования врачей МО, проведенного в 2006—2008 гг.: ведением больных ОП в рамках своей основной деятельности занимаются 89,3% эндокринологов, 85,7% ревматологов, 60% неврологов и практически не занимаются врачи первичного звена [13]. При этом именно эндокринолог в МО является основным специалистом, консультацию которого врачи рекомендуют больным для верификации диагноза ОП и назначения терапии; эндокринологи также обеспечивают самый большой поток пациентов на денситометрическое исследование [13]. В странах Европы и США врачи общей практики и семейные врачи выявляют лиц с факторами риска ОП, направляют на консультацию врача-специалиста для проведения специфических обследований и наблюдают больных, получающих антиостеопоротическую терапию. В России сейчас также прослеживается тенденция к расширению сферы деятельности терапевтов и семейных врачей в этом направлении; в частности, рекомендуется реализовывать долгосрочное лечение ОП, но при этом диагностику и выбор схемы лечения осуществляют «узкие» специалисты — ревматологи, эндокринологи и другие (приказ МЗиСР РФ от 4 мая 2010 г. №315н: «Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих первичным ОП (постменопаузальный и сенильный), получающих терапию по рекомендации врача-специалиста)».

Обращает на себя внимание, что в МО ведением больных с установленным диагнозом постменопаузального ОП, получающих антирезорбтивную терапию, практически не занимаются терапевты, врачи общей практики и семейные врачи, что с учетом рекомендации МЗиСР РФ, требует коррекции. В частности, планируется продолжить проводить на базе кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ циклы/школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП.

Как показывают результаты настоящего исследования, верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в Москве (в ЛПУ или в МОНИКИ), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. Таким образом, оптимизация ранней диагностики постменопаузального ОП невозможна без широкого внедрения скрининговых программ по выявлению групп высокого риска переломов, обеспечения доступного денситометрического обследования женщин в постменопаузе с факторами риска переломов и повышения квалификации по ОП терапевтов и семейных врачей. Эти меры будут важным вкладом в экономику здравоохранения МО (за счет снижения затрат на лечение и реабилитацию больных с остеопоротическими переломами) и увеличат качество и продолжительность жизни пациенток с постменопаузальным ОП.

По данным анкетирования больных постменопаузальным ОП в МО, 57,4% из них впервые по поводу ОП обращаются к эндокринологу, и значительно реже — к ортопеду-травматологу (19,7%), ревматологу (13,1%) и неврологу (4,9%). Именно эндокринологи в МО чаще всего направляют пациенток на костную денситометрию (в 79%) и в итоге устанавливают диагноз постменопаузального ОП (в 70%). Хотя большей части пациенток для подтверждения диагноза ОП приходилось обращаться только к двум (38% респондентов), трем (30%) или одному (28%) врачу, от времени первого обращения к специалисту до установления диагноза ОП проходит в большинстве случаев до 1 года (39%). В оказании медицинской помощи больным ОП необходимо повышать роль врачей первичного звена, которые в настоящее время ведением больных ОП в МО практически не занимаются. Для улучшения качества и минимизации времени от первого обращения к врачу до установления диагноза постменопаузального ОП необходимо проводить циклы/школы обучения врачей первичного звена по диагностике и лечению ОП. Верификация диагноза ОП с помощью двухэнергетической рентгеновской денситометрии осуществляется преимущественно в ЛПУ Москвы (73%) или в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (17%), что связано с отсутствием в районных медицинских учреждениях МО костных денситометров. В МО в настоящее время функционирует только 3 стационарных рентгеновских денситометра, и, если принять за стандарт европейские нормативы (11 приборов на 1 млн населения), для обеспечения качественной своевременной диагностики ОП в регионе с численностью населения более 7 млн этого крайне недостаточно.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.В. Древаль, Л.А. Марченкова.

Сбор и обработка материала: Е.А. Григорьева.

Статистическая обработка данных: Е.А. Григорьева.

Написание текста: Е.А. Григорьева, Л.А. Марченкова.

Редактирование: А.В. Древаль, Л.А. Марченкова.