Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Древаль А.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Камынина Т.С.

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Володина М.Н.

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Коталевская Ю.Ю.

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Демикова Н.С.

ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского;
ФГУ Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Сочетание сахарного диабета 1-го типа и синдрома Хайду-Ченея

Авторы:

Древаль А.В., Камынина Т.С., Володина М.Н., Коталевская Ю.Ю., Демикова Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(6): 35‑38

Просмотров: 255

Загрузок: 0

Как цитировать:

Древаль А.В., Камынина Т.С., Володина М.Н., Коталевская Ю.Ю., Демикова Н.С. Сочетание сахарного диабета 1-го типа и синдрома Хайду-Ченея. Проблемы эндокринологии. 2011;57(6):35‑38.
Dreval' AV, Kamynina TS, Volodina MN, Kotalevskaia IuIu, Demikova NS. A case of type 1 diabetes mellitus and concomitant Hajdu-Cheney syndrome. Problemy Endokrinologii. 2011;57(6):35‑38. (In Russ.).

?>

Цель публикации — привлечь внимание эндокринологов к редкому сочетанию дебюта сахарного диабета 1-го типа (СД1) и синдрома Хайду—Ченея (СХЧ), генетически детерминированного заболевания, главными клиническими симптомами которого являются характерные челюстно-лицевые изменения, а также локальный (акроостеолизис) и системный остеопороз [1, 2], который следует отличать от вторичного остеопороза при СД как позднего осложнения заболевания.

Больной Г., 26 лет. Находился на стационарном лечении в отделении терапевтической эндокринологии МОНИКИ с 06.07.09 по 23.07.09. Поступил с жалобами на частые гипогликемические состояния, боль в поясничном отделе позвоночника в покое, усиливающуюся при физическом напряжении и купируемую инъекциями трамадола.

Диагноз при поступлении: сахарный диабет 1-го типа средней тяжести, декомпенсация. Узловой нетоксический зоб. Идиопатический остеопороз, тяжелая форма с компрессионными переломами тел 2-го грудного и 3-го поясничного позвонка. Госпитализирован с целью компенсации СД и уточнения генеза остеопороза позвоночника.

Anamnesis morbi. Болен СД1 в течение 2 лет (с 24 лет). Заболевание проявилось полидипсией, полиурией, похуданием, повышением уровня глюкозы до 15 ммоль/л. С момента манифестации СД1 проводится режим интенсифицированной инсулинотерапии. Спустя 1 год течение СД осложнилось развитием гипергликемической кетоацидотической комы. Контроль гликемии не был регулярным. Гликемия в течение последнего года варьировала в пределах 2,5—20,0 ммоль/л. Режим инсулинотерапии до поступления в стационар: Левемир (17 Ед перед завтраком, 17 Ед в 22.00), Новорапид (15 Ед перед завтраком, обедом и ужином).

Anamnesis vitae. В младенчестве и детстве развивался нормально. Мать страдала СД1 (умерла в состоянии диабетической кетоацидотической комы). Контакт с отцом отсутствует. Младшего брата считает относительно здоровым.

Перенесенные заболевания: компрессионный перелом I грудного позвонка в 17-летнем возрасте (падение с высоты собственного роста); в последние годы — неоднократные травматические переломы нижней челюсти.

Данные обследования. Рост 172 см, масса тела 72 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 25 кг/м2. Покатые узкие плечи, короткая шея. Выраженный дисморфизм лица: гипотелоризм глаз, широкие густые брови, крупный нос с широким основанием и загнутым кончиком, полные щеки, большие уши с крупными мочками, микрогнатия. Резко укороченные и широкие концевые фаланги четырех пальцев кистей (кроме IV пальца), укорочение дистальных фаланг пальцев на ногах, а также гипермобильность межфаланговых суставов кистей (см. рис. 1, 2 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Дисморфизм лица у больного Г. с синдромом Хайду-Ченея
Рисунок 2. Характерные изменения кистей рук у больного Г. с синдромом Хайду-Ченея
Время возникновения первых клинических изменений указать не может.

Дыхание в легких везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритм правильный. Артериальное давление — 125/85 мм рт.ст., ЧСС — 76 уд/мин. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Пальпация живота безболезненна. Щитовидная железа 0 степени (классификация ВОЗ), эластической консистенции, легко смещаема при пальпации, без клинических признаков функционального нарушения.

Анализ крови: Hb — 138 г/л, эр. — 4,49·1012/л, л. — 4,3·109/л, гранулоциты — 50,9%, лимф. — 43%, мон. — 6,15%, СОЭ — 3 мм/ч. Анализ мочи — без патологии; Ca в суточной моче — 1,1 ммоль/л (2,5—8,0). Биохимический анализ крови: общий билирубин — 12 мкмоль/л (норма 0—18 мкмоль/л), холестерин — 4,2 ммоль/л (менее 5,17 ммоль/л), белок — 73 г/л (норма 63—83 г/л), глюкоза — 8,3 ммоль/л (норма 4,2—5,9 ммоль/л), железо — 23,2 ммоль/л (норма 10,6—23,3 ммоль/л), креатинин — 62 мкмоль/л (норма 4—80 мкмоль/л), АЛТ — 9 Ед (норма 0—40 Ед), АСТ —14 Ед (норма 0—40 Ед), щелочная фосфатаза — 254,2 Ед/л (норма 0—270 Ед/л). Са — 2,34 ммоль/л (норма 2,12—2,6 ммоль/л). Паратгормон — 20 нг/мл (норма 11—62 нг/мл). Кальцитонин — 2,2 пг/л (норма 2—18 пг/л). Маркер резорбции костей β-Cross-Laps — 0,41 нг/мл (норма 0,01—0,76 нг/мл), 25-ОН-Витамин D — 17,2 нг/мл (норма 15—80 нг/мл). Тиреоидные гормоны: ТТГ — 1,13 мкЕд/мл (норма 0,2—4 мкЕд/мл), свТ4 —17 пмоль/л (норма 11—23 пмоль/л). HbA1c — 6,2% (норма 4,3—5,8%). Глюкоза крови в течение суток варьировала в пределах 10,2—20 ммоль/л.

ЭКГ: синусовая аритмия, признаки синдрома ранней реполяризации желудочков. ЭхоКГ: ФВ — 60%, умеренные изменения створок аортального клапана. УЗИ органов брюшной полости: незначительное увеличение размеров левой доли печени, неоднородность структуры поджелудочной железы. УЗИ щитовидной железы: объем — 12,7 см3, паренхима диффузно-неоднородна, в правой доле визуализируется округлое образование с четкой гипоэхогенной границей диаметром 1,03×0,86 см. Боковая рентгенография черепа: кости свода средней толщины, широкие склерозированные швы, умеренно выраженные пальцевые вдавления; турецкое седло обычной формы и размеров с четкими контурами, спинка его порозна. На рентгенограммах кистей рук в прямой проекции на фоне распространенного остеопороза идентифицированы умеренно выраженный артроз проксимальных межфаланговых суставов, фрагментирующий остеолизис ногтевых фаланг всех пальцев; деструкция средних фаланг II и III пальцев левой кисти и III пальца правой кисти, укорочение и утолщение I, IV и V пальцев правой кисти. Рентгенография левой стопы: умеренно выраженный остеопороз. Правая стопа без признаков деструктивных костных изменений. На боковых рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника выявлена порозность позвонков, признаки умеренно выраженного распространенного остеохондроза, спондилеза; незначительно выраженная двояковогнутая деформация тел грудных позвонков; двояковогнутая деформация тел позвонков L1—5. Данные МРТ позвоночника: распространенная клиновидная деформация тел Th1, Th4, Th5, Th7, Th9, Th12, L2, L3 позвонков с компрессионным переломом Th11, L3. МПКТ, по данным костной денситометрии, соответствовала остеопорозу в области поясничного отдела позвоночника (total T-score — 4,3) и остеопении в области предплечья (T-score — 2,3) и шейки бедра (T-score — 1,5). Консультирован генетиком, обратившим внимание на недостаточную информативность генеалогических данных (смерть матери, отсутствие контакта с отцом). Оказалось возможным консультирование родного брата пробанда. При осмотре брата были выявлены, как и у пробанда, изменения фаланг пальцев рук и начальные признаки акроостеолизиса. От дальнейшего обследования сибс отказался. На основе клинико-генеалогических данных, фенотипических особенностей, результатов инструментального исследования у пациента был диагностирован синдром Хайду—Ченея.

Лечение. Рекомендовано ношение полужесткого корсета при физической нагрузке, прием кальция 1000 мг/сут, витамина D3 800 МЕ/сут, алендроната 70 мг (1 таблетка в неделю для постоянного приема в течение 3 лет). На фоне адекватной инсулинотерапии и использования самоконтроля (с учетом системы ХЕ) уровень гликемии в течение суток не превышал 6,8—9,5 ммоль/л.

Обсуждение

Синдром Хайду—Ченея — редкое генетически-детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, проявляющееся акроостеолизисом дистальных фаланг с изменениями пальцев рук и стоп, а также характерными черепно-лицевыми изменениями, пропорциональным низким ростом [3—6]. Клинический симптомокомплекс СХЧ впервые описали в 1948 г. N. Hajdu и R. Kauntze [7]. В 1965 г. W. Cheney [8] сообщил о семейном варианте заболевания и установил аутосомно-доминантный тип наследования. В дальнейшем преобладали сообщения о спорадических случаях СХЧ [2, 3, 9, 10]. К настоящему времени в мировой литературе имеется более 60 наблюдений СХЧ [2, 11]. Подчеркивается важная роль рентгенологов в постановке диагноза СХЧ, которые обычно обнаруживают акроостеолизис задолго до того, как разовьется генерализованный остеопороз [1, 3, 6]. Наличие сходной рентгенологической картины у ближайших родственников является дополнительным диагностическим подспорьем. В возникновении остеопороза придается значение нарушению процессов костного ремоделирования [5].

В 2011 г. были проведены молекулярные исследования с целью поиска мутаций, отвечающих за развитие СХЧ. В независимых исследованиях у ряда пациентов и других членов их семей с диагностированным СХЧ были выявлены мутации в гетерозиготном состоянии в гене NOTCH2, что, по мнению авторов, приводит к «укорочению» гена и нарушению функции белка. Таким образом, в настоящее время наличие мутации в гене NOTCH2 рассматривают как возможную причину развития СХЧ [9, 12].

Среди генетических синдромов, при которых встречаются различные формы первичного акроостеолизиса, известен пикнодизостоз, обусловленный дефектом гена катепсина, ключично-краниальная дисплазия, прогерия, синдром Ротмунда—Томпсона, несовершенный остеогенез. Сообщается о вторичном акроостеолизисе неврогенного генеза (повреждающее воздействие винилхлорида), васкулярного генеза при облитерирующем атеросклерозе, сахарном диабете, гиперпаратиреозе, при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит) и системных заболеваниях соединительной ткани (дерматомиозит, склеродермия) [11], а также вследствие механического повреждения (отморожение).

При рождении и в раннем детском возрасте СХЧ диагностируется редко, наиболее часто — в пубертате и у взрослых [11, 13, 14].

Диагноз СХЧ основывается на выявлении: 1) мышечно-скелетных изменений: акроостеолизис средних и концевых фаланг пальцев рук и стоп, деформации пальцев, гипермобильности суставов; 2) прогрессирующего остеопороза; 3) вертебральных нарушений: увеличение высоты тел позвонков, нечеткость контуров, спондилолистез, компрессия тел позвонков с двояковогнутой деформацией; 4) черепно-лицевых костных нарушений: утолщение свода черепа, широкие краниальные швы, увеличение размеров турецкого седла, слабое развитие лицевых костей; 5) дисморфизма лицевого скелета; 6) ассоциированной врожденной патологии: пороки сердца, дефекты межжелудочковой перегородки, урогенитальные нарушения, поликистоз почек.

Частота встречаемости клинических симптомов при СХЧ оценивается следующим образом: акроостеолизис (84%), дигитальные нарушения (74%), широкие открытые швы (54%), низкорослость (51%), изменение турецкого седла (53%), широкие густые брови (50%), полные щеки (50%), короткая шея (50%) [6, 11, 13, 14]. Несмотря на преобладание низкорослости при СХЧ, в одном из наблюдений описан пациент, имеющий рост 175 см [11]. Интеллект обычно не нарушен. Клинические симптомы СХЧ могут развиваться в любой последовательности. Специфические для СХЧ биохимические, гематологические, гормональные нарушения не установлены.

Патогенетического лечения СХЧ не существует. Сообщается о применении бисфосфонатов в лечении акроостеолизиса, остеопороза при СХЧ, но эффективность симптоматической терапии (учитывая немногочисленные наблюдения) оценить не представляется возможным [4, 5].

У больного Г. были диагностированы характерные для СХЧ фенотипические изменения лицевого скелета в сочетании с акроостеолизисом и остеопорозом пальцев кистей рук, стоп, подтвержденными данными клинико-рентгенологического исследования. Другие генетические синдромы, при которых встречаются первичные акроостеолизис и остеопороз, и возможный их вторичный генез были исключены генетиком. Длительность СД1 в данном наблюдении соответствовала дебюту заболевания, что исключало вероятность развития у пациента сосудистых осложнений, а следовательно, вторичный генез акроостеолизиса и остеопороза. Наличие начальных проявлений акроостеолизиса у родного брата пробанда указывало на семейный характер СХЧ.

Повторная госпитализация в отделение терапевтической эндокринологии (12.10.10—28.10.10) была предпринята с целью динамического обследования, оценки эффективности лечения СД1 и ранее рекомендованной симптоматической терапии СХЧ. Гликемия варьировала в пределах 5,6—12,3 ммоль/л. Концентрация 25ОН-витамина D составила 24,5 нг/мл (норма 15,0—80,0 нг/мл), Са крови — 2,47 ммоль/л (норма 2,12—2,60 ммоль/л), фосфор — 0,97 ммоль/л (норма 0,87—1,45 ммоль/л), Са суточной мочи — 1,4 ммоль/сут (норма 2,5—8,0 ммоль/сут). Уровень паратгормона — 45,9 пг/мл (норма 7—53 пг/мл), кальцитонина — 3,4 нг/л (норма 3—13 пг/мл), остеокальцина 7,2 нг/мл (норма 3,1—13,7 нг/мл) и маркера резорбции костей β-Cross-Laps — 0,26 нг/мл (норма 0,01—0,6 нг/мл) соответствовали норме. Новых переломов зарегистрировано не было. Отмечено уменьшение степени выраженности остеолизиса фаланг кистей рук. По данным двухэнергетической рентгеновской абсорбционной денситометрии, Т-критерий составил –3,7 в сравнении с –4,3 от 07.2009 г., Т-критерий в области шейки бедра –1,3 и –1,5 соответственно. Результаты обследования свидетельствовали об отсутствии в течение минувшего года тенденции к прогрессированию акроостеолизиса, остеопороза. Рекомендовано продолжить прием бисфосфонатов, препаратов кальция и витамина D (суточную дозу увеличить до 1500 МЕ/сут). Предполагается плановая госпитализация через 1 год с целью углубленного обследования и контроля СД1.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail