Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Григорян О.Р.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва

Андреева Е.Н.

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии

Применение эстриола в лечении атрофических вульвовагинитов у женщин с нарушениями углеводного обмена в период пери- и постменопаузы

Авторы:

Григорян О.Р., Андреева Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2011;57(2): 27‑31

Просмотров: 2796

Загрузок: 22

Как цитировать:

Григорян О.Р., Андреева Е.Н. Применение эстриола в лечении атрофических вульвовагинитов у женщин с нарушениями углеводного обмена в период пери- и постменопаузы. Проблемы эндокринологии. 2011;57(2):27‑31.
Grigorian OR, Andreeva EN. The use of estriol for the treatment of atrophic vulvovaginitis in women with disturbances of carbohydrate metabolism in the peri- and postmenopausal period. Problemy Endokrinologii. 2011;57(2):27‑31. (In Russ.).

?>

Одним из ранних и первых признаков нарушений углеводного обмена у женщин старшей возрастной группы являются жалобы на признаки атрофического вульвовагинита (АВ). Это связано с тем, что в пери- и постменопаузе у женщин развиваются патологические процессы, обусловленные возрастным дефицитом половых стероидов (в большей степени эстрогенов), которые в физиологических условиях вызывают увеличение синтеза гликогена в промежуточных клетках и пролиферацию влагалищного эпителия. Под влиянием эстрогенов улучшается кровоснабжение влагалищной стенки, восстанавливаются транссудативная функция слизистой оболочки и ее эластические свойства. Нормальный уровень эстрогенов обеспечивает образование молочной кислоты, подавляющей рост патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, поддерживает кислую среду влагалищного содержимого и популяцию лактобацилл в вагинальном биотопе. Эстрогены стимулируют секрецию иммуноглобулинов, что является одним из факторов локального иммунитета, препятствующих развитию восходящей инфекции мочевыводящих путей.

Как правило, частота атрофического вульвовагинита и выраженность патологических изменений у женщин без сахарного диабета (СД) зависят от длительности постменопаузы [1—3]. Так, через 7—10 лет после прекращения менструаций вагинит наблюдается почти у половины женщин, а через 10 лет и позднее его частота возрастает до 73—75%. Для пациенток с нарушениями углеводного обмена характерно более раннее и тяжелое поражение слизистой влагалища [1—5].

Основными проявлениями атрофического вагинита являются сухость, зуд, боль во влагалище, жжение, дискомфорт, неприятные ощущения в уретре и влагалище, связанные с актом мочеиспускания, диспареуния, появление контактных кровянистых выделений. Обусловленные дефицитом гормонов атрофические изменения связаны со снижением кровотока и кровоснабжения слизистых оболочек, разрушением эластических и коллагеновых волокон. Кроме того, в эпителии влагалища и подлежащей соединительной ткани происходит изменение клеточного состава, а в клетках эпителия — уменьшение выработки и содержания гликогена, что приводит к ослаблению защитных свойств, облегчает инфицирование слизистых оболочек. Снижается колонизация влагалища лактобациллами, значительно уменьшается количество молочной кислоты и повышается рН влагалищного содержимого до 5,5—6,8. Изменение микроценоза влагалища создает условия для колонизации слизистой оболочки влагалища экзогенной и эндогенной флорой, при которой возрастает риск развития бактериального вагиноза, инфекционных заболеваний влагалища и других органов мочеполовой системы. Происходят изменения во влагалище, приводящие к уменьшению его глубины и просвета вследствие потери эластичности и слабости мышц тазового дна или их атрофии, сглаживание вагинальных складок, истончение влагалищного эпителия с последующей инфильтрацией лимфоцитами. Такие атрофические изменения приводят к развитию урогенитальных, сексуальных и трофических нарушений, а также служат фоном для длительного хронического течения воспалительных процессов нижних отделов генитального тракта.

В последние годы все больше внимания уделяется поиску оптимальных путей решения проблем, связанных с лечением атрофических вульвовагинитов (АВ). Актуальность этого направления определяется тенденцией к генерализации и хронизации воспалительных процессов, развитием серьезных патофизиологических и патоморфологических изменений в пораженных тканях и органах, вовлечением в патологический процесс иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной и других систем организма. Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представляют прямой угрозы здоровью женщины. Однако при этом в нижних отделах полового тракта накапливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы, которые могут приводит к манифестации воспалительного процесса.

Под «атрофическим диабетическим вульвовагинитом» (АДВ) принято понимать острое или хроническое воспаление слизистой влагалища, преддверия влагалища, вульвы, а также наружных половых органов, связанное с декомпенсацией углеводного обмена и проявляющееся на фоне атрофических изменений слизистой урогенитального тракта, связанных с длительным эстрогенодефицитом (О.Р. Григорян, 2004). Важно отметить, что не всегда эстрогенодефициту принадлежит основная роль. Чаще всего для развития данного заболевания достаточно лишь внезапного или длительного повышения уровня сахара в крови [1, 2, 5, 6].

АДВ может быть острым и хроническим; неосложненным и осложненным (эрозивный, язвенный, язвенно-некротический). Для него характерны все 5 классических признаков воспаления: гиперемия, отечность, боль, локальное повышение температуры окружающих тканей, нарушение функции (диспареуния, частое мочеиспускание и т.д.) [6—9].

Основными методами объективной диагностики являются: общий осмотр, цитологическое исследование, определение pH влагалищного содержимого, расширенное кольпоскопическое исследование, микробиологическое исследование [10].

Диагностика атрофического вульвовагинита включает:

1) жалобы на сухость и зуд во влагалище; рецидивирующие выделения, часто расцениваемые как симптом рецидивирующего кольпита; контактные кровянистые выделения;

2) объективные методы обследования:

— расширенная кольпоскопия: определяется истончение слизистой влагалища, кровоточивость, петехиальные кровоизлияния, многочисленные просвечивающиеся капилляры;

— кольпоцитологическое исследование — определение кариопиенотического индекса (КПИ), который при развитии атрофических процессов во влагалище снижается до 15—20, или определение индекса созревания (ИС), который оценивается по сдвигу формулы: сдвиг формулы влево свидетельствует об атрофии влагалищного эпителия;

— определение рН влагалища (рН влагалища у не получавших лечения женщин в постменопаузе составляет 5,5—7,0 в зависимости от возраста и сексуальной активности; у сексуально активных женщин рН несколько ниже; чем выше рН, тем больше степень атрофии влагалищного эпителия).

Эволюция лечения АВ претерпела значительную трансформацию в течение последнего века от местных спринцеваний антисептиками через системное применение антибиотиков до заместительной гормональной терапии (ЗГТ), а также местного использования различных препаратов, содержащих эстрогены. Локальный путь введения лекарственных средств позволяет снизить фармакологическую нагрузку на организм женщины, также его преимуществами являются простота и удобство применения, отсутствие абсолютных противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости компонентов препарата), а также возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией, а именно: нарушениями углеводного обмена.

В связи с этим рациональное и эффективное лечение АВ, для которого наиболее предпочтительным является местное применение препаратов, является непростой, но чрезвычайно актуальной задачей.

Цель данного исследования — определить зависимость уровня pH, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности сахарного диабета у женщин в период пери- и постменопаузы. Оценить клиническую эффективность препарата эстрокад (вагинальные суппозитории эстриола 0,5 мг) в лечении АДВ у данной категории больных.

Материал и методы

За период 2000—2010 гг. в клинике ФГУ ЭНЦ МЗ и СР РФ (дир. — акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) были обследованы 1352 женщины с нарушениями углеводного обмена, находящиеся в пери- и постменопаузе и давшие согласие на участие в исследовании. Возраст пациенток составил 40—65 лет (средний возраст 54,3±7,8 года). В перименопаузе находились 636 (47,1%) пациенток (средний возраст 48,7±4,5 года); в постменопаузе — 716 (52,9 %) в возрасте 55—58 лет (средний возраст 58,2±3,7 года). СД 1-го типа имелся у 451 (33,3%) женщины: 296 (66%) пациенток — в фазе перименопаузы, 155 (44,0%) — в постменопаузальной фазе. СД 2-го типа был верифицирован у 620 (45,8%) женщин: 274 (44%) — в фазе перименопаузы, 346 (66%) — в фазе постменопаузы. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) была выявлена у 281 (20,8%) женщины: 136 (48,3%) — в фазе перименопаузы, 145 (51,7%) — в постменопаузальной фазе.

У всех больных изучалась вагинальная микробиология с предварительным исключением инфекций, передающихся половым путем; проводились расширенные кольпоцитологические исследования — определяли зрелость вагинального эпителия, подсчитывали индекс вагинального здоровья, изучали вагинальный микроценоз [10].

15 женщинам в фазе постменопаузы с диагностированным АДВ (без признаков наличия грибковой инфекции, по результатам бактериологического и бактериоскопического исследований) помимо строгой компенсации уровня гликемии в течение суток было предложено лечение препаратом эстрокад (вагинальные суппозитории эстриола 0,5 мг), глубоко интравагинально 2 раза в неделю в течение 3 мес. 15 женщинам контрольной группы для лечения АДВ были предложены только строгая компенсация основного заболевания и традиционные мылосодержащие средства для интимной гигиены.

Результаты исследования

При обследовании 214 пациенток с СД 1-го типа в возрасте 56,3±10,7 года и 356 с СД 2-го типа в возрасте 52,6±8,9 года жалобы на сухость, зуд и жжение во влагалище предъявляли 209 (97,6%) и 341 (95,7%) женщин соответственно. На диспареунию жаловались 198 (92,5%) женщин с СД 1-го типа и 314 (88,2%) — с СД 2-го типа; на рецидивирующие выделения из наружных половых органов (не кровянистого характера) — 143 (66,8%) и 186 (52,2%) женщин соответственно. Опущение стенок влагалища 0—II степени выявлялось у 21 (9,8%) женщины с СД 1-го типа и у 286 (80,3%) — с СД 2-го типа.

Данные о зависимости уровня pH, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья от длительности основного заболевания у женщин с СД 1-го и 2-го типа представлены в табл. 1 и 2.

При анализе полученных данных были выявлены прямые корреляционные зависимости между длительностью СД и pH влагалищного содержимого (r=0,45 и r=0,48 соответственно, р<0,01), обратная корреляционная зависимость между длительностью СД и значениями зрелости влагалищного эпителия, а также индекса вагинального здоровья в обеих группах женщин (r=–0,58; р<0,01; r=–0,49; р<0,01). Та же тенденция выявлялась и при сравнительном анализе уровня компенсации СД с перечисленными показателями. Так, у женщин с уровнем HbА1c% <7,5% pH составил 4,1–4,6, а при HbА1c% ≥9% — 7,8–8,9 (р<0,001).

Сравнительный анализ рН, зрелости влагалищного эпителия, индекса вагинального здоровья в зависимости от уровня HbА1c% в исследованных группах представлен в табл. 3.

При анализе данных микробиологической диагностики в группе женщин с клиническими проявлениями АВ было выявлено, что из 570 женщин «условно нормоценоз» [10] имели лишь 112 (19,6%) пациенток с СД (для здоровых — 43%); бактериальный вагиноз — 62 (10,8%) пациентки (для здоровых — 15%); а атрофический кольпит — 228 (40%) женщин (для здоровых — 1%).

В связи с жалобами на зуд и жжение в области наружных половых органов в сочетании со специфическими клиническими проявлениями со стороны урогенитального тракта мы использовали нозологическое понятие «атрофический диабетический вульвовагинит», который имел прямую корреляционную зависимость от уровня HbА1c% (табл. 4).

Клинически АДВ проявлялся зудом и жжением в области наружных половых органов (95% пациенток). При гинекологическом исследовании выявлялись гиперемия (93%), отечность (90%), реже — микроэрозии и трещины (26 и 41% соответственно).

Изучение состава микрофлоры у 298 женщин, больных СД с клиническими проявлениями АДВ, выявило отсутствие лактобацилл в 87,6% случаев; обнаружены колонии условно-патогенных микроорганизмов, среди которых грамположительные кокки — 68,7%, эпидермальный стафилококк в низком титре (8–103 КОЕ/мл) — 11%. Высокий уровень pH (7,8–8,9) выявлялся у 93% женщин, а низкое значение зрелости вагинального эпителия (25—30) — в 89% случаев. Выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов во влагалищном содержимом — 38,6±10 в поле зрения) определялся у 96,7% пациенток.

15 женщин основной группы с верифицированным «острым атрофическим диабетическим вульвовагинитом» (без признаков наличия грибковой инфекции по результатам бактериологического и бактериоскопического исследований) кроме строгой компенсации углеводного обмена использовали препарат эстрокад (вагинальные суппозитории эстриола 0,5 мг), глубоко интравагинально 2 раза в неделю в течение 3 мес. Контрольную группу составили 15 женщин с верифицированным острым атрофическим диабетическим вульвовагинитом, которым была предложена строгая компенсация углеводного обмена. Данные представлены в табл. 5—8.

У всех 15 (100%) пациенток основной группы через 3 мес использования препарата эстрокад уровень pH снизился в среднем на 30%, значение зрелости влагалищного эпителия повысилось на 15—25%, а индекс вагинального здоровья в подгруппах женщин с декомпенсацией основного заболевания увеличился на 40—50%. В контрольной группе изучение состава микрофлоры до и по окончании исследования выявило отсутствие лактобацилл у 93% пациенток, высокий уровень рН (7,8—8,9) в 87,6% случаев, низкое значение зрелости вагинального эпителия (25—30) — у 89% женщин и выраженный лейкоцитоз содержимого влагалища (38,6±10 лейкоцитов в поле зрения) — у 96,6%. У 98,7% женщин с СД 1-го типа и 93,4% с СД 2-го типа выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью СД, степенью компенсации углеводного обмена и рН содержимого влагалища.

Таким образом, специфические клинические проявления со стороны урогенитального тракта у женщин с СД имеют прямую корреляционную зависимость со степенью компенсации углеводного обмена, а АДВ является следствием и ранним маркером декомпенсации углеводного обмена. Представленные результаты терапии АДВ препаратом эстрокад показали высокую эффективность, безопасность и приемлемость этого препарата непосредственно после лечения. В комплексное патогенетическое лечение как острых, так и хронических АДВ у пациенток с нарушениями углеводного обмена в пери- и постменопаузе (помимо строгой компенсации углеводного обмена) необходимо включать местное применение препаратов, содержащих эстрогены, таких как препарат эстрокад, для нормализации индекса вагинального здоровья и повышения качества жизни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail