Инфаркт миокарда (ИМ) занимает ведущее место среди причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (27%) [2] и является основной причиной инвалидизации и смертности. Ситуация в значительной мере определяется распространением таких факторов риска ИМ, как артериальная гипертензия, курение, ожирение, дислипидемии, сахарный диабет, потреблением алкоголя [3, 5]. Известно, что синдром гипергликемии у больных с ИМ является независимым предиктором неблагоприятного прогноза, способствует развитию сердечно-сосудистой недостаточности, отрицательно влияет на степень проходимости «инфаркт-связанной» коронарной артерии, увеличивая риск повторных ИМ [1, 11]. Однако остается недостаточно изученной связь гипергликемии с другими осложнениями ИМ, неизвестна роль инсулинорезистентности (ИР) в развитии осложнений ИМ у пациентов с нарушенным и нормальным углеводным обменом. Так, ИР не является официально признанным фактором риска развития ИМ, отягощающим постинфарктный период, в то время как некоторые исследователи [6, 7] признают ИР ведущим механизмом развития ИМ, осложняющим его течение.

Цель данной работы — изучить показатели углеводного обмена и ИР у больных с ИМ, оценить их взаимосвязь с осложнениями ИМ.

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии Росздрава. В Кемеровском кардиологическом центре в 2007 г. было проведено поперечное обследование 179 пациентов с ИМ с зубцом Q: 67 (37,4%) женщин и 112 (62,5%) мужчин. Все пациенты подписали форму информированного согласия, одобренную локальным этическим комитетом. При поступлении у больных определяли уровень гликированного гемоглобина (НbА1с) набором Гликогемотест. Больные были разделены на две группы: в 1-ю (n=112) вошли пациенты, не имевшие нарушений углеводного обмена (НУО) до развития настоящего ИМ, уровень НbА1с <6,0%; во 2-ю (n=67) — пациенты, получавшие таблетированные сахарснижающие препараты по поводу сахарного диабета 2-го типа (СД2), уровень НbА1с>6,0% [10]. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 58,8 года (52—68 лет), 2-й — 64 года (56—69 лет). Критериями включения являлись: наличие ИМ с зубцом Q, который верифицировали на основании совокупности специфических жалоб (типичный болевой синдром продолжительностью более 15 мин), изменений ЭКГ (зубец Q минимум в II стандартных отведениях), лабораторных показателей (повышение уровня КФК, МВ КФК, тропонинов). Критерии исключения — острый коронарный синдром как следствие чрескожного коронарного вмешательства или операции коронарного шунтирования, использование для лечения СД инсулинотерапии.

Проводилась регистрация осложнений ИМ: нарушения ритма и проводимости, рецидив ИМ на госпитальном этапе, ранняя постинфарктная стенокардия, острая аневризма левого желудочка (ЛЖ), острая сердечная недостаточность (класс определялся по шкале Killip). Подсчет пораженных венечных артерий осуществлялся по результатам коронарографии, проведенной у 141 пациента. Для изучения состояния углеводного обмена пациентам, не имевшим НУО, проводили стандартный оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ). Уровень гликемии оценивали в цельной капиллярной крови на анализаторе глюкозы и лактата АГКМ-01 в лаборатории Кемеровского кардиологического центра. За норму принимались значения гликемии натощак <5,6 ммоль/л, через 2 ч <7,8 ммоль/л. Пациентам, имевшим НУО, однократно определяли гликемию натощак и через 2 ч после завтрака глюкометром ONE TOUCH Ultra Easy («ЛайфСкэн») (калиброван по плазме крови). Изучение уровня глюкозы крови проводилось на 12—14-е сутки от развития ИМ [8]. Углеводный обмен считался компенсированным при значениях гликемии натощак <6,5 ммоль/л, через 2 ч после завтрака <8,0 ммоль/л, НbА1с<7,0%. В ходе ОГТТ или тощакового и постпрандиального исследования гликемии с помощью тест-набора Mercodia Insulin ELISA определяли уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и через 2 ч после углеводной нагрузки 75 г глюкозы (завтрака), оценивали значение индекса ИР — НОМА. Нормальными исходными показателями считались значения ИРИ натощак <89,6 пмоль/л, ИРИ через 2 ч после углеводной нагрузки <204,4 пмоль/л. Наличие ИР подтверждалось значением индекса НОМА>2,77.

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 («InstallShield Software Corporation»). Средние значения представляли в виде медианы и квартильного отклонения. При анализе количественных признаков был использован критерий Манна—Уитни. Сравнение трех групп проводилось методом Краскелла—Уоллиса. Наличие связи между признаками оценивалось методом ранговой корреляции Спирмена. Частоты признака сравнивались с помощью двустороннего критерия. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Большинство обследованных пациентов (85,5%) имели осложненное течение ИМ. При этом во 2-й группе осложнения выявлялись чаще (92,5%), чем в 1-й (81,3%; р<0,001). Так, ранняя постинфарктная стенокардия во 2-й группе диагностирована в 3,1 раза чаще (р=0,04), аневризма ЛЖ — в 6,7 раза чаще (р=0,05), митрально-папиллярная дисфункция (МПД) — в 5 раз чаще (р=0,08), чем в 1-й группе. Структура и частота осложнений острого периода представлены в табл. 1.

Одной из причин худшего прогноза ИМ у больных СД были более выраженные нарушения коронарного кровообращения. Так, частота множественных поражений коронарных сосудов во 2-й группе составила 87,5%, в 1-й — 72% (р=0,005) (табл. 2).

Тяжесть поражения коронарного русла в обеих группах была проанализирована во взаимосвязи с ИР и состоянием углеводного обмена. Предварительно были исследованы ИРИ, индекс НОМА, уровень гликемии, НbА1с. Результаты исследования ИРИ свидетельствовали о значительной частоте гиперинсулинемии при ИМ, особенно среди больных СД — 91%, в меньшей степени среди пациентов, имевших нормальные значения НbА1с — 77,6% (р=0,0001). При этом во 2-й группе значения ИРИ натощак были выше (р=0,047), а после нагрузки — ниже (р=0,004), чем в 1-й, что может свидетельствовать о снижении функциональных резервов бета-клеток при диабете.

Более ²/₃ обследованных пациентов с ИМ имели высокий индекс НОМА: 78,5% в 1-й группе и 88% во 2-й (р<0,001). Данный факт указывает на важную роль ИР в возникновении ИМ. Однако значения индекса НОМА во 2-й группе были выше, чем в 1-й (р<0,001) (табл. 3).

Влияние ИР на степень поражения коронарного русла у больных с ИМ оценивалось с помощью корреляционного анализа, который позволил установить наличие прямой связи между количеством пораженных коронарных сосудов и уровнем ИРИ натощак (r=0,317, р=0,001), а также индексом НОМА (r=0,253, р=0,003) (см. рисунок).

Следует отметить, что при наличии ИР частота многососудистых поражений коронарных артерий не отличалась у больных с нарушением углеводного обмена (86%) и без такового (85,7%; р=0,152). Полученные данные позволяют считать, что ИР может появиться задолго до дебюта СД, привести к серьезным нарушениям коронарного кровообращения, ИМ с тяжелыми, зачастую фатальными осложнениями, из-за которых больные не доживают до развития СД. Возникшая вследствие ИР патология углеводного обмена может усугубить течение ИБС.

Согласно результатам исследования, у большинства пациентов как 1-й, так и 2-й группы в остром и рубцующемся периодах ИМ происходят серьезные изменения углеводного обмена, независимо от исходных параметров гликемии. Так, декомпенсация СД наблюдалась у 85% пациентов 2-й группы: уровень НbА1с составил 8,8% (7,4—10,9), гликемия натощак — 9,4 ммоль/л, через 2 ч после завтрака — 12,6 ммоль/л. В 1-й группе развитие ИМ сопровождалось нарушением гликемии натощак (НГН) в 6,25% случаев, нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) в 26,7% случаев, «впервые выявленным» СД — в 18,7% случаев. Наиболее часто данные нарушения встречались среди пациентов с ИР (р=0,0006): НГН — 6,9%, НТГ — 27,5%, СД — 21,5%. У больных без ИР указанные нарушения встречались достоверно реже: НГН — 4,1%, НТГ — 25% (р=0,023), СД — 8,3% (р=0,043).

Результаты исследования свидетельствовали о неблагоприятном влиянии НУО на течение ИМ. Так, НУО у пациентов 1-й группы значительно чаще, чем у больных с нормальным углеводным обменом, сопровождались рецидивом ИМ (р=0,055), ранней постинфарктной стенокардией (р=0,031) и сердечной недостаточностью Killip II (р=0,051) (табл. 4).

1. Большинство больных с ИМ имеют ИР: высокий индекс НОМА выявлен в 1-й группе у 78,5% пациентов, во 2-й группе у 88% больных (р<0,001).

2. При ИМ многососудистое поражение коронарных артерий встречается значительно чаще среди больных с ИР (86%), чем при ее отсутствии (41,6%; р<0,001).

3. Установлена прямая корреляционная связь между количеством пораженных коронарных артерий и уровнем ИРИ натощак (r=0,317; р=0,001), а также индексом НОМА (r=0,253; р=0,003).

4. При наличии ИР многососудистые поражения коронарных артерий встречаются одинаково часто у больных с НУО (86%) и без такового (85,7%; р=0,152).

5. У больных с ИМ, не имевших ранее гипергликемии, НУО встречаются чаще (55,5%) при наличии ИР, чем при ее отсутствии (37,5%; р=0,0006).

6. Повышенный уровень гликемии отрицательно влияет на прогноз ИМ в госпитальном периоде.