Введение
Изменения так называемых высокочастотных компонентов морфологии комплекса QRS изучаются с 1960-х гг. Флауэрс и др. [1] обнаружили, что пациенты с большей массой правого или левого желудочка и пациенты с перенесенным инфарктом миокарда чаще демонстрируют на электрокардиограмме (ЭКГ) фрагментацию комплекса QRS (fQRS). fQRS, в особенности поздних потенциалов, была исследована как возможный новый инструмент для выявления популяции высокого сердечно-сосудистого риска. Фридман и соавт. [2], анализируя сердце собаки с индуцированным инфарктом миокарда, предположили, что стойкие электрофизиологические изменения в волокнах Пуркинье и фиброз миокарда могут быть причиной медленной и неоднородной активации миокарда. По мнению Гарднер и соавт. [3], фрагментированный комплекс QRS в пораженном инфарктом собачьем сердце вызван медленной и неоднородной активацией, связанной с рубцом на миокарде, а не с изменениями трансмембранных потенциалов покоя или действия интактного миокарда.
Современное определение fQRS было дано A. Das et al. [4]. В своем исследовании авторы показали, что fQRS обладает более высокой чувствительностью, чем зубец Q, для выявления регионарного рубца на миокарде. При дальнейшем изучении и другие исследования показывали ассоциацию fQRS с рубцовыми изменениями в миокарде [5‒9].
Метаанализ 12 исследований, в которые было включено 5009 пациентов с ишемической и неишемической кардиомиопатией, показал, что fQRS была связана с относительным риском смерти от всех причин 1,71 (1,02‒2,85) и относительным риском внезапной сердечной смерти 2,20 (1,05‒4,62) [10]. В Финляндии обследовано 10904 человека из общей популяции (52% мужчин, средний возраст 44±8,5 года) как с анамнезом сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (n=2,543), так и без него (n=8,361). Выявлено, что fQRS в группе обследуемых с наличием в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний связана с повышенным риском смерти (p=0,001), сердечно-сосудистой смерти (p=0,001) и смерти вследствие аритмических причин (p=0,004) [11]. Кроме того, fQRS может являться прогностическим маркером смертности от всех причин и аритмических причин у пациентов с различными типами неишемических кардиомиопатий, в частности с гипертрофической кардиомиопатией [12].
Существует распространенное мнение, что у здоровых лиц fQRS является нарушением ЭКГ, отражающим лишь особенности внутрижелудочкового проведения [13], или позиционные изменения, которые не обладают клинической значимостью [14]. Однако нельзя исключить то, что fQRS может быть вызвана скрытыми доклиническими проявлениями поражения сердца. Так, в когорте здоровых лиц из исследованиия Shiraz Heart Study у участников с fQRS отмечалось значимое, в сравнении с контрольной группой, снижение GLS (Global Longitudinal Strain), отражающего систолическую дисфункцию при Speckle Tracking эхокардиографии [15], а в общей популяции молодых мужчин Новосибирска fQRS ассоциировалась с увеличением артериальной жесткости [16].
Важно подчеркнуть, что заболевания и патогенетические факторы, приводящие к развитию fQRS без предшествующего инфаркта миокарда, изучены недостаточно. Таким образом, представляется актуальным изучение ассоциаций fQRS с кардиометаболическими факторами риска на выборке жителей города Новосибирска.
Материал и методы
В период с 2020 по 2022 г. было проведено обследование населения г. Новосибирска в возрасте от 35 до 74 лет в рамках исследования ЭССЕ-РФ-3 [17] на базе НИИТПМ — филиала ИЦиГ СО РАН.
Участники исследования. Была сформирована репрезентативная выборка из 2000 человек с помощью генератора случайных чисел. Отклик составил 60%, в обследование вошло 1200 человек, разделенных на половозрастные страты по 75 человек в каждой (35‒39, 40‒44, 45‒49, 50‒54, 55‒59, 60‒64, 65‒69, 70‒74). Информированное согласие было получено на обследование и обработку персональных данных от каждого участника исследования. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Выписка из Протокола 04-08/20 от 02.07.2020г). Исследование выполнялось по единому Протоколу исследования ЭССЕ-РФ-3, расширение Протокола было одобрено Новосибирским локальным этическим комитетом (Протокол №69 от 29.09.2020 г.).
После исключения лиц с отсутствием данных биохимического и электрокардиографического исследования, искусственным водителем ритма, феноменом предвозбуждения желудочков [14], полной и частичной блокадой ножек пучка Гиса [4, 11] согласно критериям WHO [18], а также R-R’-паттерном в отведениях V1-2 [19], окончательное число наблюдений составило 982 человека (рис. 1).
Рис. 1. Блок-схема исследуемой совокупности в соответствии с критериями исключения.
Антропометрия. Скрининг проводила бригада врачей, прошедших подготовку по стандартизованным эпидемиологическим методам обследований. В программу обследования входили: стандартные эпидемиологические методы, в частности, сбор демографических и социальных данных, антропометрия, 3-кратное измерение артериального давления (АД), запись ЭКГ.
Измерение окружности талии (ОТ) производили сантиметровой лентой, накладывая ее горизонтально посередине между нижним краем реберной дуги и крестцовым отделом подвздошной кости [20].
Измерение АД проводилось двукратно с интервалом в две минуты на правой руке в положении сидя после 5-минутного отдыха с помощью автоматического тонометра Omron M5-I с регистрацией среднего значения двух измерений.
Кардиометаболические факторы риска (ФР) определяли согласно консенсусу экспертов по междисциплинарному подходу к ведению, диагностике и лечению больных с метаболическим синдромом 2013 г. [21].
Электрокардиографическое исследование. Запись стандартной ЭКГ покоя осуществляли в 12 общепринятых отведениях в положении лежа на спине на 6-канальном электрокардиографе ЭК3ТЦ-3/6-04 АКСИОН (ОАО «Ижевский мотозавод ”Аксион-холдинг”», Россия) со скоростью 25 мм/с и амплитудой 10 мм/мВ.
Паттерн fQRS в соответствии с общепринятыми критериями, предложенными A. Das et al., включал следующие морфологии желудочкового комплекса QRS (при условии, что QRS<120 мс, при исключении типичных блокад ножек пучка Гиса с QRS≥120 мс и неполной блокады правой ножки пучка Гиса): наличие дополнительного зубца R (R’), наличие более одного дополнительного зубца R (R’), зазубрину на зубце R или S в 2 и более смежных отведениях, корреспондирующихся с бассейном основных коронарных артерий — область передней стенки левого желудочка (V1‒V5), область боковой стенки левого желудочка (I, aVL, V6), область нижней стенки левого желудочка (II, III, aVF) [4, 22].
Анализ ЭКГ проводили «слепо» по отношению к остальным данным исследования.
Биохимические исследования. Взятие крови из локтевой вены осуществляли натощак, после 12 ч голодания, по стандартным правилам. Лабораторные исследования выполнялись в единой лаборатории ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (г. Москва) [23]. Лабораторная диагностика включала в себя определение показателей липид-транспортной системы, включая уровни общего холестерина (ОХС), XC-ЛВП и ХС-ЛНП, ТГ, а также глюкозы. Уровни указанных параметров в сыворотке крови определяли на биохимическом анализаторе Abbot Architect c8000 (США) с использованием диагностических наборов фирмы Abbot Diagnostic (США).
Статистический анализ. Статистическая обработка проводилась и использованием программного пакета SPSS. Проверку переменных на соответствие нормальному распределению проводили с использованием теста Шапиро‒Уилка. Применяли методы непараметрической описательной статистики с тестом хи-квадрат Пирсона, множественную бинарную логистическую регрессию с процедурой непараметрического анализа Бутстрэп (Bootstrap). Данные представлены для категориальных переменных в виде абсолютных и относительных значений — n (%), в случае непрерывных переменных — в виде Me [25;75], где Me — медиана, 25 и 75 — 1-й и 3-й квартили. При интерпретации статистических тестов максимальной вероятностью ошибки (минимальный уровень значимости) считали значение p<0,05.
Результаты
Характеристика обследованных лиц представлена в табл. 1. Медиана возраста составила 54,00 [44,00; 63,00] года. Мужчины составили 48,6%, женщины — 51,4%. Распространенность fQRS нижней стенки левого желудочка в изучаемой выборке — 119 человек (12,1%), боковой стенки — 2 человека (0,2%), передней — 4 человека (0,4%).
Таблица 1. Характеристика лиц, включенных в исследование, n=982
| Параметр | Обследованные лица, n (%) |
| Возраст, лет, Me [Q25; Q75] | 53,0 [44,0; 63,0] |
| Мужчины/Женщины | 477 (48,6)/ 505 (51,4) |
| fQRS* | 119 (12,1) |
| Компоненты метаболического синдрома: | |
| окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин | 607 (61,8) |
| артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст. | 425 (43,3) |
| триглицериды ≥1,7 ммоль/л | 307 (31,3) |
| липопротеины высокой плотности <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин | 143 (14,6) |
| липопротеины низкой плотности >3,0 ммоль/л | 702 (71,5) |
| глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л | 295 (30,0) |
Примечание. fQRS — фрагментация QRS, *В связи с единичными наблюдениями fQRS в области передней и боковой стенки, в дальнейшем анализе использовалась fQRS в области нижней стенки.
Частота fQRS была оценена в подгруппах лиц разного пола и с различными факторами риска (рис. 2). fQRS чаще встречалась у мужчин (83/477 (17,4%) против 36/505 (7,1%), p<0,001), у пациентов с повышенным артериальным давлением (62/425 (14,6%) против 57/557 (10,2%), p=0,038), высоким уровнем триглицеридов (51/307 (16,6%) против 68/675 (10,1%), p=0,004) и глюкозы (53/295 (18,0%) против 66/687 (9,6%), p<0,001) и низким уровнем ХС ЛПВП (28/143 (19,6%) против 91/839 (10,8%), p=0,003).
Рис. 2. Частота fQRS в зависимости от факторов риска, %.
fQRS — фрагментация QRS, АГ — артериальная гипертензия, АО — абдоминальное ожирение, ГиперТГ — гипертриглицеридемия, ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; 
− p<0,05.
Отношение шансов наличия fQRS у пациентов с различными факторами риска, которые отличались между подгрупамми, представлено на рис. 3. У пациентов с артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, ГипоХС-ЛПВП, гипергликемией шанс наличия fQRS был выше.
Рис. 3. Отношение шансов наличия fQRS у пациентов с факторами риска.
fQRS — фрагментация QRS, АГ — артериальная гипертензия, ДИ — доверительный интервал, ГиперТГ — гипертриглицеридемия, ХС ЛПВП — холестерин липопротеинов высокой плотности.
Все вышеуказанные контролируемые в исследовании показатели были включены стандартную множественную бинарную логистическую регрессионную модель, а также множественную логистическую регрессионную модель с процедурой непараметрического анализа Бутстрэп (Bootstrap), где наличие fQRS использовался в качестве зависимой переменной (табл. 2).
Таблица 2. Модель множественной бинарной логистической регрессии. Ассоциации fQRS с изучаемыми факторами
| Фактор | Стандартная множественная бинарная логистическая регрессионная модель | |||
| Exp(B) | 95,0% доверительный интервал для Exp(B) | p | ||
| Нижняя граница | Верхняя граница | |||
| Возраст, на 1 год | 1,0 | 0,987 | 1,025 | 0,532 |
| Пол (мужской против женского) | 2,350 | 1,516 | 3,643 | <0,001 |
| Окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин | 0,857 | 0,544 | 1,350 | 0,505 |
| Артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст. | 1,073 | 0,701 | 1,641 | 0,747 |
| Триглицериды ≥1,7 ммоль/л | 1,272 | 0,825 | 1,963 | 0,276 |
| Липопротеины низкой плотности >3,0 ммоль/л | 1,251 | 0,793 | 1,975 | 0,336 |
| Глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л | 1,587 | 1,022 | 2,465 | 0,040* |
| Липопротеины высокой плотности <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин | 1,718 | 1,039 | 2,841 | 0,035* |
Примечание: fQRS — фрагментация QRS, * — р в множественная логистической регрессионной модели с процедурой непараметрического анализа Бутстрэп (Bootstrap) для ГПН ≥6,1 ммоль/л 0,038; для ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин 0,040.
Результаты анализа модели множественной логистической регрессии показали, что наличие fQRS ассоциировано с мужским полом, уровнем ГПН ≥6,1 ммоль/л, уровнем ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин, независимо от других факторов риска.
Обсуждение
Гендерные различия в распространенности и прогностической ценности fQRS изучались в исследовании M. Anette, E. Haukilahti, где fQRS была явно связана с заболеваниями сердца у обоих полов, однако у женщин распространенность fQRS была значительно ниже, чем у мужчин, что согласуется с данными проведенного нами исследования [24]. Кроме того, в исследовании у пациентов с инфарктом миокарда fQRS чаще встречалась у мужчин (49,0%), чем у женщин (37,8%) [25].
В исследовании M. Anette, E. Haukilahti распространенность fQRS последовательно возрастала от общей популяции (19,0%) до пациентов с подозрением на ИБС (22,3%), продолжая увеличиваться у пациентов с документированной ИБС (35,3%) и у лиц с инфарктом миокарда (39,5%). Самая высокая частота fQRS была выявлена среди пациентов с ВСС (53,8%) [24]. В работе Y. Tian распространенность среди здорового взрослого населения составила приблизительно 5% [14]. В популяции людей без клинических или электрокардиографических признаков сердечных заболеваний fQRS наблюдается у 19,0% пациентов [11]. В проведенном исследовании в Новосибирской области распространенность fQRS наблюдалась у 12,1% обследованных лиц.
В предыдущих исследованиях наблюдалось значительное преобладание частоты fQRS при сахарном диабете без явных сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Bayramoglu et al. [26] сообщили о распространенности fQRS в 28%, H. Eren et al. [27] — о частоте fQRS 37,5% среди пациентов с сахарным диабетом в турецкой популяции. По данным исследования K. Yagi, распространенность fQRS была значимо выше у участников с сахарным диабетом (36%) по сравнению с контрольной группой (10%; p<0,001), независимо от сопутствующих факторов риска, включая висцеральное ожирение, артериальную гипертензию и дислипидемию [28]. На сегодняшний день известно, что хроническая гипергликемия может стать причиной фибротических изменений миокарда и других органов ещё до развития сахарного диабета 2 типа [29], вероятно, с чем и связана ассоциация fQRS с гипергликемией в том числе в изучаемой нами выборке.
В исследовании F. Ozcan et al. среди пациентов с fQRS были выявлены более низкие показатели ЛПВП [30], однако другие исследования не показали более низких значений ЛПВП в группах пациентов с fQRS [31, 32]. ЛПВП могут снижать риск фиброза миокарда посредством ингибирования профибротического трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1), который индуцирует выработку коллагена и его отложение в миокарде мышиных моделей [33, 34]. В исследовании эндотелиальных клеток аорты in vitro ЛПВП снижали индуцированный TGF-β1 переход эндотелия в мезенхиму и ослабляли фиброз сосудистой стенки в ответ на различные повреждения [35]. Интересно, что в одном из частей Мультиэтнического исследования атеросклероза (MESA) повышение уровня ЛПВП было связано с повышением маркеров фиброза миокарда, однако у лиц с очень высокими уровнями ЛПНП (более 1,6 ммоль/л) [36]. В проведенном нами исследовании fQRS была ассоциирована с более низкими значениями ЛПВП, что также может говорить о потенциально более частых фибротических изменениях миокарда в данной группе людей. Приведенные результаты согласуются с ранее полученными в г. Новосибирске, в которых показана взаимосвязь fQRS с дислипидемией в виде гипертриглицеридемии [37].
Ограничения исследования. Не была выполнена оценка исследований, визуализирующих рубцовые/фибротические изменения миокарда. Выборка ЭССЕ-РФ-3 была ограничена возрастными рамками 35‒74 лет, а также состояла из преимущественно здоровых лиц и не может быть экстраполирована на клинические группы.
Выводы
fQRS чаще встречается у мужчин и связана с гипергликемией и низким уровнем ЛПВП вне зависимости от других кардиометаболических факторов риска.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют об актуальности интегральной оценки значимых индикаторов фиброза миокарда.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов:
Концепция и дизайн исследования: Кузнецов А.А., Гарбузова Е.В., Симонова Г.И.
Сбор и обработка материала: Гарбузова Е.В., Нестерец А.М.
Статистическая обработка данных: Кузнецов А.А., Гарбузова Е.В.
Написание текста: Гарбузова Е.В.
Редактирование: Кузнецов А.А., Ю.Р.
Финансирование
Работа была выполнена в рамках исследования ЭССЕ-РФ3 и бюджетной темы.
Financing
The work was performed as part of the ESSE-RF-3 study and budget theme No. FWNR-2025-0001.
Соответствие принципам этики
Информированное согласие от каждого участника было получено на обследование и обработку персональных данных от каждого участника исследования. Исследование одобрено независимым этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России (Выписка из Протокола 04-08/20 от 02.07.2020 г.). Исследование выполнялось по единому Протоколу исследования ЭССЕ-РФ-3, расширение Протокола было одобрено Новосибирским локальным этическим комитетом (Протокол №69 от 29.09.2020 г.).
Благодарности
Коллектив авторов выражает благодарность скрининговой бригаде исследования (Карасева А.А., Апарцева Н.Е., Каширина А.П., Тузовская О.В., Баум В.А.).