Постменопаузальный остеопороз (ПМОП) развивается вследствие нарушения баланса в процессах ремоделирования кости. Процессы резорбции кости преобладают над костеобразованием, что приводит к быстрой потере костной массы и повышению хрупкости костной ткани. В связи с этим для успешной терапии ПМОП необходимо восстановление нормального соотношения между активностью резорбции кости и костеобразования. Однако большинство применяемых с этой целью фармакологических препаратов характеризуются однонаправленным влиянием на процессы ремоделирования кости. В частности, основным механизмом действия бисфосфонатов, эстрогенов, селективных модуляторов эстрогенных рецепторов и кальцитонина является угнетение резорбции кости, которое реализуется путем подавления активности остеокластов. Это способствует улучшению механической прочности и повышению массы кости, однако приводит к одновременному подавлению активности остеобластов и, как следствие, ослаблению процесса формирования кости [1, 2]. В основе эффективности препаратов рекомбинантного паратиреоидного гормона 1-34 и 1-84 при остеопорозе, напротив, лежит активная стимуляция костеобразования, но при этом наблюдается чрезмерная активизация ремоделирования кости в целом и, в частности, ее резорбции [3]. Современные подходы к лечению остеопороза предполагают воздействие на обмен костной ткани с позиций сохранения нормального баланса в процессах обмена костной ткани, необходимого для поддержания оптимальных количественных и качественных характеристик костной ткани в пожилом возрасте. Препаратом, оказывающим двойной разнонаправленный эффект на метаболизм костной ткани (стимулирующее воздействие на костеобразование при одновременном замедлении резорбции кости), является стронция ранелат.

В многочисленных экспериментальных работах было показано, что стронция ранелат усиливает дифференцировку клеток-предшественниц в зрелые остеобласты за счет влияния на кальций-чувствительные рецепторы [4], повышает активность функционирующих остеобластов и увеличивает активность процесса костеобразования в среднем на 30—35% [5]. Имеются также данные, что в присутствии солей стронция повышается дифференцировка и увеличивается продолжительность жизни остеоцитов [6]. Одновременно со стимуляцией костеобразования стронция ранелат замедляет дифференцировку клеток-предшественниц остеокластов за счет влияния на систему регулирования ремоделирования кости RANK—RANKL—остеопротегерин, что приводит к подавлению резорбции кости [7]. Учитывая полученные в предрегистрационных клинических испытаниях убедительные данные по снижению риска переломов костей позвоночника и свободных конечностей, стронция ранелат — Бивалос применяют во многих странах, включая Россию, как препарат первого ряда для лечения ПМОП [7, 8].

Практически во всех исследованиях стронция ранелат применялся на фоне витамина D [9—11], как рекомендовано зарубежными и российскими клиническими рекомендациями [7, 12, 13]. Однако определенная доля больных в силу медицинских противопоказаний (мочекаменная болезнь, упорные запоры и др.) не может получать кальций и/или витамин D в дополнение к антиостеопоротической терапии. Целью данного исследования являлось изучение клинической эффективности Бивалоса на основании таких «суррогатных» конечных точек, как влияние на минеральную плотность костной ткани (МПКТ), биохимические маркеры ремоделирования кости и качество жизни (КЖ) у женщин, страдающих ПМОП и не имеющих возможности получать препараты кальция и витамина D.

В исследование включали амбулаторных пациенток в возрасте от 50 до 75 лет, находившихся в периоде физиологической менопаузы не менее 2 лет, страдающих системным остеопорозом (Т-критерий —L_II——L_IV <–2,5), а также имеющих медицинские противопоказания к приему препаратов кальция и витамина D или настойчивое нежелание принимать эти препараты. Обязательным условием включения в исследование было письменное согласие больной на участие в программе.

Критерии исключения:

— снижение скорости клубочковой фильтрации <35 мл/мин;

— гипокальцемия;

— тромботические или тромбоэмболические эпизоды в анамнезе;

— лечение любыми препаратами, воздействующими на метаболизм костной ткани в анамнезе;

— наличие заболеваний и/или прием лекарственных препаратов, приводящих к потере костной ткани и/или формированию вторичного остеопороза;

— тяжелые хронические заболевания или клинически значимые отклонения от нормы в лабораторных анализах.

Включенные в исследование женщины были рандомизированы в 2 группы: группу лечения, в которой был назначен Бивалос (стронция ранелат) по 1 саше 2 г/сут однократно через 2 ч после ужина, и группу контроля, не получающую терапию в течение периода исследования. Всем больным в обеих группах были даны устная и наглядная информация (буклеты) по питанию и рекомендации ежедневно потреблять приблизительно 1500 мг кальция, подробно разъяснены особенности физической нагрузки и образа жизни при остеопорозе. Контроль за соблюдением указанных рекомендаций проводили каждые 3 мес в рамках плановых визитов в центр.

Продолжительность наблюдения больных составила 13 мес, включая 1 месяц скрининга, в том числе в исследование (визит 0) и 12 мес лечения (4 плановых ежеквартальных визита). Динамическое наблюдение пациенток в группах лечения и контроля осуществляли по единому плану. Основными ограничениями исследования являются открытый дизайн, малая выборка и отсутствие результатов по динамике риска переломов.

Исследование МПКТ проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии исходно и в динамике через 6 и 12 мес на денситометре Рrodigy Vision («Lunar», США). Оценивали МПКТ поясничного отдела позвоночника (—L_II——L_IV) и проксимального отдела бедренной кости в целом (total) с оценкой МПКТ в его отдельных зонах (шейка бедренной кости — ШБК, треугольник Варда и большой вертел бедренной кости) МПКТ выражали в абсолютных значениях (г/см2) и стандартных отклонениях согласно общепринятым критериям ВОЗ.

С целью верификации компрессионных деформаций тел позвонков и степени тяжести остеопороза всем больным при включении в исследование проводили рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Контрольную рентгенографию проводили через 12 мес или внепланово на любом визите в случае значительного усиления болевого синдрома в спине.

Биохимические показатели ремоделирования кости оценивали исходно и в динамике через 6 и 12 мес. О скорости формирования кости судили по уровню остеокальцина (норма 12,9—55,9 нг/мл), который определяли радиоиммунным методом на установке Наркотест (Россия) с помощью наборов Cisbio (Франция) и активности общей щелочной фосфатазы (норма 1,08—1,31 ммоль/л), которую определяли на автоматическом анализаторе Hitachi 911 (Япония) с помощью наборов фирмы «F. Hoffman-La Roche» (Франция). Активность резорбции кости оценивали по уровню С-концевых телопептидов коллагена I типа ( β-CrossLaps) (норма 0,01—0,6 нг/мл), который исследовали иммунноэлектрохемилюминесцентным методом на анализаторе Еlecsys 1010 с помощью наборов фирмы «F. Hoffman-La Roche» (Франция).

КЖ больных оценивали исходно и в динамике на каждом визите с помощью вопросника QUALEFFO-41, разработанного и валидизированного Всемирным фондом остеопороза (International Osteoporosis Foundation) для оценки КЖ больных остеопорозом [14]. Анкета состояла из 41 пункта, которые были сгруппированы в 7 разделов: «А» — боль в спине, «Б» — повседневная физическая активность, «В» — работа по дому, «Г» — подвижность, «Д» — отдых и социальная активность, «Е» — общее состояние здоровья, «Ж» — душевное состояние. Оценку КЖ больных проводили при стандартизации ответов в баллах по каждому разделу отдельно и по суммарному показателю КЖ согласно алгоритму, предложенному разработчиками для обработки данного вопросника [15]. Более высокие оценки в баллах в вопроснике QUALEFFO-41 соответствуют худшему КЖ.

Оценка безопасности терапии включала анализ побочных реакций, вероятно связанных с исследуемым препаратом каждые 3 мес в рамках плановых визитов, и биохимические исследования, проводившиеся на этапе скринингового обследования больных для выявления критериев исключения из исследования, и в динамике через 6 и 12 мес. Биохимические показатели кальций-фосфорного обмена исследовали как в группе лечения, так и в группе контроля и включало определение в крови общего (норма 2,1—2,55 ммоль/л) и ионизированного (норма 1,08—1,31 ммоль/л) кальция, неорганического фосфора (норма 0,81—1,62 ммоль/л) и иммуннореактивного паратиреоидного гормона (ПТГ, норма 11—62 пмоль/л), а также экскреции кальция в утренней порции мочи по отношению к экскреции креатинина (норма 0,018—0,426) и концентрации кальция в суточной моче (норма 1,25—3,75 ммоль/сут). Биохимические «тесты безопасности» (уровни общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, прямого и непрямого билирубина и активность аминотрансфераз в сыворотке крови) исследовали только в группе лечения. Все биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе Hitachi 911 (Япония) с помощью наборов фирмы «F. Hoffman-La Roche» (Франция), уровень ПТГ определяли радиоиммунным методом на установке Наркотест (Россия) с помощью наборов Cisbio (Франция).

Статистический анализ полученных данных был проведен с помощью статистического пакета Microsoft Statistica 7.0 с использованием методов вариационной статистики и непараметрических методов. Статистическую значимость различий между группами и изменений параметров в динамике анализировали с помощью критерия Стьюдента, Вилкоксона и χ². Все средние значения в группах приведены в виде М±σ. Статистически значимыми считали различия показателей при p<0,05.

Характеристика исследуемых групп.

В исследование были включены 40 женщин в возрасте от 50 до 75 лет, которые методом случайного распределения были отнесены в 2 группы, сопоставимые по возрасту, длительности периода постменопаузы, индексу массы тела и степени снижения МПКТ : 21 пациентка (средний возраст 59±12,9 года) — в группу лечения, остальные 19 женщин — в группу контроля. МПКТ позвоночника у больных обеих групп соответствовала остеопорозу (табл. 1).

Все биохимические показатели перед началом лечения были в пределах нормы, кроме уровня ПТГ в группе контроля, который в среднем был незначительно выше нормы и статистически значимо отличался от такового в группе лечения (табл. 2).

Минеральная плотность кости

По данным динамического денситометрического обследования, при лечении Бивалосом статистически значимое повышение МПКТ наблюдается уже через 6 мес терапии. У лечившихся женщин МПКТ в позвоночнике повысилась по сравнению с исходной на 7,6% через 6 мес (p<0,001) и на 9,2% — через 12 мес (p<0,01), в проксимальном отделе бедренной кости в целом (total) — соответственно на 4,9% (p<0,05) и 6,5% (p<0,001) (табл. 3).

Таким образом, применение Бивалоса у женщин с ПМОП способствует быстрому и выраженному повышению МПКТ как в осевом, так и в периферическом скелете. Следует отметить, что столь выраженный значимый прирост минеральной насыщенности скелета на фоне лечения стронция ранелатом несколько превышает истинные изменения МПКТ. За счет разницы молекулярной массы кальция (Z=20) и стронция (Z=38) атомы стронция поглощают рентгеновские лучи сильнее, и при стандартном расчете МПКТ возникает естественная ошибка за счет содержания стронция в костях. На основании экспериментальных исследований на приматах была выведена формула перерасчета истинного прироста МПКТ на фоне применения стронция ранелата [8], однако использование данной формулы невозможно в клинической практике без проведения биопсии кости. В связи с этим в европейских и российских клинических рекомендациях по остеопорозу пока не даны конкретные коэффициенты перерасчета истинного прироста МПКТ при лечении стронция ранелатом, и для врачей можно пока рекомендовать только оценку объективно регистрируемых изменений денситометрических показателей, что и было сделано в нашем исследовании. С учетом этих фактов данные нашего исследования в целом согласуются с результатами исследования SOTI, где статистически значимое повышение МПКТ по сравнению с плацебо наблюдалось уже через 6 мес лечения и средний ежегодный прирост МПКТ составил в среднем в позвоночнике 4%, в ШБК — 2% [15].

Длительность (12 мес) и объем выборки нашего исследования не позволяли оценить влияние терапии на риск переломов, однако, учитывая статистически значимое повышение МПКТ у больных, можно предположить и снижение риска переломов в группе лечения. По данным P. Meunе и соавт. (2004), повышение МПКТ на фоне лечения Бивалосом ассоциируется со снижением относительного риска новых переломов позвонков на 49% уже в течение первого года приема препарата (p<0,001) [10]. Регрессионный анализ полученных данных у пациентов, лечившихся в рамках исследований SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention), [10] и TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis Study) [11], позволил выявить также статистически значимую (p<0,05) ассоциацию между повышением МПКТ в ШБК в течение первого года лечения стронция ранелатом и снижением риска переломов через 3 года [16]. В частности, при повышении МПКТ в ШБК на каждый процент в течение первых 12 мес терапии риск новых переломов позвонков через 3 года снижается на 3% [18].

Биохимические показатели костного ремоделирования

Результаты оценки биохимических показателей ремоделирования кости еще раз продемонстрировали двойное разнонаправленное действие Бивалоса на процессы ремоделирования кости. В группе лечения было выявлено повышение уровня остеокальцина на 32% через 6 мес (с 12,9±4,44 до 17,0±4,34 нг/мл; p<0,05) и на 63% через 12 мес (с 12,9±4,44 до 21,0±5,47 нг/мл; p<0,05) (рис. 1).

Разнонаправленное влияние препарата на процессы ремоделирования кости было подтверждено в различных клинических работах [10, 11, 17]. В исследовании SOTI , в которое вошли 1649 женщин c подтвержденным ПМОП, уже через 3 мес лечения стронция ранелатом отмечено статистически значимое повышение костно-специфической щелочной фосфатазы, свидетельствующее о стимуляции костеобразования, которое сохранялось в течение 3 лет лечения, и одновременное снижение уровня С-телопептида коллагена типа I (СТх) — маркера активности резорбции кости [10]. Однако понижение уровня СТх на фоне терапии стронция ранелатом в исследовании SOTI наблюдалось только 6 мес, а через 12 мес показатель вернулся к исходному, хотя сохранялись статистически значимые различия по сравнению с группой плацебо [10]. В нашем исследовании получены аналогичные данные.

Качество жизни

Остеопороз ассоциируется со значительным снижением КЖ, а компрессионные переломы могут приводить к прогрессирующим деформациям скелета, потере роста и болевому синдрому в спине [12]. Поэтому, способность повысить КЖ больного остеопорозом является ценной характеристикой препарата, воздействующего на метаболизм костной ткани.

По результатам анкетирования больных с помощью вопросника QUALEEFO-41 на фоне терапии Бивалосом отмечено значительное улучшение практически всех показателей КЖ пациенток (табл. 4).

Положительное действие стронция ранелата на физический и психоэмоциональный статус больных ПМОП был впервые продемонстрирован по результатам 3-летнего анкетирования 1240 женщин в исследовании SOTI с использованием вопросника QUALIOST [9]. Было выявлено статистически значимое улучшение КЖ больных по физической, психоэмоциональной шкале и общему счету вопросника QUALIOST, как по сравнению с исходным уровнем, так и с группой плацебо [9]. Кроме того, на фоне лечения Бивалосом на 30% уменьшилось число больных, испытывающих боли в спине, по сравнению с группой плацебо (p=0,005) [9]. В российском многоцентровом исследовании эффективности Бивалоса, в котором использовался вопросник EQ5D, также обнаружено улучшение различных аспектов КЖ больных — расширение двигательной активности, снижение уровня депрессии, повышение самооценки и уменьшение числа пациентов с болью в спине [17]. Таким образом, стронция ранелат не только улучшает состояние ремоделирования кости, повышает МПКТ и снижает риск переломов, но и оказывает позитивное влияние на КЖ женщин с ПМОП, причем последний эффект не зависит от особенностей дизайна исследования или типа используемого опросника по КЖ.

Безопасность терапии стронция ранелатом

При оценке безопасности терапии стронция ранелатом побочных реакций на фоне лечения отмечено не было. Одна пациентка жаловалась на боли в нижних конечностях, которые ассоциировала с проводимой терапией. Больная была обследована, и взаимосвязи ее жалоб с терапией Бивалосом обнаружено не было. Однако пациентка отказалась от дальнейшего участия в исследовании через 6 мес.В динамике у лечившихся больных не было выявлено изменений показателей кальций-фосфорного обмена, в том числе снижения уровня кальция в крови (см. табл. 2). Более того, в группе лечения наблюдалось статистически значимое снижение уровня ПТГ, аналогично изменениям данного показателя в группе контроля (см. табл. 2).

Пациентки в нашем исследовании не принимали дополнительно препараты кальция и витамина D, однако мы не наблюдали снижения уровня кальция в крови на фоне терапии Бивалосом, как при лечении бисфосфонатами [18]. Хотя в исследованиях SOTI и TROPOS [10, 11] отмечалось уменьшение средних уровней кальция сыворотки крови у больных, это не приводило к повышению уровня ПТГ, а наоборот, сопровождалось его понижением, как в нашей работе, что, безусловно, является положительным моментом. При терапии бисфосфонатами мощное подавление резорбции кости приводит к снижению уровня кальция в крови, нередко к гипокальцемии [13, 19], что в отсутствие сопутствующей терапии препаратами кальция и витамина D может приводить к развитию вторичного гиперпаратиреоидизма [18—20]. В связи с тем что стронция ранелат подавляет функцию остеокластов в меньшей степени, препарат, очевидно, не оказывает отрицательного влияния на гомеостаз кальция.

Препараты кальция и витамина D, безусловно, должны быть обязательной составляющей частью любой схемы лечения остеопороза, однако больным, не имеющих возможности принимать их в силу различных обстоятельств или медицинских причин, Бивалос, вероятно, может быть назначен только на фоне диеты с высоким содержанием кальция. При этом препарат не теряет своего позитивного действия в «суррогатных» конечных точках лечения при остеопорозе, эффективно повышая МПКТ, улучшая КЖ больных и ремоделирование кости.

1. У женщин, страдающих ПМОП и не принимающих добавки кальция и витамина D, терапия Бивалосом (стронция ранелатом) способствует выраженному приросту МПКТ уже через 6 мес терапии на 7,6% (p<0,001) в позвоночнике и на 4,9% (p<0,001) в проксимальном отделе бедренной кости (total). Через 12 мес лечения Бивалосом наблюдается значительное повышение МПКТ во всех исследуемых областях скелета — в позвоночнике на 9,2% (p<0,01), в бедренной кости (total) на 6,4% (p<0,001), в ШБК — на 7,7% (p<0,001), в треугольнике Варда — на 12,2% (p<0,01) и большом вертеле бедренной кости — на 6,7% (p<0,01).

2. Увеличение уровня маркера костеобразования остеокальцина на 32% через 6 мес и на 63% через 12 мес (p<0,05), а также снижение уровня β-CrossLaps на 30% через 6 мес (p<0,05) подтверждают двойное действие Бивалоса на процессы ремоделирования кости. Однако ввиду обратной динамики С-концевых телопептидов коллагена I типа через 12 мес, влияние препарата на процесс костеобразования, вероятно, выражено более значительно, чем на процесс резорбции кости.

3. Терапия Бивалосом уже через 3 мес статистически значимо улучшает КЖ больных ПМОП (p<0,001), способствуя, в частности, уменьшению выраженности болевого синдрома в спине (p<0,001), увеличению подвижности (p<0,01) и социальной активности (p<0,05), а также повышению оценки общего состояния собственного здоровья (p<0,05). Кроме того, по данными проведенного исследования, лечение ассоциировалось с расширением физических возможностей пациентов при работе по дому через 6 мес терапии и расширением повседневной физической активности через 9 мес (p<0,05).

4. Терапия Бивалосом хорошо переносится и не вызывает отрицательных сдвигов кальциевого гомеостаза у больных ПМОП, не принимающих добавки кальция и витамина D.