Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным

Данные регистра и контрольно-эпидемиологических исследований позволяют оперативно решать ряд проблем организации и развития диабетологической помощи. Основываясь на информации об эпидемиологической ситуации в отношении сахарного диабета (СД), персонифицированных данных о каждом больном, обеспеченности их сахароснижающими препаратами и средствами самоконтроля, показателях качества лечебно-профилактической помощи, ее эффективности и т.п., можно принимать более адекватные управленческие решения, разрабатывать меры устранения негативных тенденций [1].

Одной из проблем современной диабетологии является профилактика осложнений СД. Ее актуальность определяется тем, что несмотря на высокое качество используемых при лечении СД препаратов и создание системы диабетологической помощи, уровень инвалидизации и смертность больных существенно не снижаются. Аналогичная ситуация наблюдается и в других странах. В мировой практике эти вопросы решаются путем создания специальных программ, которые предполагают изучение реальной ситуации в отношении СД, в частности реальной распространенности осложнений СД как показателя эффективности и качества лечебно-профилактической помощи больным. В США такие исследования проводятся один раз в 5 лет Центром по контролю за заболеваемостью (Centers for disease control and prevention, CDC), при этом в обследование включают выборочно 5—6 штатов [2].

Аналогичный проект разработан и осуществляется в России Эндокринологическим научным центром в сотрудничестве с фирмой «Ново Нордиск» и проводится в рамках федеральной целевой подпрограммы «Сахарный диабет». Основной задачей проекта являются изучение фактической распространенности осложнений СД и оценка качества помощи больным в регионах России. Особенность этого проекта заключается в том, что обследование больных осуществляется на базе специально созданного и оснащенного современной диагностической техникой мобильного научно-исследовательского и лечебного центра, который для краткости назван мобильным Диабет-центром.

Материал и методы

Объектом исследования была случайная выборка больных СД в 20 субъектах Федерации Северо-Западного, Приволжского, Южного и Сибирского федеральных округов. Для формирования выборки использовали метод случайных чисел. Общее число обследованных составило 11 240 больных СД 1-го и 2-го типов, включая детей (n=1452), подростков (n=1256) и взрослых, число которых с учетом возрастной группы и типа СД представлено в табл. 1.

Детей и подростков с СД 2-го типа не обследовали, так как число их в России не превышает 500, а в регионах колеблется от 0 до 20.

Для оценки состояния органов зрения проводили биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы SL-930 (C.S.O., Италия), обратную и прямую офтальмоскопию офтальмоскопом Beta 200 («Heine», Германия), исследование глазного дна с помощью стандартной фундус-камеры Genesis (KOWA, Япония). Учитывали все стадии диабетической ретинопатии (ДР), согласно классификации ВОЗ: непролиферативная (ДР I), препролиферативная (ДР II), пролиферативная (ДР III).

Для оценки азотвыделительной функции почек в крови определяли уровни креатинина и мочевины с использованием анализатора Рефлотрон Плюс (Roshe, Швейцария). Наличие или отсутствие микроальбуминурии (МАУ) в разовой порции мочи определяли на лабораторном анализаторе NycoCard Reader II (Axis-Shield, Норвегия) в отсутствие признаков инфекции мочевых путей (по результатам общего анализа мочи). Тест считали положительным, если концентрация альбумина в моче превышала 20 мкг/л, концентрацию выше 200 мкг/л расценивали как протеинурию.

Диагностику диабетической полинейропатии (ДПН) осуществляли путем исследования вибрационной, температурной и тактильной чувствительности. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного камертона 128 Гц Riedel-Siefert (Kicher + Wilhelm, Германия) в стандартных точках, температурную — с помощью устройства Tip-Therm (Neue Medizintechnik GMBH, Германия), тактильную — стандартным монофиламентом 5,07 массой 10 г. Уровень чувствительности измеряли в баллах. Максимальная оценка вибрационной чувствительности в норме составляет 8 баллов, минимальная — 4 балла.

Для оценки сердечно-сосудистой системы измеряли артериальное давление с использованием тонометра и стетоскопа, электрокардиографию выполняли на 12-канальном электрокардиографе, а также проводили опрос больных по специальным картам, учитывали анамнестические данные и записи в амбулаторных картах. В биохимическом анализе крови определяли уровни общего холестерина и триглицеридов для оценки липидного состава крови.

Степень компенсации углеводного обмена оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA_1c), который определяли на анализаторе DS5 Glycomat (Drew Scientific, Великобритания).

Статистический анализ полученных данных выполняли с применением пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., США). Числовые данные распространенности представлены в форме М±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Степень достоверности различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Результаты скрининга сравнивали с данными регистра СД того же региона. Установлено, что реальная распространенность таких осложнений СД, как диабетическая катаракта, ретинопатия, нефропатия, сенсорная полинейропатия, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония, значительно превышает регистрируемую. При этом значительная часть выявленных при обследовании осложнений (85—90%) находится на ранних стадиях развития, т.е. на этапе развития, на котором наиболее эффективны их лечение и профилактика тяжелых исходов.

На рис. 1

Рисунок 1. Средняя распространенность диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах. * — р≤0,001.

представлены данные по распространенности ДР у больных СД 1-го типа. Показано, что средняя распространенность фактической, т.е. выявленной при скрининге, ДР у детей с СД 1-го типа превышает регистрируемую в 2,2 раза (6,16±0,12 и 2,77±0,07% соответственно; р≤0,001), у подростков — в 1,97 раза (14,5±0,17 и 7,34±0,08% соответственно; р≤0,001) и у взрослых больных — на 25,1% (46,58±0,12 и 37,26±0,06% соответственно; р≤0,001). При этом следует отметить, что 80—90% выявленных случаев представляют ранние стадии ДР (препролиферативная стадия). Аналогичные данные получены в ряде зарубежных исследований [3—5].

Более выраженные различия получены у взрослых больных с СД 2-го типа. Так, фактическая распространенность ДР по результатам скрининга в среднем составила 38,4±0,11%, по данным регистра — 26,23±0,06%, различие — 46,3% (р≤0,001). Это свидетельствует о том, что больные СД 2-го типа значительно реже обследуются офтальмологом и практически только 50% больных с ДР получают необходимое лечение. Причем соотношение регистрируемой и фактической распространенности ДР у больных СД 2-го типа по регионам широко варьирует — от 7,1 до 52,4% в Ленинградской области и от 35,2 до 38,6% в Омской области. Возможно, столь выраженные различия в Ленинградской области связаны с неполным включением сведений об осложнениях в базу данных регистра СД области.

Полученные нами данные по распространенности ДР при СД 2-го типа выше, чем в США [6]. По данным зарубежных авторов, фактическая распространенность ДР среди больных СД 2-го типа значительно варьирует. Так, в Иране распространенность ДР достигала 39,3%, в Тайване — 22%, среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа в Нидерландах — 7,6% (регистрируемая — 1,9%) [7—9].

В классификации диабетической нефропатии (ДН) ее наиболее ранней стадией считается стадия микроальбуминурии (МАУ). При этом содержание альбумина в утренней порции мочи должно быть 20 мкг/л и более, а в суточной моче — от 30 до 300 мкг/л. По результатам скрининга (рис. 2),

Рисунок 2. Средняя распространенность микроальбуминурии у больных СД 1-го и 2-го типов по результатам скрининга в обследованных регионах.

распространенность МАУ у детей с СД 1-го типа в среднем составила 12,06±0,14%, у подростков — 37,68±0,16%, у взрослых — 27,98±0,09%, у взрослых с СД 2-го типа — 34,46±0,15%. Учитывая, что МАУ определяется не более чем у 6,0% больных, можно предполагать, у какого числа больных не выявляется ДН на ранних стадиях ее развития, т.е. на стадии МАУ.

На рис. 3

Рисунок 3. Средняя распространенность диабетической нефропатии у взрослых больных СД 1-го типа по данным регистра и результатам скрининга в обследованных регионах. * — р≤0,001.

представлена средняя распространенность ДН среди больных СД 1-го типа. Значительные различия между показателями, полученными при скрининге, и данными регистра обследованных регионов в большой степени связаны с тем, что в повседневной практике ДН на стадии МАУ выявляется у незначительного числа больных. Поэтому средние данные по распространенности ДН с учетом стадии МАУ, полученные при скрининге, значительно превышают данные регистра обследованных регионов. Так, средняя распространенность ДН у детей с СД 1-го типа, по данным регистра, составила 3,69±0,07%, у подростков — 12,23±0,08%, у взрослых — 31,9±0,06%, а по результатам скрининга в тех же возрастных группах— 14,65±0,11, 41,8±0,12 и 41,9±0,10% соответственно (р≤0,001). Фактическая распространенность ДН была выше регистрируемой в 3,97 раза у детей и в 3,4 раза у подростков. Полученные результаты существенно не отличаются от данных других исследований [5, 10].

Еще более значительные различия были выявлены при обследовании больных СД 2-го типа: средняя распространенность ДН среди взрослых больных с СД 2-го типа по результатам скрининга в 3,4 раза превышает аналогичный показатель по данным регистра регионов (40,62±0,12 и 12,6±0,09% соответственно; р≤0,001). Это еще раз подчеркивает важность выявления ДН на стадии МАУ, особенно у больных СД 2-го типа. По данным зарубежной литературы, распространенность ДН среди больных СД 2-го типа в Шри-Ланка составляет 29%, распространенность МАУ при СД 2-го типа в Иране — 25,9% (протеинурия — 14,5%), в Нидерландах ее значение среди больных с недавно выявленным СД 2-го типа варьирует от 17,2 до 26,7%, в Турции составляет 21,7% [3, 7, 11, 12]. Известно, что число больных, получающих лечение диализом, увеличивается за счет больных СД [6, 11].

Признаки начальных стадий диабетической катаракты (ДК) обнаруживаются уже у детей, больных СД 1-го типа. ДК выявляется по результатам скрининга чаще, чем по данным регистра, у детей в 7,9 раза (3,66±0,14 и 0,46±0,09% соответственно; р≤0,01), у подростков в 2,2 раза (8,69±0,13 и 4,6±0,11% соответственно; р≤0,001), у взрослых в 2,64 раза (38,88±0,09 и 12,0±0,07% соответственно; р≤0,001). Таким образом, во всех возрастных группах больных СД 1-го типа фактическая распространенность ДК значительно превышает регистрируемую.

Неоднозначные данные получены в отношении ДПН у больных СД 1-го типа (табл. 2).

Так, у детей и подростков средняя распространенность ДПН по данным регистра значительно превышает таковую по результатам скрининга: у детей — 12,06±0,12 и 5,52±0,14% соответственно (р≤0,005), у подростков — 37,68±0,09 и 12,26±0,11% соответственно (р≤0,001). Полученные данные свидетельствуют о гиподиагностике ДПН в этих возрастных группах. У взрослых больных с СД 1-го типа средняя распространенность ДПН по результатам скрининга была выше, чем по данным регистра, на 30,5% (56,04±0,12 и 42,93±0,08% соответственно; р≤0,005).

Средняя распространенность ДК и ДПН у больных СД 2-го типа (табл. 3)

по результатам скрининга существенно превышает таковую по данным регистра обследованных регионов. Так, распространенность ДК по результатам скрининга превышала таковую по данным регистра на 46,3% (38,41±0,14 и 26,23±0,04% соответственно; р≤0,001). Аналогичная картина была выявлена и в отношении ДПН у взрослых больных с СД 2-го типа. По результатам скрининга, ДПН в 2,3 раза превышала таковую по данным регистра (59,5±0,12 и 26,07±0,12% соответственно; р≤0,001). Полученные сведения о распространенности ДПН при СД 2-го типа сходны с данными других исследований. Так в Нидерландах этот показатель составил 48,1%, перенесли ампутацию нижних конечностей по поводу гангрены 1,8% больных [8].

Не получено существенных различий в отношении синдрома «диабетической стопы», однако распространенность стенокардии и артериальной гипертонии (АГ) достоверно превышала таковую по данным регистра. Так, по результатам скрининга, распространенность АГ среди взрослых с СД 1-го типа составила 45,62±0,14%, среди подростков — 1,86±0,16%. Распространенность стенокардии у взрослых, по нашим данным (на основании опроса больных по специальным картам, анамнестических данных и записей в амбулаторных картах), составила 9,3±0,13%. При СД 2-го типа распространенность АГ у взрослых составила 84,38±0,09%, стенокардии — 26,38±0,16%.

При СД риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2—4 раза выше, чем в общей популяции [13]. S. Bacci и соавт. показали, что в Италии у 19% больных СД 2-го типа была ИБС, протекающая бессимптомно [14]. Во Франции распространенность стенокардии при обследовании больных СД 1-го и 2-го типов составила 16% [15]. У больных в Германии с недавно выявленным СД 2-го типа распространенность ИБС достигала 22,4% [16].

Данные о компенсации СД 1-го типа свидетельствуют (рис. 4),

Рисунок 4. Средние показатели компенсации у больных СД 1-го и 2-го типов в обследованных регионах России. * — р≤0,001.

что в соответствии с критериями, рекомендованными IDF, состояние хронической декомпенсации углеводного обмена наблюдается у 84,5±0,14% детей, у 92,6±0,16% подростков, у 83,9±0,16% взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8±0,12% взрослых больных с СД 2-го типа. Средний уровень НbА1с у детей составил 9,41±0,07%, у подростков — 10,52±0,08%, у взрослых с СД 1-го типа — 9,04±0,04%, у взрослых больных с СД 2-го типа — 8,3±0,04%.

Если на первом этапе решения проблемы компенсации углеводного обмена у больных СД принять за целевой уровень HbA_1c, равный 8,0%, то возникает вопрос, какова доля больных с таким уровнем HbA_1c и более в настоящее время? На рис. 5

Рисунок 5. Соотношение числа больных СД в России с уровнем HbA_1с менее 8,0% и более 8,0%. * — р≤0,001.

представлены данные этого соотношения. Уровень HbA_1c 8,0% и более выявлен у 70,18% детей с СД 1-го типа, у 81,1% подростков, у 72,0% взрослых больных и у 57,41% взрослых больных с СД 2-го типа.

Учитывая, что больные, проживающие в крупных региональных центрах, находятся в более благоприятных условиях в отношении доступности лечебно-диагностической помощи по сравнению с жителями сельской местности, мы проанализировали средние уровни HbA_1c у больных этих категорий и выявили, что у больных, проживающих в региональных центрах, средний уровень HbA_1c значительно ниже, чем у жителей села (рис. 6).

Рисунок 6. Средние уровни HbA_1с у больных СД 1-го и 2-го типов — жителей города и сельской местности — по данным обследования в России. * — р≤0,001.

Наиболее существенное различие наблюдается у детей и подростков. У детей и подростков с СД 1-го типа, проживающих в сельской местности, средний уровень HbA_1c на 33,7 и 35,6% выше, чем у детей и подростков, проживающих в региональных центрах. На 42,1% выше средний уровень HbA_1c у больных СД 2-го типа, проживающих в сельской местности. Эти данные являются важным доказательством того, что имеющимися методами и средствами можно достигнуть серьезного прогресса в лечебно-профилактической помощи больным СД. По данным литературы, средний уровень HbA_1c у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров [17].

В настоящее время большое внимание уделяется использованию аналогов инсулина человека в лечении СД. На рис. 7

Рисунок 7. Структура лечения больных СД 2-го типа. ПССП — пероральные сахарснижающие препараты.

представлены данные о лечении больных СД 2-го типа в России. Так, комбинированная терапия (инсулин + пероральные сахарснижающие препараты) проводится у 8,6% больных, монотерапия инсулином — у 5,6%. Это неудовлетворительный показатель, поскольку не менее 30,0% больных нуждаются в инсулинотерапии. При этом лишь менее 0,6% больных получают аналоги инсулинов. Последние существенно повышают возможность достижения нормализации углеводного обмена, снижая риск развития тяжелых гипогликемических состояний и увеличения массы тела.

Выводы

1. Результаты проведенного скрининга в 20 регионах РФ позволили установить, что фактическая распространенность основных осложнений СД у больных как с СД 1-го, так и СД 2-го типа на 20—50% выше регистрируемой. В связи с этим необходимо разработать меры по их более полному выявлению на ранних стадиях.

2. Большинство больных СД находятся в состоянии хронической декомпенсации, которая достигает 85,5% у детей, 92,6% у подростков, 83,9% у взрослых больных с СД 1-го типа и 74,8% у больных СД 2-го типа, что требует от врачей более настойчивых усилий для достижения показателей уровней компенсации углеводного обмена.

3. Средний уровень HbA_1c у больных — жителей сельской местности на 33,7—42,1% выше, чем у жителей региональных центров. В связи с этим необходимо существенно увеличить экономическую, материально-техническую и кадровую базу специализированной помощи больным этой категории.

4. Лечение больных СД 2-го типа не соответствует современным требованиям. У больных СД 2-го типа инсулинотерапия используется не более чем в 14,4% случаев и аналогами инсулина — менее чем в 0,6%.