Введение

Микротия — это врожденная деформация ушной раковины, требующая многоэтапной пластической реконструкции с использованием аутологичных тканей, таких как реберный хрящ, заушные ротационные лоскуты, для достижения эстетически приемлемой и функциональной ушной раковины. Микротия разделяется по тяжести на четыре степени по классификации Маркса или Альтмана. Микротия III степени, являющаяся наиболее распространенной формой, характеризуется атрезией наружного слухового прохода и почти полным отсутствием структур наружного уха, при этом остается лишь небольшой рудимент в виде мочки уха [1—8].

Любая реконструктивная операция связана с травмой тканей, а реконструкция ушных раковин при микротии требует обширной мобилизации ротационных лоскутов для достижения эстетических и функциональных результатов [1]. Формирование этих лоскутов сопровождается повреждением части сосудов, питающих мягкие ткани, что требует сохранения и усиления остаточного кровотока для предотвращения осложнений, таких как некроз лоскута [2, 3]. Успех реконструкции ушных раковин зависит от адекватной микроциркуляции, поскольку заушная область не имеет мощного осевого кровоснабжения и зависит от перфорантных сосудов, разветвляющихся в дермально-субдермальное сплетение [4].

«Золотой стандарт» реконструкции при микротии III степени — двухэтапная техника Фирмин (Françoise Firmin), которая является модификацией методов Брента и Нагата и обеспечивает воспроизводимые и надежные результаты с помощью реконструкции аутореберным хрящом на первом этапе и заушным ротационным лоскутом, а также кожным аутотрансплантатом на втором этапе. Заушный ротационный лоскут предпочтителен благодаря его анатомической близости и оптимальным характеристикам ткани [9—14].

Техника Фирмин основана на трехмерном создании хрящевого каркаса и адаптированном подходе к управлению кожными лоскутами в зависимости от типа микротии. Первый этап включает создание и имплантацию трехмерного хрящевого каркаса из реберного хряща под кожный карман, а второй этап (обычно через 6 мес) заключается в элевации реконструированного уха, добавлении дополнительного хряща для проекции и формировании заушной борозды с использованием заушного ротационного лоскута и кожного аутотрансплантата. Формирование заушной складки является важным этапом, определяющим естественную проекцию и эстетический результат реконструированных ушных раковин [9, 10].

В этой работе особое внимание уделяется заушному ротационному лоскуту, который мы используем на втором этапе в рамках техники Фирмин. Наши модификации включают меньшие разрезы на грудной клетке, ограниченную диссекцию тканей и специфические дизайны лоскутов, что улучшает эстетические результаты и снижает количество осложнений. Успех этих реконструктивных вмешательств определяется сохранением адекватной васкуляризации лоскута, поскольку нарушения перфузии приводят к некрозу лоскута и неудаче операции. Современный метод визуализации, такой как лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ), обеспечивает неинвазивную количественную оценку микроциркуляции путем измерения скорости потока эритроцитов в капиллярах, что важно для ранней диагностики сосудистых нарушений и их своевременной коррекции [1, 5, 8, 11, 15, 19].

Большинство пациентов с микротией, подвергающихся реконструкции ушных раковин, — это дети или молодые люди в возрасте до 20 лет, однако сопутствующие заболевания, такие как сосудистые аномалии, или хирургический анамнез могут повышать риск трофических нарушений [5]. В отличие от эстетических операций, где преобладают возрастные факторы, при реконструкции ушных раковин мы сталкивается с уникальными вызовами, связанными с врожденным дефицитом тканей [6].

Цель исследования — оптимизация этапа формирования заушной складки при хирургической реабилитации пациентов с микротией III степени с использованием лазерной доплеровской флоуметрии и определение ее роли в выявлении микроциркуляторных изменений до и после реконструкции ушных раковин.

Исследование направлено на улучшение результатов реконструкции ушных раковин [7, 8]. Оно дополняется данными из ретроспективного анализа 130 пациентов, где отмечено значительное (p=2,4e^–12) улучшение качества жизни после использования модифицированной техники Фирмин [5].

Материал и методы

Исследование проводилось в Институте пластической хирургии и косметологии. Для измерений использовался анализатор периферического кровотока «Лазма МЦ-1» (ООО НПП «Лазма», Москва) в соответствии с рекомендациями производителя (рис. 1).

Рис. 1. Анализатор лазерный микроциркуляции кровотока и лимфотока «ЛАЗМА МЦ-1».

Для оценки микроциркуляции были выбраны три анатомически определенные точки на заушном лоскуте и соответствующие контрольные точки на контралатеральной (здоровой) ушной раковине с обязательным избеганием крупных перфорантных сосудов [4] (рис. 2—4):

Рис. 2. Анатомические точки для оценки микроциркуляции на проекции предполагаемого заушного ротационного лоскута до операции.

Рис. 3. Анатомические точки для оценки микроциркуляции на проекции заушного ротационного лоскута после операции.

Рис. 4. Контрольные анатомические точки для оценки микроциркуляции на контралатеральной (здоровой) ушной раковине.

— точка 1: верхняя треть заушной области (уровень верхней границы нижней ножки противозавитка);

— точка 2: средняя треть заушной области (средняя точка противозавитка);

— точка 3: нижняя треть заушной области (уровень основания противокозелка).

Контрольные точки на здоровой ушной раковине выбирались симметрично по отношению к заушному лоскуту.

Измерения проводились в положении пациента лежа на боку. Перед началом пациенты отдыхали в течение 5 мин для стабилизации гемодинамики. ЛДФ-датчик надежно фиксировался в заданных анатомических точках ушного хряща с помощью специального держателя, что исключает смещение во время записи (длительность составляла 5 мин на точку) (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация датчика лазерной доплеровской флоуметрии в заданных анатомических точках. Измерение интенсивности микроциркуляции в положении пациента лежа на боку.

В когорту вошли 20 пациентов с микротией III степени (по классификации Маркса) в возрасте 8—45 лет (средний возраст 26,5±3,5 года), находившихся на втором этапе реконструкции ушных раковин с использованием аутореберного хряща по модифицированной технике Фирмин [9] в период с 2018 по 2025 год; пациенты обследовались до реконструкции и через 6 мес после реконструкции. Контрольная группа включала 20 здоровых лиц того же возраста.

Критерии включения в исследование: диагноз микротии III степени, запланированная реконструкция с использованием заушного ротационного лоскута, отсутствие противопоказаний к хирургическому вмешательству.

Критерии исключения из исследования: системные заболевания, влияющие на микроциркуляцию (сахарный диабет, васкулиты, коагулопатии), активное курение. Все участники дали информированное добровольное согласие на участие, исследование одобрено этическим комитетом.

Параметры микроциркуляции — средний показатель объема микроциркуляции (M), вариабельность потока эритроцитов (σ), коэффициент вариации (Kv) — регистрировались с частотой 32 Гц в течение 5 мин в каждой точке с использованием гелий-неонового лазера (632,8 нм, глубина проникновения 0,5—1,0 мм). У пациентов с микротией измерения проводились до реконструкции и через 6 мес после реконструкции ушных раковин, а у лиц контрольной группы — в исходном состоянии.

Достоверность данных оценивалась тестом Шапиро—Уилка. Из-за ненормального распределения 12 из 36 переменных (p<0,05) для сравнения групп использовался непараметрический критерий Уилкоксона. Рассчитывались описательные статистики: среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), стандартная ошибка среднего (SEM), 95% доверительный интервал (ДИ), медиана (Me), межквартильный размах (IQR). Анализ проводился с использованием SPSS Statistics v. 26. Различия считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты и обсуждение

Микроциркуляция оценивалась с помощью ЛДФ в трех выбранных точках на заушном лоскуте у 20 пациентов с микротией (до реконструкции и через 6 мес после реконструкции) и 20 здоровых лиц контрольной группы. Тест Шапиро—Уилка показал нормальное распределение среднего потока (M) у здоровых лиц во всех точках (точка 1: p=0,254; точка 2: p=0,565; точка 3: p=0,055), но вариабельность потока (σ) и коэффициент вариации (Kv) имели ненормальное распределение (p<0,05). У пациентов с микротией до реконструкции показатель M был нормальным в точке 1 (p=0,446), но ненормальным в точке 2 (p=0,003) и в точке 3 (p=0,015); показатели σ и Kv демонстрировали смешанную достоверность (p>0,05 в некоторых точках). Через 6 мес показатель M был нормальным в точке 1 (p=0,100) и в точке 2 (p=0,615), но ненормальным в точке 3 (p=0,054), при этом показатели σ и Kv оставались ненормальными (p<0,05) (рис. 6).

Рис. 6. Средний показатель объема микроциркуляции (M) у здоровых лиц и у пациентов через 6 мес после второго этапа реконструкции ушной раковины.

Описательные статистики представлены в таблице. До реконструкции у пациентов с микротией средний поток (M) был ниже, чем у здоровых лиц (точка 3: 4,93±4,92 против 8,39±5,81 перфузионной единицы (перф. ед.), p=0,237), со значительным улучшением через 6 мес после реконструкции (точка 3: 11,70± 5,62 перф. ед., p=0,047 по сравнению со здоровыми). Показатель Kv снизился после реконструкции (например, точка 3: с 72,69±44,38% до 2,16±35,27%, p=0,068), что указывает на тенденцию к стабилизации кровотока (статистически незначимую).

Параметры микроциркуляции у пациентов с микротией и у здоровых лиц

Примечание. M — средний объем микроциркуляции; Kv — коэффициент вариации; N — количество участников; M — среднее значение; SD — стандартное отклонение; SEM — стандартная ошибка среднего; ДИ — доверительный интервал.

Эти данные свидетельствуют о нарушении базовой микроциркуляции у пациентов с микротией, вероятно, из-за врожденных сосудистых дефицитов [5]. Значительное увеличение показателя M через 6 мес после реконструкции, особенно в нижней точке (в точке 3), отражает успешное сосудистое ремоделирование и интеграцию лоскута, что определяется ангиогенезом после хирургического вмешательства [10]. Статистически незначимое снижение показателя Kv указывает на тенденцию к стабилизации, связанную, возможно, с региональными различиями в перфузии лоскута [4]. В отличие от здоровых лиц, у которых показатель M оставался стабильным, у пациентов с микротией наблюдались динамические изменения, подчеркивающие эффективность ЛДФ в мониторинге послеоперационной адаптации.

Микротия III степени представляет собой наиболее сложную форму для реконструкции из-за почти полного отсутствия нативных тканей и необходимости долговременной прочности конструкции. Полученные данные свидетельствуют о значительном нарушении базовой микроциркуляции у пациентов с микротией III степени, особенно в нижней трети заушной области — в зоне, важной для формирования заушной складки, вероятно, из-за врожденных сосудистых аномалий и недостаточного развития микроциркуляторного русла [1, 2, 5, 6, 8].

Значительное увеличение показателя M через 6 мес после реконструкции, особенно в точке 3, отражает успешное сосудистое ремоделирование и приживаемость заушного ротационного лоскута после оптимизированного этапа формирования заушной борозды, что согласуется с процессами ангиогенеза и неоваскуляризации после хирургического вмешательства [15, 16, 19].

Формирование заушной борозды на втором этапе реконструкции является важным фактором в достижении естественной проекции реконструированного уха. В нашей модифицированной технике уделяется особое внимание следующим факторам: прецизионному выбору точек измерения ЛДФ в зоне будущей заушной борозды для предоперационной оценки перфузии [11, 15]; деликатной диссекции под хрящевым каркасом с сохранением достаточного слоя соединительной ткани и дермально-субдермального сплетения [12, 15—17]; минимизации натяжения тканей при формировании борозды для предотвращения ишемии [1, 8, 15]. Эти модификации, включая специфические дизайны лоскутов, в 90% случаев были положительно оценены пациентами в нашем исследовании качества жизни до и после реконструкции ушной раковины и привели к снижению осложнений, таких как частичный некроз кожи, до 13% в серии из 130 пациентов [24].

Применение ЛДФ позволило объективизировать оценку перфузии в критической зоне и оптимизировать хирургическую технику, что подтверждается значительным улучшением микроциркуляторных параметров в точке 3 через 6 мес после операции [1, 8, 11, 15].

В нашей методике операции на втором этапе реконструкции ушной раковины мы применяли модификацию техники Фирмин с особым акцентом на оптимизацию этапа формирования заушной складки, используя заушный ротационный лоскут для закрытия сосцевидной области после отведения хрящевого каркаса ушной раковины на втором этапе реконструкции (рис. 7). Наши данные подтверждают, что качественный подбор донорской зоны, тщательный мониторинг кровотока с помощью ЛДФ и оптимизированная техника формирования заушной складки способствуют снижению риска осложнений, связанных с недостаточной васкуляризацией [1, 8, 11, 12, 15].

Рис. 7. Второй этап реконструкции ушной раковины: формирование заушного ротационного лоскута (задняя поверхность реконструируемой ушной раковины закрыта кожным аутотрансплантатом).

Заушный ротационный лоскут является для нас методом выбора благодаря простоте позиционирования, близости к зоне реконструкции, сохранению дермально-субдермального сосудистого сплетения и высокой степени приживаемости. Исследования показывают, что при микротии III степени реконструкция реберным хрящом с заушным лоскутом имеет меньше отдаленных осложнений по сравнению с аллопластическими материалами [5, 10, 13, 14, 20, 22].

В исследованиях других авторов показано, что применение техники Фирмин при микротии III степени обеспечивает отличные эстетические результаты с низким уровнем осложнений при условии адекватного обучения и опыта хирурга. Частота серьезных осложнений, таких как частичный некроз кожи, составляет от 7% до 14% и может быть минимизирована за счет правильного выбора кожных разрезов, сохранения дермально-субдермального сплетения в основании лоскута, оптимизации формирования заушной складки и тщательного послеоперационного мониторинга с использованием ЛДФ [11, 12, 15, 23, 24].

Заключение

В условиях двухэтапной реконструкции ушных раковин при микротии III степени по методике Фирмин использование заушного ротационного лоскута во время второго этапа реконструкции с последующим мониторингом с помощью лазерной доплеровской флоуметрии обеспечивает оптимальную интеграцию тканей в зоне формирования заушной борозды и восстановление параметров микроциркуляции, сопоставимых с нормой. Лазерная доплеровская флоуметрия эффективно отслеживает микроциркуляторные изменения в заушном ротационном лоскуте. Метод выявляет нарушенную перфузию на стороне микротии до реконструкции ушной раковины (особенно в нижней точке: M=4,93±4,92 перф. ед., Kv=72,69%) и показывает значительное улучшение через 6 мес после операции (M=11,70±5,62 перф. ед., Kv=28,16±3,27%, p<0,05), подтверждая успешное сосудистое ремоделирование и интеграцию тканей.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.