Новая техника стабилизации тканей при выполнении нижнего бодилифта

За последние несколько десятилетий спрос на хирургические процедуры по коррекции контуров тела резко возрос. По данным статистического анализа Международного общества эстетической пластической хирургии (International Society of Aesthetic Plastic Surgery — ISAPS), в период с 2019 по 2023 г. был выявлен повышенный спрос на хирургическую контурную пластику тела, который составил около 51,7% [1, 2]. В современных условиях пациенты хорошо осведомлены о возможностях пластической хирургии и проявляют большой интерес к различным методикам коррекции контуров тела. В настоящее время все активнее развиваются тенденции к идеальным контурам и пропорциям, а также все больше повышаются требования пациентов к результатам эстетических операций по телу [3]. Россия занимает третье место в мире по количеству эстетических пластических операций: 478,2 тыс. за 2020 г. Лидерами в этой области являются США и Бразилия, где провели 1,5 и 1,3 млн операций соответственно. По статистическим данным, ежегодно к пластическим хирургам обращаются пациенты с проблемой устранения кожно-жировых избытков в области живота (7,9%), бедер (2%), спины и птоза ягодиц (2%) от общего количества пластических операций [4, 5]. Это пациенты как после бариатрической хирургии, так и после естественного похудения. Особый интерес представляют пациенты после естественного снижения веса с преобладанием гиперэластоза кожных покровов и избыточным объемом подкожно-жировой клетчатки [6]. Основные причины обращения пациентов к пластическим хирургам связаны с провисанием и отсутствием пропорциональных форм ягодиц, избытком кожно-жировых тканей в области спины, бедер и живота [7]. Одним из эффективных методов устранения вышеописанных жалоб является эстетический круговой бодилифт, основная цель которого — восстановление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки с коррекцией кожно-жировых избытков, устранение птоза ягодичной области с формированием округлых контуров, а также воссоздание гармоничной талии с плавным переходом от поясничной к бедренным областям [8].

С.П. Галич и соавт. внедрили в клиническую практику классификацию деформации контуров тела по принципу зависимости от количества кожно-жировых избытков и состояния мышечно-апоневротического каркаса. Авторы отметили важность пяти видов нарушений контуров живота по количеству кожно-жировых избытков, распределив их по сложности анатомических нарушений. В ходе исследования было выявлено, что при первых трех видах нарушений контуров живота эстетического результата можно достичь путем выполнения абдоминопластки, однако при четвертом и пятом видах нарушений контуров живота проведения изолированной абдоминопластики недостаточно. В ряде исследований доказано, что пациентам с большими кожно-жировыми избытками в области живота, спины, бедер требуется расширение объема хирургического вмешательства и выполнение кругового бодилифта [9, 10]. Согласно классификации R. Gonzalez, истинный птоз ягодичной области характеризируется провисанием ягодиц более чем на 2 см, а также расположением ягодичной складки значительно ниже подъягодичной борозды, при этом формируются «улыбающиеся ягодицы» [11].

Основоположником методики кругового бодилифта является M. Somalo. В 1940 г. при выполнении комплексной контурной пластики тела исследователь пришел к решению, что для устранения избытков кожно-жировых образований спины, поясничной области, ягодиц обойтись классической абдоминопластикой невозможно. Автор продлил разрез вокруг талии на спину подобно поясу [12]. В 1959 г. данную методику усовершенствовал и распространил M. Gonzáles-Ulloa [13]. Многие пластические хирурги описывают различные модификации бодилифта, основной целью которых является сохранение долгосрочного, гармоничного и эстетичного результата. Особое внимание уделяется как раннему, так и позднему реабилитационному периоду и профилактике рисков возникновения осложнений [14]. Одними из часто встречающихся осложнений после традиционных методов кругового бодилифта являются серомы в области диссекции мягких тканей ягодичной и поясничной зон, некрозы, расхождение и длительное заживление послеоперационных швов. К эстетически неблагоприятным результатам можно отнести атрофию, растяжение и искривление линии рубцов, дефицит объема мягких тканей области послеоперационных зон, повторное провисание ягодиц, их деформация и асимметрия [15].

Причинами возникновения таких осложнений могут быть как индивидуальные особенности организма пациента, так и недостатки существующих методик исполнения кругового бодилифта, что служит основанием для внедрения в хирургическую практику новой усовершенствованной малотравматичной методики коррекции контуров тела с долгосрочным и стабильным результатом.

Цель исследования — повышение эффективности и улучшение результатов хирургической коррекции нарушений контуров тела с помощью усовершенствованной методики эстетического нижнего бодилифта.

В настоящем исследовании выполнен анализ данных 30 пациентов (средний возраст 37,7±4,3 года, средний индекс массы тела (ИМТ) 27,8±1,1 кг/м²) с птозом ягодиц, большими кожно-жировыми избытками в области спины, поясницы, живота и анатомическими нарушениями передней брюшной стенки; период наблюдения за пациентами — с 2020 по 2024 г.

Критерии включения: пациенты с жалобами на дряблость и провисание кожи живота, фланков, спины, а также на птоз и недостаточный объем ягодиц.

Критерии исключения: пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями и ИМТ>30,5 кг/м².

Все пациенты разделены на две группы: в 1-й группе (n=14; 46%) применялась методика нижнего бодилифта без формирования деэпидермизированных лоскутов; во 2-й группе (n=16; 53%) — методика нижнего бодилифта с формированием деэпидермизированных лоскутов.

Удовлетворенность пациентов после выполнения нижнего бодилифта оценивалась с помощью опросника BODY-Q. Данные выборки были приведены к 100-балльной шкале модели Раша. Сравнение статистических данных проводилось с использованием программы Microsoft Excel и программного пакета Statistica 6.0.

Данная хирургическая техника нацелена на повышение эстетического качества операции и сокращение количества осложнений, которые могут потребовать дополнительного вмешательства. Решение поставленной задачи достигается выполнением усовершенствованной методики кругового бодилифта.

Описанная методика кругового бодилифта проводится под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Положение пациента — лежа на животе. Операция начинается с липосакции боков и спины с введением инфильтрационного раствора. Лидокаин исключен из раствора Кляйна, так как, по мнению W. Wang и соавт., препарат негативно влияет на жизнеспособность адипоцитов жировой ткани, которая в дальнейшем служит аутотрансплантатом для аугментации ягодичных зон [16, 17].

Согласно предварительной разметке выполняется поперечный разрез по нижней торсопластической линии до уровня дермы (от позвоночной до средней подмышечной линии). Интраоперационно производится разметка и выкраиваются два кожно-жировых лоскута полуовальной формы справа и слева, подлежащие деэпидермизации и сохранению в качестве дермально-жировых лоскутов (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационная разметка торсопластического разреза с формированием деэпидермизированных лоскутов (а), разрез кожи иссекаемых кожно-жировых избытков с формированием будущих деэпидермизированных лоскутов (б).

Использование деэпидермизированных лоскутов способствует созданию каркаса в ягодично-поясничной области, который прорастает фиброзно-соединительной тканью и противостоит гравитационным изменениям (рис. 2).

Рис. 2. Этап деэпидермизации лоскутов.

Далее при помощи коагулятора выполняется иссечение кожно-жировых лоскутов по разметке торсопластических разрезов на всю глубину подкожно-жировой клетчатки с сохранением деэпидермизированных лоскутов (рис. 3).

Рис. 3. Сформированные деэпидермизированные лоскуты.

Иссекается жировая клетчатка уходящего лоскута. Осуществляется гемостаз. Фиксирование сформированных лоскутов производится путем их подшивания к поясничной фасции. Моделирование будущих контуров надъягодичной области осуществляется наложением швов в пяти точках: первый шов накладывают в области вершины лоскута, подшивая его к поясничной фасции в точке, расположенной на 2—3 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и лопаточной линии, второй шов — между серединой латерального края лоскута и точкой на 2—3 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и задней подмышечной линии, третий шов — между серединой медиального края лоскута и точкой на 1 см выше пересечения верхнего торсопластического разреза и околопозвоночной линии, четвертый шов — на середине расстояния между первым и третьим швами, пятый шов — на середине расстояния между первым и вторым швами (рис. 4).

Рис. 4. Фиксирование деэпидермизированных лоскутов к поясничной фасции.

Затем производится послойное ушивание раны вворачивающими швами Эбади нитью PDS 3-0. Накладывается внутрикожный шов PDS 4-0 от правой паравертебральной линии в сторону левой средней подмышечной линии, пересекая позвоночную линию, аналогичный шов накладывается с другой стороны. Далее выполняется разрез до 4 мм по среднеягодичным складкам для введения аутологичной жировой ткани с целью увеличения проекции ягодиц.

Далее производится переворот пациента на спину, проводятся липосакция передней брюшной стенки и абдоминопластика. По предварительной разметке выполняется разрез кожи, после чего кожно-жировой лоскут сепарируется до фасции Томпсона с помощью коагулятора. Лоскут мобилизуется до уровня пупка, выделяется пупочная ножка.

После мобилизации лоскута до уровня мечевидного отростка выполняется ушивание диастаза прямых мышц живота нитью PDS 2-0 (рис. 5). Лоскут фиксируют к апоневрозу передней стенки живота тракционными швами по срединной линии от мечевидного отростка до пупка с помощью нити PDS 3-0 [18, 19]. Устанавливается вакуумный дренаж. Пупок переносится в новое положение и ушивается узловыми швами нитью PDS 5-0. Выполняется послойное ушивание операционной раны нитью PDS 3-0. Кожа ушивается интрадермальным швом нитью PDS 4-0. В конце операции выполняются итоговая обработка операционных швов, фиксация стрипами и антисептическими пластырями. Надевается компрессионное белье.

Рис. 5. Абдоминопластика.

а — этап мобилизации лоскута передней брюшной поверхности; б — ушивание диастаза прямых мышц живота.

Средний период наблюдения за пациентами составил 24±10,6 (6—42) мес. Коррекции контуров тела подверглись пациентки с различной степенью птоза ягодиц, кожно-жировыми избытками в области спины, поясницы, живота, а также с диастазом прямых мышц передней брюшной стенки. Во всех клинических случаях выполнения нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов достигнуты удовлетворительные эстетические результаты (рис. 6).

Рис. 6. Результат усовершенствованного нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов.

а — до операции; б — через 6 мес после операции; в — через 12 мес после операции.

Удовлетворенность пациентов отдаленными послеоперационными результатами, повышение качества жизни пациентов и стабилизация психосоциальной составляющей были оценены с помощью опросника BODY-Q (см. таблицу).

Анализ данных удовлетворенности пациентов, данные получены на основе анкетирования с помощью опросника BODY-Q

Частота эстетических осложнений в данном исследовании составила 12%, осложнения имели место только в группе пациентов, которым был выполнен нижний бодилифт без деэпидермизированных лоскутов. У 1 (3%) пациента наблюдалось нарушение линий рубцов, у 2 (6%) — дефицит объема мягких тканей в области послеоперационных рубцов, у 1 (3%) — повторное птозирование ягодиц.

Случай с нарушением линий рубцов клинически проявлялся в виде перерастянутого атрофичного рубца, который доставлял пациенту эстетический дискомфорт. В связи с этим пациенту была выполнена коррекция рубцов в области нижнего бодилифта. В течение 1 года наблюдения патологического формирования рубцов не отмечалось.

Пациенты с дефицитом объема мягких тканей в области послеоперационных рубцов и вторичным птозированием ягодиц были повторно прооперированы по новой методике нижнего бодилифта с применением деэпидермизированных лоскутов. В течение 1 года наблюдения дефицита объема мягких тканей в послеоперационных зонах, а также птоза ягодиц не возникло. В результате выполненной эстетической коррекции контуров тела был достигнут стойкий удовлетворительный результат.

Бодилифт зарекомендовал себя как эффективный метод контурной пластики тела и широко применяется по всему миру, позволяя достичь впечатляющих результатов. Большинство существующих в настоящее время методик бодилифта направлено на устранение кожно-жировых избытков после массивной потери пациентами массы тела [20]. Однако остается категория пациентов после естественного похудения или беременности с преобладанием гиперэластоза тканей, которым требуется комплексная контурная пластика тела. В данном случае эффективным методом устранения нарушений контуров тела является эстетический бодилифт [21]. Существуют различные вариации кругового бодилифта, однако гарантировать долгосрочность и стабильность результата сложно, так как сохраняются риски возникновения послеоперационных осложнений [22—24]. Среди наиболее часто встречающихся осложнений следует отметить образование сером, расхождение и долгое заживление швов, повторное провисание, деформацию и асимметрию ягодиц, искривление линии рубцов [25].

В последние десятилетия глубоко изучены механизмы птозирования мягких тканей и нарушения контуров тела. Так, T. Lockwood в 1991 г. описал клиническую значимость поверхностной фасциальной системы. Впервые автор использовал метод укрепления мышечно-апоневротического каркаса брюшной стенки и верхней части бедер с применением латерального натяжения абдоминального лоскута, отмечая важность поверхностной фасциальной системы [26]. Далее T. Lockwood использовал комбинированный метод бодилифта с коррекцией внутренних поверхностей бедер с поперечным лифтингом латерально-бедренных и ягодичных зон [27]. В связи с популяризацией сочетанного метода липосакции и иссечения кожно-жировых избытков T. Lockwood стал активно применять в своей практике нижний бодилифт, комбинированный с липосакцией [28].

J. Pascal и C. Le Louarn разработали алгоритм выбора хирургического метода коррекции кожно-жировых избытков и отметили высокую значимость таких анатомических структур, как лимфатическая система и фасциальные слои, при этом уделяя особое внимание безнатяжному ушиванию тканей, что позволило снизить количество послеоперационных осложнений [29]. В 2002 г. J. Pascal и C. Le Louarn описали методику ремоделирования контуров тела, в частности ягодичной области. По итогам исследования метод бодилифта с высоким латеральным натяжением продемонстрировал свою эффективность. В ходе исследования пристальное внимание было направлено на отдаленные результаты стабильных и гармоничных пропорций ягодичной области. Внедрение в хирургическую практику формирования островкового лоскута для придания дополнительной проекции ягодичной области, по мнению авторов, является методом, альтернативным липофилингу. Методика является высокоэффективной в связи с сохранением эстетического результата, однако большая мобилизация тканей ягодичной области и формирование дополнительных лоскутов для придания проекции вызывают значительное образование фиброзно-соединительной ткани, которая создает скованность и болезненность данной области [29].

N. Bertheuil и соавт. в 2017 г. описали методику липободилифта, которая заключается в проведении торсопластики с липосакцией в зоне иссечения кожного лоскута и смещении тканей ягодичных областей вверх с сохранением соединительнотканного аппарата. Смещение лоскутов относительно друг друга и моделирование латеральной части бедра и ягодичных зон является очень важным этапом операции. По мнению авторов, данная хирургическая техника позволяет придать более четкие контуры талии и провести лифтинг ягодичных областей [30].

В 2021 г. N. Bertheuil и соавт. усовершенствовали методику липободилифта, увеличили объем операции, выполняя монопластику и укрепление мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Липосакцию авторы применяли без исключения всем пациентам, так как она дает возможность смещения тканей с сохранением кровоснабжения и лимфотока. Однако степень послеоперационных осложнений оставалась высокой, среди них большую часть составили серомы, расхождение и длительное заживление швов. В отдаленных результатах наблюдались недостаточная проекция ягодичных контуров и рецидив птоза данной области [30, 31].

Предложенная в данном исследовании оперативная стратегия позволяет решить следующие поставленные задачи для достижения максимально стабильного эстетического результата:

— анатомическое расположение, особенности формы, объема и состава формируемых на этапе торсопластики лоскутов способствуют уменьшению птоза тканей ягодичной области и восполнению объема и плотности верхнего полюса ягодиц;

— использование деэпидермизированных лоскутов способствует созданию в пояснично-ягодичной области каркаса, который, прорастая фиброзно-соединительной тканью, противостоит гравитационным изменениям ягодиц;

— особенности формы лоскутов позволяют придать необходимый объем в области верхнего полюса ягодиц, а также обеспечить анатомически и эстетически гармоничный переход от поясничной к ягодичной области. Особая техника фиксации лоскута к поясничной фасции создает равномерное натяжение всего лоскута и способствует приданию необходимой упругости и фиксации в нужном положении тканей, подтянутых вверх при торсопластике;

— данная хирургическая техника позволяет отказаться от установления вакуумных дренажей по задней поверхности торсопластического доступа. За счет особой методики формирования лоскутов и техники ушивания раны снижается риск возникновения сером;

— методика позволяет гарантировать безнатяжное ушивание послеоперационной раны, что исключает риски растяжения и искривления линии рубцов.

Несмотря на то что в пластической хирургии существует огромное количество методик коррекции контуров тела, актуальным является комплексный хирургический подход, позволяющий устранить эстетическую неудовлетворенность пациентов. Предложенный способ бодилифта позволяет эффективно корректировать нарушение и птоз контуров тела, предотвращая послеоперационные осложнения, такие как серомы, рецидив птоза ягодиц, деформации и асимметрия ягодичных зон, искривление и растяжение рубцовой линии, а также недостаток мягких тканей в области рубцов. Способ не требует многократных хирургических вмешательств и демонстрирует положительный результат. Таким образом, предложенный метод коррекции контуров тела показывает особую перспективность в эстетической хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.