Введение

В настоящее время абдоминопластика стала очень востребованной процедурой для улучшения контуров тела, обеспечивающей существенные эстетические улучшения и дающей положительные психосоциальные результаты для человека [1].

Абдоминопластика является обширной хирургической операцией, направленной на устранение диастаза прямых мышц живота, коррекцию грыжевых дефектов, а также на удаление избыточных кожно-жировых тканей для восстановления нормальных анатомических и эстетических контуров [2].

По мнению N. Louri и соавт, абдоминопластика может быть выполнена несколькими методами, включая только липосакцию (тип I), ограниченную/миниабдоминопластику (тип II), модифицированную абдоминопластику (тип III) или полную традиционную абдоминопластику (тип IV), с липосакцией или без нее [3].

Хотя объем и ход операций могут различаться, ключевые этапы одинаковы для всех видов абдоминопластики: ушивание мышц живота, резекция кожи и подкожной клетчатки [4, 5].

Цель данного обзора — оценка современных тенденций в области комбинированных операций и методов абдоминопластики. Знание прогресса методов абдоминопластики предотвращает использование методик, которые могут приводить к неудовлетворительным результатам, в том числе нести вред здоровью пациентов [6, 7].

Тенденции в абдоминопластике

Расположение рубца, по мнению E. Swanson, служит фундаментальным аспектом вмешательства (как оптимальной эстетики, так и удовлетворенности пациента после операции). Этот хирургический подход, включающий точное позиционирование пациента и глубокие фасциальные фиксирующие швы, облегчает размещение рубцов, нередко устраняя при этом необходимость в вертикальном компоненте [8—10].

Липоабдоминопластика, популяризированная O. Saldanha, включает в себя точное иссечение кожи и тщательную пликацию мышечно-апоневротического слоя, восстанавливающую необходимое напряжение кожи для улучшения контуров. Однако эта техника, в отличие от традиционной, сосредотачивается на точном удалении поверхностной жировой ткани, что приводит к образованию более тонких лоскутов, раскрывающих рельеф подлежащих мышечных структур [11, 12].

Важный аспект для достижения оптимальных результатов — это тщательный отбор пациентов с акцентом на обладающих выраженным мышцами рельефом и сниженным уровнем жира в организме. Ключевыми компонентами являются правильное определение границ иссечения кожи, использование специализированного послеоперационного компресса и фиксация пупка, играющая важную роль в предотвращении нежелательных деформаций [13].

Оценка хирургических результатов в основном базируется на измерениях цифровых фотографий, предоставляя ведущий метод для оценки изменения вертикальной высоты пупка. Этот подход обладает многообещающими перспективами в предотвращении горизонтальных деформаций и улучшении эстетического вида пупка, где комфорт пациента выступает как ключевой элемент для достижения удовлетворительных результатов [14].

В методике липоабдоминопластики (рис. 1, 2) стандартной практикой является сохранение Scarpa’s fascia в нижней части живота. Закрытие хирургической раны включает в себя ушивание поверхностного слоя фасции [15]. Однако существует заметная эстетическая проблема, связанная с дополнительным объемом внизу брюшной стенки, что в дальнейшем может влиять на подвижность брюшного лоскута [16]. Следует отметить, что в процедуре липоабдоминопластики не используются глубокие анкерные швы для фасции. Во время закрытия дефекта происходит дополнительное удаление кожи [17, 18].

Рис. 1. Методика липоабдоминопластики. Левая и правая проекции.

Синим цветом обозначены области глубокой липосакции, зеленым — области поверхностной и глубокой липосакции, красным — области жировой трансплантации [19].

Рис. 2. Способ для определения положения прямых мышц живота после пликации.

Пациента просят выполнить сокращение брюшного пресса, чтобы можно было провести непрерывную линию, соединяющую верхнюю и нижнюю вставки мышц с каждой стороны (черная пунктирная линия), которая будет совпадать с новым положением боковой границы мышц после пликации (синяя пунктирная линия) [19].

Недавние исследования рекомендуют использовать липосакцию высокой четкости на брюшном лоскуте, чтобы подчеркнуть основную структуру мышц [19]. Важно понимать, что любая попытка имитировать контуры прямых мышц в брюшном лоскуте через липосакцию сопряжена с риском нарушения поступления крови к коже, следовательно, может привести к осложнениям, связанным с некрозом лоскута. Создание горизонтальных линий в этом контексте, как правило, не рекомендуется [20].

Важно отметить, что результаты исследований A. Hoyos и соавт. подчеркивают относительно высокое количество вторичных процедур после липоабдоминопластики высокой четкости. Их исследование показывает, что до 50% пациентов нуждались в отсроченной неоумбиликопластике из-за таких осложнений, как некроз [21].

Кроме того, A. Ramirez и соавт. выражают опасения по поводу потенциальной маскулинизации живота у женщин при использовании этого подхода [2]. O. Saldanha и соавт. также предостерегают от достижения неестественных результатов, которые лишь создают видимость мышечной гипертрофии [22].

Одним из способов липоскульптурирования является применение аппарата VASER. Однако J. Niddam и соавт. считают, что устройства VASER могут быть рискованной процедурой, требующей обучения, и хирурги используют их все меньше и меньше в своей повседневной работе [23].

S. Danilla и соавт. и A. Hoyos и соавт. провели два анализа результатов и осложнений липоскульптурирования с использованием системы VASER и также сообщили о нескольких осложнениях, таких как серома, гиперпигментация и ожоги [24, 25]. Самый высокий уровень осложнений гиперпигментации чаще всего наблюдался при типе кожи II—IV по Фитцпатрику. Идеальный пациент должен иметь также видимую мускулатуру в области груди и плеч, чтобы избежать неестественной разницы. Кроме того, у пациента не должно быть много лишней кожи или жира в области живота. Все эти меры предосторожности приняты, чтобы рельеф живота был естественнее [26].

Липосакция является одним из методов выбора для пациентов с минимальным избытком кожи и жира в области живота [27].

По мнению K. Gutowski, одновременные липосакция и абдоминопластика не только обеспечивают телу более четкие контуры, но и дают множество других преимуществ [28]. Исследователи отмечают, что после липосакции ткани живота становятся более эластичными и уменьшается степень латерального поджатия, при этом сохраняется больший приток крови к отделенному брюшному лоскуту [29, 30].

Типичная абдоминопластика все же имеет некоторые ограничения [31]. Одним из них является наличие подреберных рубцов, которые могут повлиять на кровоснабжение и привести к некрозу кожи. Новый подход для пациента с предшествующим подреберным рубцом — двухэтапная абдоминопластика с использованием отсроченного лоскута (от 7 дней до 1 мес) — оказался многообещающим. Этот усовершенствованный метод представляет собой хорошее решение и демонстрирует положительные результаты без осложнений в представленном случае. Однако для того, чтобы адекватно проанализировать результаты данного метода, требуется установить четкие критерии отбора пациентов и продолжить исследования в данной области [32] (рис. 3).

Рис. 3. Фотографии брюшной полости пациента до и после двухэтапной абдоминопластики.

а — брюшная полость в предоперационном периоде с хирургической отметкой для первого этапа, обращаем внимание на поперечный подреберный рубец в правом подреберье; б — после первого этапа, обращаем внимание на синюшное изменение цвета, обведенное черным овалом, указывающее на ишемию, наиболее заметное у верхнего края раны, чуть выше средней линии; в — результат через 3 мес после операции [32].

Миниабдоминопластика

Миниабдоминопластика выполняется в том случае, когда избыток кожи или подкожной жировой клетчатки локализуется под пупком с диастазом прямой мышцы или без него и при отсутствии значимых избытков кожи над пупком [33].

Дермо-минилипопластика — это отслойка и дермолипэктомия нижней части живота с липосакцией (также известна как миниабдоминопластика или миниподтяжка живота), ограничивается надлобковой резекцией кожи с последующей складкой подпупочной фасции по средней линии, связанной с местной липэктомией и липосакцией. В этих случаях также возможно уменьшить окружность талии и сгладить подвздошную ямку за счет пликации косых мышц. При таком подходе пупок также остается нетронутым [4, 33, 34].

По мнению M. Shermak, наряду с традиционной абдоминопластикой и миниабдоминопластикой в некоторых случаях оптимальным вариантом может быть комбинированная абдоминопластика с горизонтальным и вертикальным доступом, а также обратная или верхняя абдоминопластика, что позволяет сочетать ее с маммопластикой [35]. Однако реверсивная техника не получила широкого распространения из-за высокого риска смещения послеоперационного рубца [35—37].

Абдоминопластика fleur-de-lis

В последнее время с развитием бариатрической хирургии все большую актуальность имеет устранение избытков кожи после массивной потери веса, поэтому особую популярность приобретает абдоминопластика fleur-de-lis.

Абдоминопластика занимает особое место как ведущий метод коррекции передней брюшной стенки после массивного снижения массы тела. В отличие от типичного пациента, перенесшего абдоминопластику, у которого имеется избыток кожи и жира в вертикальном измерении, у пациента с массивной потерей веса может быть избыток как в поперечном, так и в вертикальном измерении [38—40].

T. Friedman и I. Wiser противопоставили абдоминопластику fleur-de-lis традиционной абдоминопластике. Они обнаружили, что некроз, серома и расхождение швов были наиболее частыми осложнениями. Удаление хронических сером и повторные хирургические вмешательства из-за возникновения гематом были серьезными осложнениями [41].

Осложнения после операции, связанные с ранами, являются наиболее распространенными, особенно при выполнении абдоминопластики fleur-de-lis, что, вероятно, обусловлено нарушением кровоснабжения в области Т-образного соединения [42]. Эти раневые осложнения обычно ограничиваются расхождением краев, инфекцией и незначительным некрозом кожи; серьезные потери кожи, требующие повторной операции, встречаются редко. Большинство сером лечится консервативно с помощью серийной аспирации или замены дренажа, но некоторые требуют хирургического иссечения самой полости [43, 44].

Абдоминопластика fleur-de-lis остается привлекательным вариантом для пациентов с избыточной кожей в нижней части живота, но обычно не включает в себя подреберный рубец в верхней части живота, как это происходит при корсетной транкопластике [45]. C. Loh и соавт. описывают корсетную транкопластику как технику, которая объединяет абдоминопластику fleur-de-lis и обратную абдоминопластику [46].

J. Brower и J. Rubin считают, что абдоминопластика fleur-de-lis является хорошим методом коррекции талии и живота у пациентов после значительного снижения веса и ее можно комбинировать с подтяжкой нижней части тела для контурирования тела. Одновременно можно надежно устранить деформацию надлобковой области [47].

Корсетная пластика брюшной стенки

При корсетной транкопластике производится коррекция как в нижней, так и в верхней части живота, включая зоны под ребрами. Абдоминопластика fleur-de-lis преимущественно применяется для коррекции нижнего отдела живота, что делает ее подходящим выбором для пациентов с избыточными кожными и жировыми отложениями в данной зоне. Корсетная транкопластика в свою очередь может использоваться, если необходима коррекция и верхней части живота [46, 48].

E. Acevedo и соавт. обсуждают использование корсетной туловищной пластики, хирургической техники, которая устраняет дряблость кожи живота, особенно у пациентов с предыдущими рубцами после подреберной холецистэктомии. Этот подход, предназначенный для придания туловищу формы «песочные часы» за счет центрального иссечения жира и бокового натяжения, связан с меньшим количеством осложнений, таких как некроз, воспаления и расхождение краев, по сравнению с традиционной абдоминопластикой у пациентов с такими рубцами [49].

Несмотря на то что этот метод приводит к образованию дополнительных рубцов, включая вертикальный срединный разрез и рубцы на поперечной складке груди, он, по-видимому, обеспечивает лучшие результаты и меньше осложнений для пациентов, имеющих рубцы после холецистэктомии [50].

D. Perry и D. Driscoll отмечают, что диастаз прямых мышц и вентральные грыжи, исправленные в ходе абдоминопластики, реже рецидивируют при применении корсетной аутодермопластики для укрепления мышечного каркаса [51, 52] (рис. 4, 5).

Рис. 4. Кожные трансплантаты, вставленные для поддержки фасции прямых мышц живота [52].

Рис. 5. Через 1 год после операции рана вновь открылась. После хирургической обработки трансплантаты срослись идеально [52].

Через 1 год после операции в кожном трансплантате было обнаружено внезапное скопление жидкости, напоминающее наполненную кожным салом кисту сальной железы. Хирургическое обследование не выявило инфекции. Жидкость была удалена, область была очищена, и рана закрылась, что привело к нормальному заживлению. Проблема, вероятно, возникла из-за остаточных эпителиальных клеток, оставшихся в результате процесса деэпителизации трансплантатов. Несмотря на это, интраоперационные снимки показали бесшовную интеграцию трансплантата.

Очевидным недостатком корсетной транкопластики, несмотря на внешний вид «песочных часов», являются дополнительные рубцы, расположенные в видимых областях [41].

K. Bachleitner и соавт. сравнили корсетную транкопластику, выполненную 49 пациентам в период 2017—2021 гг., с традиционными методами абдоминопластики и подтвердили, что чувствительность кожи живота может быть в основном сохранена [53, 54].

Эндоскопическая абдоминопластика

Современная хирургия постоянно стремится к разработке и совершенствованию методов, которые бы максимально снижали травматизм для пациентов и обеспечивали эффективные результаты. Одним из последних достижений в этой области является эндоскопическая миниабдоминопластика — метод, который позволяет корректировать диастаз прямых мышц живота без необходимости иссечения кожно-жирового лоскута [55].

Также существует эндоскопическая абдоминопластика — это инновационный хирургический метод, использующий эндоскопию для коррекции приобретенных дефектов передней брюшной стенки, таких как диастаз прямых мышц и грыжи, а также для удаления умеренных избытков подкожно-жировой клетчатки. Эта процедура имеет определенные преимущества, особенно для пациентов со сниженной упругостью кожи, умеренным распределением жировой ткани, которые также хотят избежать видимых рубцов. Более того, важно учитывать относительные показания, которые включают пациентов с большим расстоянием между мечевидным отростком и лобковой костью. В этих ситуациях минимальное удаление небольшого жирового лоскута позволяет перемещать пупок [55, 56]. Сочетание традиционной липосакции с эндоскопической техникой приводит к меньшему количеству кожных разрезов, что в свою очередь приводит к уменьшению послеоперационных болей, укорочению времени оперативного вмешательства и лучшим эстетическим результатам [57, 58].

Эндоскопическое лечение диастаза прямых мышц живота позволяет провести коррекцию передней брюшной стенки без необходимости выполнения длинного кожного разреза [57]. Робот-ассистированная пластика трансабдоминального ретромышечного диастаза прямых мышц живота (robotic transabdominal retromuscular rectus diastasis repair — r-TARRD) задумана как новая альтернативная минимально инвазивная процедура для случаев с сопутствующими дефектами срединной линии, включающая закрытие первичного фасциального дефекта и имплантацию сетки [59]. Цель исследования [59] — представить инновационный роботизированный метод лечения диастаза прямых мышц живота, сопровождающегося первичными или послеоперационными вентральными грыжами. Для оценки эффективности метода r-TARRD и долговечности восстановления необходимы многоцентровые исследования со стандартизацией демографических характеристик пациентов и долгосрочных результатов наблюдения. При использовании данной техники были зафиксированы осложнения в виде инфекции в 2,22% случаев и рецидива в 8% случаев [59, 60].

M. Prasad и соавт. использовали методику модификации стандартной «французской техники» лапароскопической холецистэктомии, при которой все проколы размещали в коже, иссеченной во время абдоминопластики, у 3 пациентов, что позволило избежать видимых рубцов, связанных с холецистэктомией и устранить патологию в брюшной полости. Оставшийся послеоперационный рубец в гипогастрии можно скрыть под обычной одеждой или даже под линией бикини [61].

Наиболее частым осложнением методики модификации стандартной «французской техники» лапароскопической холецистэктомии является серома — по данным исследований, она встречается в 3—27% случаев. Рецидивы диастаза встречаются редко, менее чем в 2% случаев [62]. Для сравнения: открытая хирургическая коррекция диастаза прямых мышц живота связана с более высоким риском образования гематомы, некроза кожи и более длительным временем операции. Частота рецидивов одинаково низка после открытой и эндоскопической пластики [63, 64].

Эндоскопические методики существуют, но противопоказаны при больших избытках подкожно-жировой клетчатки, выраженной жировой складке, наличии рубца в области оперативного вмешательства. Бóльшая стоимость по сравнению с открытой абдоминопластикой не позволяет использовать их для всех пациентов и диктует необходимость более точного отбора пациентов для данной методики [56, 63].

Осложнения

Абдоминопластика, как и любое другое оперативное вмешательство, может сопровождаться осложнениями [65—67].

Чтобы минимизировать послеоперационные серомы, T. Pollock и H. Pollock предложили использование швов с прогрессивным натяжением для минимизации мертвого пространства [68].

Многие хирурги отказались от использования дренажей без последующего значительного увеличения образования серомы после хирургической процедуры [69]. Другие исследователи обнаружили, что использование швов с прогрессивным натяжением без дренажей снижает образование серомы до 2% по сравнению с 9% в группе без швов с прогрессивным натяжением и без дренажей [70].

Сохранение Scarpa’s fascia при отслаивании брюшного лоскута является еще одним методом, используемым для уменьшения количества сером и времени дренирования. Согласно метаанализу X. Xiao и L. Ye, сохранение Scarpa’s fascia снижает количество отделяемого по дренажам, ускоряет удаление дренажей и уменьшает риск образования серомы [71]. Согласно метаанализу, представленному B. Ardehali и F. Fiorentino, образование серомы снижалось при сохранении Scarpa’s fascia и при использовании швов с прогрессивным натяжением, но не при использовании фибринового клея [72, 73].

Заключение

Современная абдоминопластика представляет собой динамично развивающуюся область хирургии, характеризующуюся широким спектром техник, которые направлены на минимизацию травматизма и оптимизацию послеоперационных рубцов, включая использование эндоскопических и роботизированных подходов. Совместное применение агрессивных процедур липосакции играет ключевую роль в формировании контуров тела. Однако, несмотря на значительные технические успехи, осложнения остаются значимой проблемой, требующей дальнейшего исследования и совершенствования методик. Инновационные подходы, такие как швы с прогрессивным натяжением, сохранение Scarpa’s fascia и аутодермальная трансплантация, показывают многообещающие перспективы. Это может помочь снизить риски и улучшить хирургические результаты. Очень важно продолжать исследования и разработки для установления стандартов, обеспечивающих как эффективность, так и безопасность абдоминопластики и полностью удовлетворяющих потребности пациентов в коррекции эстетики и функциональности брюшной стенки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.