Введение
Несмотря на прогресс в современной хирургии, проблема замещения или укрепления анатомических структур передней брюшной стенки при ее дефектах или слабостях остается актуальной. Широкое внедрение синтетических сетчатых аллоимплантатов хотя и решило отдельные задачи в пластической хирургии передней брюшной стенки, но создало при этом многочисленные проблемы в виде ранних и поздних послеоперационных осложнений, нередко приводящих к обширным повторным хирургическим вмешательствам. По данным статистики, до 14,4% первичных вентральных грыж и 32% послеоперационных грыж приводят к рецидиву [1, 2].
Применяемые синтетические сетчатые имплантаты создаются для максимального увеличения прочности на растяжение и предотвращения структурного разрушения трансплантата. Многие исследователи, анализируя неудачные клинические случаи, связывают их с определенными предрасполагающими факторами, такими как недостаточное перекрытие дефектов сетки, неспособность закрыть передний миофасциальный слой, миграция имплантата, контрактура раны, плохое врастание тканей, а также стойкий воспалительный ответ [3, 4].
В последнее время определенным трендом является более широкое использование биологических тканей в пластической хирургии передней брюшной стенки по замещению или укреплению ее анатомических структур [5—7]. В качестве пластического материала используют твердую мозговую оболочку, брюшину и перикард крупного рогатого скота и др. Многообещающими представляются исследования по созданию собственного коллагена на культуре тканей. Однако дороговизна методов и длительное время получения трансплантата необходимого размера сдерживают широкое распространение данных технологий [8, 9].
В качестве пластического материла многие исследователи предпочитают аутодерму, которая лучше интегрируется с тканью и может являться армирующим материалом. Вместе с тем предложенные ранее способы подготовки аутокожи к имплантации имеют многочисленные недостатки, применяются редко или представляют только исторический интерес [10—12].
Большинство исследователей считают, что во многих случаях неудачи имплантации связаны с гипоксическим или ишемическим повреждением тканей после операции. В настоящее время используется множество препаратов для устранения гиповолемии и гипоксии, улучшения реологических свойств крови, а также для стимуляции репаративной регенерации. Особенный интерес представляют газотранспортные кровезаменители — перфторуглеродные соединения. Перфторан представляет собой субмикронную эмульсию с газотранспортной функцией, содержащую 10 об.% перфторорганических соединений (перфтордекалина и перфторметилциклогексилпиперидина) и стабилизированную 4% поверхностно-активным веществом проксанолом-268. Средний размер частиц эмульсии составляет 0,03—0,15 мкм, что почти в 100 раз меньше, чем у эритроцитов, благодаря этому частицы эмульсии способны проникать в узкие, спазмированные (например, в результате отека окружающих тканей) сосуды, куда не могут проникнуть эритроциты. Частицы эмульсии могут проникать в гипоксические ткани и обеспечивать хорошую оксигенацию тканей, в том числе в зоне имплантации.
Поэтому разработка новых способов подготовки аутодермального трансплантата с применением перфторуглеродных соединений для замещения дефектов и слабостей передней брюшной стенки является актуальной [13—17].
Цель исследования — разработать способ подготовки аутодермы в качестве аутотрансплантата для пластического замещения дефектов передней брюшной стенки.
Материал и методы
С 2021 по 2022 г. на базе клиники кафедры общей хирургии с курсом последипломного образования (ГБУЗ АО «ГКБ №3») разработана методика операции с применением консервированного деэпителизированного аутодермального трансплантата. Данная методика была применена у 10 пациентов (4 мужчин и 6 женщин). Возраст оперированных колебался от 48 до 69 лет (средний возраст 51,6 года) (таблица).
Характеристика клинического материала
| Пациент | Возраст, годы | Пол | Классификация EHS | Срок заболевания, мес | ||
| M | W | R | ||||
| 1 | 48 | ж | M2, M3, M4 | W3 | R1 | 24 |
| 2 | 51 | м | M2 | W2 | R0 | 12 |
| 3 | 56 | ж | M3, M4 | W2 | R0 | 18 |
| 4 | 60 | ж | M1, M2 | W3 | R1 | 36 |
| 5 | 63 | ж | M3, M4 | W3 | R1 | 30 |
| 6 | 65 | м | M4 | W2 | R0 | 16 |
| 7 | 69 | м | M1, M2 | W3 | R1 | 24 |
| 8 | 69 | м | M4 | W2 | R0 | 18 |
| 9 | 48 | ж | M3, M2 | W3 | R1 | 36 |
| 10 | 56 | ж | M3, M4 | W3 | R1 | 28 |
Разрешение на использование методики получено от этического комитета ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава России (протокол №4 от 06.05.19) в соответствии со стандартным протоколом исследования.
Критерии включения в исследование: вентральные грыжи с шириной дефекта W2, W3 (классификация European Hernia Society — EHS); рецидивы грыжи после имплантации синтетических протезов.
Критерии исключения из исследования: трофические и гнойно-воспалительные изменения в проекции послеоперационного рубца, то есть в зоне забора трансплантата.
Объем обследования до операции и в послеоперационном периоде кроме стандартных методов включал динамическое определение уровня внутрибрюшного давления через катетер Фолея и компьютерное томографическое (КТ)-исследование передней брюшной стенки (аппарат NeuViz 16, Neosoft Medical Systems Co., Ltd., КНР) в мультиспиральном режиме, кранио-каудально, при толщине срезов 2 мм.
Методика подготовки и имплантации аутодермального трансплантата
Забор материала производили у пациентов во время оперативного вмешательства путем иссечения аутодермального участка над местом грыжевого выпячивания. Подкожно-жировая клетчатка тщательно удалялась с внутренней поверхности лоскута. Далее аутодермальный трансплантат фиксировался на жесткой плоской панели и растягивался на ее поверхности. Деэпителизацию выполняли дерматомом, удаляя эпидермис на толщину 0,2—0,4 мм, с последующей перфорацией имплантата в шахматном порядке с диаметром перфоративных отверстий 0,3—0,4 см (рис. 1).
Рис. 1. Деэпителизация трансплантата при помощи дерматома.
Параллельно проводили подготовку сатурирующего раствора: смешивали 100 мл (10 об.%) эмульсии перфторана (ФГБУН «ИТЭБ РАН», Москва) и 2 г цефтриаксона, помещали полученную смесь в аппарат Боброва, через который подавался кислород со скоростью потока 2—4 л/мин в течение 30—50 мин. Деэпителизированный кожный трансплантат перед имплантацией помещали в приготовленный раствор с экспозицией 40—60 мин [18].
Размеры свободного трансплантата после подготовки варьировали в ширину в пределах 5,0—20,0 см, в длину в пределах 15,0—30,0 см, площадь колебалась в пределах 315—1415 см2.
Всем оперированным было выполнено ретромускулярное размещение аутодермального лоскута (sub lay) с его фиксацией рассасывающимся шовным материалом (рис. 2).
Рис. 2. Подготовленный перфорированный трансплантат имплантирован по методике sub lay.
У пациентов с грыжами W3 перед пластикой дополнительно выполнялось интраоперационное фасциальное вытяжение структур передней брюшной стенки [19].
Противомикробную активность подготовленного кожного трансплантата исследовали на госпитальные штаммы бактерий. Были использованы клинические изоляты грамотрицательных бактерий (Escherichia coli), грамположительных бактерий (Staphylococcus aureus), неферментирующих бактерий (Pseudomonas aeruginosa) (по 10 штаммов). Выделение и идентификацию использованных культур возбудителей проводили с использованием анализатора VITEK 2 Compact 30 4700733 (Франция). Суточные культуры бактерий засевали шпателем на среду Мюллера—Хинтон (Санкт-Петербург) или агар Сабуро в концентрации 105 КОЕ в 1 мл взвеси. Кусочки аутодермы наносили на газон бактерий. В качестве контроля использовали диски, пропитанные антибиотиком цефтриаксоном. Посев инкубировали в термостате на протяжении 18—24 ч при температуре 37°C. По диаметру подавления роста определяли противомикробную активность.
Результаты и обсуждение
Начальный уровень насыщения кислородом (оксигенации) сатурирующего раствора (PO₂) составил 22,79±2,2 кПа. Через 35 мин оксигенации сатурирующего раствора показатель PO2 увеличился в 2,5 раза и составил 75,45±3,3 кПа. При измерении показателя PO2 было установлено, что в процессе оксигенации сатурирующего раствора значения показателя PO2 прогрессивно увеличивались, это является признаком насыщения эмульсии кислородом. После 35-минутной оксигенации сатурирующего раствора показатель PO2 достигает своего пика и далее выходит на плато (рис. 3). Таким образом, экспериментальным путем было доказано, что время оксигенации сатурирующего раствора в среднем составляет 35±5 мин.
Рис. 3. Уровень насыщения кислородом сатурирующего раствора (M±m).
Помещение аутологичного деэпителизированного кожного трансплантата в приготовленный сатурирующий раствор с антибиотиком на 40—60 мин приводит к тому, что он пропитывается раствором, это придает ему эластичность, увеличивает его площадь, а также усиливает его бактерицидные свойства (при исследовании на антимикробную активность в отношении госпитальных штаммов бактерий зона задержки роста составила 25—35 мм, то есть отмечено усиление антимикробной активности в 2,5—3,5 раза).
При закрытии грыжевого дефекта значения внутрибрюшного давления не превышали порогового уровня 12 мм рт.ст. В период стационарного лечения внутрибрюшное давление не поднималось выше порогового уровня.
В группе оперированных пациентов летальности не было. Послеоперационное осложнение наблюдалось только у одного пациента: в связи с выпадением дренажа из подкожно-жировой клетчатки на 4-е сутки зарегистрировали клинически значимую гематому. После ее опорожнения и наблюдения с КТ-мониторингом передней брюшной стенки наступило выздоровление.
Исследуемая группа подвергалась обследованию с КТ-мониторингом перед выпиской из отделения, а также через 3 мес и 1 год после операции. При КТ-исследовании через 3 мес наблюдалось полное закрытие грыжевого дефекта со стабильным соотношением прямых мышц живота, внутренней косой мышцы и сухожильных тяжей, со слабовыраженной инфильтрацией передней брюшной стенки послеоперационного характера. Рецидивов не было. В раннем послеоперационном периоде, как уже сказано выше, зарегистрировано одно осложнение — в виде гематомы (рис. 4—7).
Рис. 4. Пациент Р. 65 лет. КТ-исследование перед операцией.
По передней брюшной стенке, слева от средней линии живота, визуализируется больших размеров (42×156×152 мм) грыжевое выпячивание с пролабированием петель тонкого кишечника, в верхнем этаже выпячивания — с пролабированием петель толстого кишечника (без достоверных признаков ущемления и перекрута) с выраженным (до 70 мм от срединной линии живота) диастазом прямых мышц живота слева.
Рис. 5. Пациент Р. 65 лет. КТ-исследование через 3 мес после операции.
Дефект и диастаз передней брюшной стенки отсутствуют. В области ранее определяемого дефекта отмечаются послеоперационные изменения, заключающиеся в умеренной инфильтрации передних мышц живота слева, соотношение мышечных структур в данной области стабильно, без выраженных нарушений целостности. Связочный аппарат передней брюшной стенки не поврежден. Подкожно-жировая клетчатка в области интереса умеренно уплотнена за счет постоперационных изменений.
Рис. 6. Пациент Р. 65 лет. Вид передней брюшной стенки до операции.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Рис. 7. Пациент Р. 65 лет. Вид передней брюшной стенки через 3 мес после операции.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Обсуждение
В последнее время многие авторы осуществляют попытки использовать аутокожу для пластической реконструкции передней брюшной стенки. Некоторые из них отмечают противоречивые результаты. Спорными являются использование аутодермы в контаминированных тканях, ограничения по размеру трансплантата и методам его размещения, значимая клиническая эффективность и пр. По нашему мнению, указанные разногласия напрямую связаны с методикой подготовки аутодермы, а также со строгим учетом противопоказаний к данному методу [20—24].
Специальная подготовка аутодермы придает ей бóльшую эластичность, а также антимикробные свойства. Отсутствие повышения внутрибрюшного давления свидетельствует о пластичности и анизотропности подготовленной в качестве протеза аутодермы. Данные КТ косвенно указывают на хорошую приживляемость трансплантата. Полученные нами пилотные результаты демонстрируют благоприятное течение послеоперационного периода, с отсутствием осложнений и рецидивов заболевания. Проведенное исследование дало возможность получить ряд результатов, которые, несомненно, имеют большое значение для дальнейшего развития методики — с последующей разработкой детальных клинических рекомендаций.
Заключение
Таким образом, полученные обнадеживающие пилотные клинические результаты применения подготовленной по авторскому способу аутодермы являются хорошей перспективой в реконструкции передней брюшной стенки при ее слабостях и дефектах. Накопление клинического опыта и проведение многоцентровых исследований позволит популяризировать данную технологию.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.М. Топчиев, А.В. Протасов
Сбор и обработка материала — А.М. Топчиев, А.В. Федосеев
Статистическая обработка данных — М.А. Топчиев. Д.С. Паршин
Написание текста — Д.С. Паршин, М.А. Топчиев
Редактирование — В.А. Мурзов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.