Введение

В настоящее время в онкохирургии и пластической хирургии проводятся реконструктивные операции на молочных железах с использованием как аутологичных тканей, так и имплантатов, а также их комбинации. Аутологичная реконструкция молочной железы является сложной хирургической процедурой с высокой вероятностью развития осложнений [1—5]. В связи с этим все большую популярность приобретает реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов [6—9]. По заключению Американского общества пластических хирургов (ASPS), в 2017 г. на долю реконструкций с использованием аутологичных тканей приходилось 18,2% от всех операций, двухэтапная методика с использованием тканевых экспандеров и имплантатов применялась в 70,3% случаев, одноэтапная методика с использованием только имплантата — в 11,5% случаев [2]. К наиболее частым осложнениям, связанным с реконструкцией молочной железы, относятся: некроз лоскута, гнойно-септические процессы в области имплантата, капсулярная контрактура [10, 11]. Повышенный риск неудовлетворительных результатов реконструктивных операций отмечается у женщин, страдающих ожирением [12].

С момента появления имплантатов учеными всего мира активно изучается их безопасность и влияние на организм человека, однако единого мнения до сих пор не существует [13—15]. В результате получения опыта применения имплантатов стали появляться сообщения о состояниях, связанных с имплантацией, таких как капсульная контрактура, нарушение положения имплантата, поздние серомы и т.д. [10, 11, 13, 16]. В связи с этим исследование частоты осложнений при двухэтапных одномоментных и отсроченных реконструктивных операциях на молочной железе является актуальным.

Цель исследования — оценить частоту осложнений раннего и позднего послеоперационного периода у пациенток после первого и второго этапа одномоментных и отсроченных реконструктивных операций на молочной железе.

Материал и методы

Согласно предварительно разработанному дизайну исследования, были выделены две группы пациенток в возрасте от 18 до 40 лет. В основную группу включены пациентки (n=133), которые перенесли радикальную мастэктомию с одномоментной пластикой молочных желез. В группу сравнения (n=79) вошли женщины, перенесшие радикальную мастэктомию с отсроченной пластикой молочных желез.

Критерии включения в исследование: односторонний инфильтрирующий протоковый рак (люминального типа А) молочной железы I, IIA, IIB, IIIA стадии; отсутствие факторов, существенно влияющих на гормональный фон (таких как прием/смена гормональных препаратов, беременность, аборты, оперативные вмешательства, проводимые с использованием местной и/или общей анестезии, операции на органах эндокринной системы, стресс и т.п.); отсутствие клинических, лабораторных и инструментальных признаков острых заболеваний, обострения или декомпенсации хронических воспалительных заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, костно-суставной и других систем на момент обследования и за 2 нед до его начала.

Всем пациенткам с раком молочной железы на первом этапе проводили модифицированную мастэктомию по Маддену. В основной группе пациенток после удаления молочной железы, лимфоузлов и клетчатки формировали мышечный карман под большой грудной мышцей и зубчатыми мышцами с целью размещения в нем анатомического экспандера. Экспандер при его раскачивании позволяет получить избыток ткани, необходимой для проведения второго этапа реконструкции молочной железы — замены экспандера имплантатом. Далее в область мышечного кармана устанавливали дренаж гемовак, выведенный через отдельный прокол на коже по передней подмышечной линии; затем сшивали края большой грудной мышцы и зубчатых мышц отдельными узловыми швами нитью монокрил 3/0. В подмышечную область устанавливали аналогичный дренаж, выведенный через отдельный прокол на коже по средней подмышечной линии, затем, после ревизии полости, осуществляли контрольный гемостаз и послойное ушивание: сначала сшивали подкожно-жировую клетчатку, потом накладывали косметический двухрядный шов на кожу (монокрил 3/0). Замену экспандера постоянным имплантатом проводили через 4—6 мес после достижения необходимого объема наполнения экспандера. Под эндотрахеальным общим наркозом проводили разрез кожи, в области старого послеоперационного рубца рассекали капсулу, извлекали экспандер. Затем удаляли передний листок капсулы, задний не трогали. Если нужно было сформировать субмаммарную борозду, использовали методику А.Х. Исмагилова. В сформированное ложе устанавливали имплантат, предварительно смоченный в растворе бетадина, устанавливали дренаж, послойно ушивали рану, накладывали асептическую повязку.

В группе сравнения первый этап (этап установки экспандера) проводили через 6—12 мес после радикальной мастэктомии. Второй этап (замену экспандера имплантатом) осуществляли через 4—6 мес, как и в основной группе.

Длительность наблюдения за пациентками после оперативного вмешательства составила 5 лет. Проведенное диссертационное исследование по дизайну, информированию пациентов и/или их законных представителей, проводимым лечебным и диагностическим мероприятиям соответствует всем этическим стандартам биоэтического комитета БУЗОО «Клинический онкологический диспансер», разработанным в соответствии с Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.03 №266, и с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. Всем пациенткам в доступной письменной и устной форме были объяснены цель и задачи исследования, последствия и обязанности включения в исследование. Дизайн, материал и методы, а также форма информационного согласия участников исследования одобрены этическим комитетом ФГБОУ ВО «ОмГМУ» Минздрава России (протокол №58 от 14.11.13).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 10.0. Для категориальных переменных строили таблицы сопряженности и применяли критерий хи-квадрат (χ²). При частотах меньше 10 использовали χ² с поправкой Йейтса на непрерывность. При ожидаемых частотах меньше 5 дополнительно использовали двусторонний точный критерий Фишера. Влияние типа операции и вида имплантата оценивали с помощью коэффициента корреляции Гамма (G). За критический уровень значимости анализируемых статистических гипотез принимали значение менее 0,05, так как при этом вероятность различия составляет более 95%.

Результаты

Послеоперационный период протекал в большинстве случаев благоприятно. Ежедневно проводили перевязки. При установлении экспандера на следующие сутки выполняли его наполнение путем введения физиологического раствора через порт специальной иглой в объеме 40—100 мл, наполнение повторяли ежедневно и/или до достижения предполагаемого объема. По мере уменьшения лимфореи до 20 мл в сутки удаляли дренаж из подмышечной области и области мышечного кармана экспандера. Длительность лимфореи не превышала 2 нед. При скоплении серозной жидкости выполняли пункцию для ее извлечения из подмышечной области. Через 4—6 мес после достижения необходимого объема наполнения экспандера, который обычно превышает объем планируемой железы примерно на одну треть, проводили следующий этап операции, во время которого, во-первых, заменяли экспандер постоянным имплантатом, во-вторых, при необходимости формировали новую субмаммарную складку, в-третьих, с целью достижения оптимальной симметрии выполняли оперативные вмешательства на контралатеральной молочной железе и реконструкцию соска на реконструированной молочной железе (при его отсутствии).

При каждом осмотре пациенток обращали внимание на симметрию молочных желез, наличие отека кожи, состояние сосково-ареолярного комплекса. Физикальный осмотр включал пальпацию молочных желез и зон регионарного метастазирования. При пальпации определяли наличие уплотнений, узловых образований, их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов.

У большинства пациенток ранний послеоперационный период после установки экспандера протекал благоприятно, осложнения зафиксированы у 14 (10,5%) пациенток основной группы и у 8 (10,1%) пациенток группы сравнения. Частота формирования серомы в основной группе составила 7,5%, что превышает показатель группы сравнения на 18,8% (p=0,12). Частота гематом в основной группе и группе сравнения составила 3,8%, частота гнойно-инфекционных осложнений — 3% и 2,5% соответственно, различия между группами статистически незначимы (p=0,99 и p=1,0 соответственно). Показатель эффективности лечения в отношении развития осложнений составил в основной группе 78,9%, в группе сравнения — 79,7%. Осложнения после второго этапа в виде гнойно-воспалительных процессов отмечались у 3 (2,3%) пациенток основной группы и у 2 (2,5%) пациенток группы сравнения, гематомы — по одному случаю в группах (0,8 и 1,3% соответственно). Таким образом, отсутствие статистически значимых различий свидетельствует о том, что одномоментные реконструктивные операции после радикальной мастэктомии по поводу рака молочной железы не увеличивают частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Длительность пребывания в стационаре пациенток основной группы составила 10,4±1,03 дня на первом этапе и 7,1±1,1 дня на втором этапе, пациенток группы сравнения — 10,6±1,01 дня на первом этапе и 8,1±1,5 дня на втором этапе.

В основной группе у 91 (68,4%) пациентки результат оценен как отличный: были достигнуты хорошие косметические результаты, симметрия между оперированной и здоровой молочной железами. Хороший результат получен у 34 (25,6%) пациенток: у данной категории больных имелась незначительная асимметрия молочных желез, сосково-ареолярного комплекса. В 6 (4,5%) случаях формирование грубых послеоперационных рубцов и наличие выраженной асимметрии явилось причиной удовлетворительной оценки результата хирургического вмешательства. В 2 (1,5%) случаях зарегистрирован неудовлетворительный результат, обусловленный выраженной деформацией прооперированной молочной железы, наличием асимметрии со здоровым органом. В обоих случаях причиной неудовлетворительного результата явилось развитие капсулярной контрактуры III степени, потребовавшей проведения капсулэктомии и реимплантации.

В группе сравнения у 51 (64,6%) пациентки результат оценен как отличный, у 20 (25,3%) пациенток — как хороший, у 5 (6,3%) пациенток — как удовлетворительный, у 3 (3,8%) пациенток — как неудовлетворительный.

Через 5 лет после вмешательства на болевые ощущения в области молочной железы указывали 3 (2,3%) пациентки основной группы и 2 (6,3%) пациентки группы сравнения. Лимфостаз отмечался у 12 (9%) пациенток основной группы и у 2 (2,5%) пациенток группы сравнения. Гранулема послеоперационного рубца осложняла течение восстановительного периода после хирургического вмешательства у 4 (3,0%) пациенток основной группы и у 1 (1,3%) пациентки группы сравнения, лигатурный свищ — у 3 (2,3%) пациенток основной группы и у 1 (1,3%) пациентки группы сравнения. Протрузия имплантата отмечалась в 2 (1,5%) случаях в основной группе и в 1 (1,3%) случае в группе сравнения, ротация импланта — в 7 (5,3%) и 2 (2,5%) случаях соответственно, капсулярная контрактура — в 9 (6,8%) и 4 (5,1%) случаях соответственно, нагноение ложа эндопротеза — в 2 (1,5%) и 1 (1,3%) случае соответственно. Развитие капсульного фиброза регистрировалось через 3—18 мес после второго этапа операции, наибольшая же частота развития капсулярной контрактуры регистрировалась в группе пациенток с одномоментной пластикой молочной железы (в 1,3 раз чаще по сравнению с группой сравнения), при этом выявленные различия статистически незначимы (p=0,73).

Таким образом, все осложнения в позднем послеоперационном периоде можно разделить на две группы: не связанные с установкой имплантата и связанные с установкой имплантата. Осложнения, не связанные с установкой имплантата, отмечались у 20 (15,0%) пациенток основной группы, в том числе у 3 (2,3%) — два осложнения, и у 10 (12,7%) пациенток группы сравнения, в том числе у 2 (2,5%) — два осложнения. Показатель эффективности лечения в отношении развития поздних послеоперационных осложнений, не связанных с установкой имплантата, составил для основной группы 69,9%, для группы сравнения — 74,7%. Осложнения, связанные с установкой имплантата, зафиксированы в 20 (15%) случаях в основной группе и в 8 (10,1%) случаях в группе сравнения (p=0,4). Показатель эффективности лечения в отношении развития поздних послеоперационных осложнений, связанных с установкой имплантата, составил для основной группы 69,9%, для группы сравнения — 79,7%.

Обсуждение

Поскольку успех операций на молочной железе во многом зависит от течения послеоперационного периода, осложнения реконструктивных операций остаются одной из важнейших проблем как в эстетической, так и в онкопластической хирургии. Как правило, именно осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода определяют исход всего хирургического вмешательства [10].

В нашем исследовании частота осложнений при одномоментной реконструкции молочной железы составила 10,5%, при отсроченной реконструкции молочной железы — 10,1%, эти различия являются статистически незначимыми. В работах G.E. Naoum и соавт. одномоментная одноэтапная реконструкция молочной железы с применением имплантатов сопровождалась значительно более низкой частотой осложнений, чем двухэтапная реконструкция молочной железы у пациенток как с послеоперационной лучевой терапией, так и без нее. По мнению авторов, одномоментная одноэтапная реконструкция молочной железы с применением силиконовых имплантатов является хорошим вариантом выбора для пациентов, получающих послеоперационную лучевую терапию [17, 18].

Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода в нашем исследовании зарегистрированы у 11 женщин, нагноение ложа эндопротеза наблюдалось в 2 (1,5%) случаях при одномоментной реконструкции и в 1 (1,3%) случае при отсроченной реконструкции, что согласуется с данными литературы. В исследованиях других авторов отмечается, что перипротезная инфекция является частым осложнением, она составляет 1—35% случаев [19—21]. Данное осложнение — серьезная угроза для пациентов с реконструкцией молочной железы, поскольку оно может привести к удалению имплантата и неудовлетворительным результатам реконструкции [20]. Исследования зарубежных авторов показали, что повышенный риск развития гнойно-септических осложнений имеют женщины, у которых большой размер груди, страдающие ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, никотинозависимостью, а также больные, получающие лучевую и химиотерапию [19]. В ряде исследований выявлена зависимость частоты инфекционных осложнений от типа хирургического вмешательства. По мнению J.H. Song, двухэтапные операции связаны с бóльшим риском развития инфекционных осложнений послеоперационного периода, что может быть связано с более высоким риском развития восходящей инфекции от эндогенной флоры кожи во время процедуры раздувания экспандера [21]. По мнению J.D. Schwartz, ранняя замена экспандеров приводит к снижению частоты серьезных инфекционных осложнений. Авторы предлагают производить замену тканевого расширителя постоянным имплантатом через 6 нед после установки экспандера [22].

Мы осуществляли замену экспандера имплантатом через 4—6 мес, при этом частота развития инфекционных осложнений у пациенток, перенесших немедленную реконструкцию, существенно не отличалась от таковой в группе женщин с отсроченной реконструкцией, случаи развития инфекционных осложнений были единичными.

Среди осложнений послеоперационного периода реконструктивных операций после мастэктомии большое значение имеет капсулярная контрактура [10, 16, 23]. В исследовании F. Lista и соавт. применение имплантатов с гладкой поверхностью, размещенных в субгландулярной плоскости, не сопровождалось увеличением частоты развития капсулярной контрактуры по сравнению с использованием текстурированных имплантатов. По мнению авторов, приверженность хирургической технике, направленной на минимизацию бактериального загрязнения имплантата, имеет большее клиническое значение, чем характеристики поверхности имплантата [24]. Исследование C.P. Virden и соавт. также подтверждает концепцию о роли субклинической инфекции в развитии капсулярной контрактуры [23].

Таким образом, мнения ученых относительно риска хирургических осложнений при одномоментных и отсроченных операциях разнятся. В нашем исследовании при одномоментной двухэтапной реконструкции молочной железы в большинстве (68,4%) случаев результат оценен как отличный, в 25,6% случаев — как хороший, в 4,5% случаев — как удовлетворительный, однако в 2 (1,5%) случаях результат был неудовлетворительным. Схожие результаты получены в группе с отсроченной реконструкцией молочной железы: в 64,6% случаев получен отличный результат, в 25,3% случаев — хороший, в 6,3% случаев — удовлетворительный, в 3,8% случаев — неудовлетворительный.

Выводы

Несмотря на то что реконструкция молочной железы может быть проведена как во время мастэктомии, так и в более поздние сроки после мастэктомии, одномоментная реконструкция приобретает все большую популярность, что обусловлено накопленным мировым опытом ее применения, демонстрирующим отличные эстетические результаты, а также благоприятным влиянием одномоментной реконструкции на качество жизни женщин, перенесших мастэктомию [25]. Проведение отсроченной реконструкции молочной железы целесообразно у пациенток с неблагоприятным коморбидным фоном, с предстоящей лучевой терапией, с воспалительным раком молочной железы, а также у пациенток, психологически не готовых принять решение о немедленной реконструкции молочной железы [26].

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.