Введение

В 1732 г. проф. Lorenz Heister впервые упомянул жировое тело щеки (ЖТЩ) в научной литературе как «большекорневую железу», и долгое время среди клиницистов, по мнению R. Scammon в 1919 г. и G. Goughran в 1957 г., оно считалось «хирургической проблемой» [1]. В настоящее время научное сообщество признает ценность ЖТЩ в качестве донорского материала при различных хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области (ЧЛО).

Цель настоящей работы — собрать воедино современные научные данные о строении, функциях и клиническом применении ЖТЩ.

С точки зрения клинической анатомии ЖТЩ — инкапсулированное скопление специализированной жировой ткани, являющееся относительно неизменным по своей массе и объему в течение всей жизни [1]. Средний объем ЖТЩ составляет 10 см³, масса — приблизительно 9,7 г, оно может покрывать поверхность площадью около 10 см² и имеет среднюю толщину 6 мм. По своей структуре данная жировая ткань отличается от подкожной жировой клетчатки и не зависит от нее [2].

Занимая глубокие межмышечные пространства, ЖТЩ также относится к глубоким жировым компартментам лица, обеспечивая уменьшение трения между мышцами и защиту окружающих важных анатомических образований от сил, возникающих при сокращении мышц [3]. Так, особую роль это образование играет в 1-й год жизни, уменьшая отрицательное давление в области щек, облегчая функцию одноименных мышц [2].

ЖТЩ состоит из тела и 4 отростков. Тело локализуется позади скуловой дуги и состоит из передней, промежуточной и задней долей [3]. Макроскопически в структуре ЖТЩ выделяют четыре отростка, или отрога: щечный, крыловидный, подглазничный и височный.

Щечный отросток лежит поверхностно внутри щеки и частично определяет ее внешний контур. Вместе с телом отросток составляет примерно 50—70% объема данной жировой ткани.

Подглазничный отросток распространяется до крылонебной ямки и нижнеглазничной щели.

Крыловидный отросток располагается в крылочелюстном пространстве и обволакивает нижнечелюстной сосудисто-нервный пучок, а также язычный нерв.

Височный отросток может быть разделен на две части: поверхностную и глубокую. Поверхностная часть височного отростка ЖТЩ остается между глубокой височной фасцией, височной мышцей и ее сухожилием. Передний конец этой части оборачивается вокруг переднего края височной мышцы и переходит в глубокую часть. Глубокая часть височного отростка лежит за боковой стенкой глазницы и лобного отростка скуловой кости и поворачивает назад в подвисочное пространство [2, 4].

ЖТЩ окружено капсулой, а каждый отросток и тело прикрепляются к окружающим структурам связками [1, 3]. Капсула имеет достаточно постоянную толщину на всем протяжении постнатального периода онтогенеза. Неклеточные элементы капсулы — многочисленные крупные коллагеновые волокна, клеточные элементы — фибробласты, малые и средние лимфоциты, тканевые базофилы и макрофаги. От капсулы вглубь паренхимы проникают соединительнотканные тяжи, содержащие коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокна. В капсуле обнаружены все компоненты микрососудистого русла: кровеносные и лимфатические микрососуды [5].

Отсутствие иннервации является благоприятным фактором, но следует помнить, что кпереди более поверхностно и на боковой поверхности ЖТЩ проходит проток околоушной слюнной железы вместе с щечной ветвью лицевого нерва [1, 2, 6].

По данным K. Hwang (2005) [7], стенонов проток может проходить как глубже щечного отрога ЖТЩ (26,3% случаев), так и поверхностнее (42,1%) или же вдоль его верхней границы (31,6%). При этом щечная ветвь лицевого нерва может проходить как более поверхностно относительно ЖТЩ (73,7%), так и через щечный отрог ЖТЩ (26,3%).

ЖТЩ имеет богатую капиллярную сеть, которая получает питание из 3 ветвей верхнечелюстной артерии: глубокой височной, щечной и задних верхних альвеолярных артерий. Дополнительное питание идет от ветвей лицевой артерии и от поперечной артерии лица, являющейся ветвью поверхностной височной артерии. Венозный отток осуществляется за счет лицевой вены [2, 3].

Морфологическая оценка показала, что ЖТЩ и абдоминальная жировая ткань (АЖТ) не сильно различаются. При сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) были выявлены в обеих тканях унилокулярные зрелые адипоциты 60 мкм, которые были организованы в большие кластеры, хорошо отделенные с помощью толстой коллагеновой септы, которая разделяет ЖТЩ на дольки. ЖТЩ полностью окружено капсулой с толстыми коллагеновыми волокнами, но на некоторых изображениях СЭМ также зрелые элементы покрыты очень тонкой наподобие корзинки коллагеновой структурой, как и у АЖТ; это особенно хорошо видно при большом увеличении как у ЖТЩ, так и АЖТ.

Изображения трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) помогают особенно ясно увидеть эти отличия двух типов жировой ткани. В ЖТЩ менее электроплотный материал с аксиально ориентированными коллагеновыми волокнами обнаруживается среди адипоцитов. Более того, обнаружены артериолы, с которыми связано наличие фибробластов, а также элементы, характеризующиеся увеличенным отношением ядро/цитоплазма, с малым количеством органелл в цитоплазме и с базальной мембраной, объединенной с кровеносными сосудами. Значительное количество капель жира обнаружено внутри зрелых адипоцитов. В ЖТЩ возможно обнаружить стволовые клетки (СК) и фибробласты рядом с артериолами. СК возможно распознать при исследовании ядер и по малому количеству митохондрий и органелл. Адипоциты ЖТЩ часто имеют более вытянутую форму, в то время как адипоциты АЖТ — сферическую. Кроме того, обнаруживаются околососудистые элементы (ОСЭ), характеризующиеся строением, описанным в 2012 г. ОСЭ обнаруживаются в ЖТЩ чаще, чем в АЖТ, и этот аспект предполагает наличие большого количества регенеративных единиц [8]. Особенностью ЖТЩ является также наличие в его составе бурого жира, из которого оно наполовину состоит у новорожденных. Постепенно фракция белого жира преобладает над бурым, начиная с 1-го месяца жизни, а ко 2-му — достигает значения свыше 90% от общей массы адипоцитов [9]. Бурая жировая ткань практически исчезает из основной части и поверхностных отростков ЖТЩ, тогда как в глубоких отростках сохраняется и у людей старческого возраста [5]. Адипоциты бурой жировой ткани отличаются меньшими размерами, множественными включениями жира и большим количеством митохондрий, у бурой жировой ткани также более высокая плотность расположения сосудов [9]. При макроскопическом исследовании белую и бурую жировую ткани различить невозможно. Применение универсального метода импрегнации гистологических срезов позволило обнаружить фрагментарные включения бурых адипоцитов среди адипоцитов белой жировой ткани. При окраске гистологических срезов суданом III и шарлахротом жировые включения в бурых адипоцитах окрашиваются в оранжево-красный цвет, а нильским голубым — в розово-красный, фиолетовый и синий цвета. Эластических и аргирофильных и нервных волокон в участках бурой жировой ткани обнаружить не удалось. Между тем именно в этих участках обнаружено большое количество кровеносных микрососудов [5].

По данным [10], ЖТЩ является хорошим инструментом в руках хирурга для тканевой инженерии и клинического применения, требующего роста и восстановления костной ткани, вторичного по отношению к большим костным дефектам: это исследование демонстрирует возможность восстановления костных дефектов с помощью стволовых клеток, полученных из ЖТЩ. По мнению [11], жировые ткани имеют большие перспективы в инженерии костной ткани, поскольку их способность образовывать костную ткань одна из самых высоких среди других источников стволовых клеток [11, 12], и они доступны в больших количествах в качестве отходов. Поэтому ЖТЩ — это легкодоступный источник стволовых клеток, которые можно получить через ротовую полость без повреждения внешней поверхности тела. В литературе встречаются исследования и представление клинических случаев использования ЖТЩ с учетом репаративных свойств за счет клеточного состава, что придает убедительности теории правомочного использования этих тканей [13, 14].

Резюмируя морфологические данные, мы предполагаем одним из тезисов нулевой гипотезы то, что ЖТЩ, будучи выполненным из бурого жира, может быть прямым источником стволовых клеток, необходимых для репарации костной ткани.

История применения жирового тела щеки насчитывает столетия. Так, впервые оно было описано профессором анатомии и хирургии, основателем немецкой хирургии Lorenz Heister в 1732 г. Он предположил железистую структуру ЖТЩ. Поэтому и назвал его «большекорневой железой», но не смог выяснить его функцию [1, 6]. Лишь спустя почти 80 лет французским анатомом Xavier Bichat была описана анатомия ЖТЩ. Автор также отметил, что данное скопление жировой ткани независимо от окружающей жировой ткани ЧЛО [2]. Благодаря заслугам автора, ЖТЩ было названо его именем.

Применение в хирургической практике ЖТЩ было описано P. Egyedi [15] в 1977 г. при операции закрытия ороантрального и ороназального соустьев во время резективных вмешательств по поводу онкологического заболевания. Позднее H. Tideman и соавт. [16] доказали, что лоскут ЖТЩ на питающей ножке можно вести открытым способом без перекрытия, и он эпителизируется в течение 2—3 нед.

В настоящее время ЖТЩ используется в виде лоскута на питающей ножке для устранения дефектов полости рта при резективных вмешательствах и врожденных нарушениях. Одной из наиболее распространенных операций с использованием ЖТЩ является устранение расщелины твердого и мягкого неба [17]. Ввиду возможности мобилизовать ЖТЩ на значительную протяженность, не нарушая кровоснабжение, такой трансплантат на питающей ножке позволяет устранять дефекты твердого и мягкого неба вплоть до небного шва, альвеолярного отростка верхней челюсти и переходной складки до клыков, ретромолярной области и щеки [3].

ЖТЩ применяется для устранения ороантральных соустьев и свищей, которые возникли в результате хирургических вмешательств в области верхнечелюстного синуса. К наиболее распространенным причинам относятся удаление зубов верхней челюсти, верхушки корней которых находятся в проекции дна или непосредственно в самом верхнечелюстном синусе. По данным ряда авторов, при использовании ЖТЩ в качестве трансплантата возможно его применение с дополнительным перекрытием покрывным лоскутом из слизистой оболочки или его открытое ведение [18, 19]. Для устранения ороантральных соустьев и свищей в основном используется щечный отрог, но также можно использовать и височный [18]. В последние годы в литературе описаны случаи устранения ороантрального соустья, возникшего в результате удаления дентальных имплантатов, установленных ранее после субантральной пластики или установленных также в непосредственной близости или с нарушением целостности дна верхнечелюстного синуса [20].

Опубликовано достаточное количество статей, подтверждающих успешное использование ЖТЩ при лечении анкилозов височно-нижнечелюстного сустава [21—23]. ЖТЩ применяется как при интерпозиционной артропластике, так и во время операций по тотальной замене сустава, причем авторы отмечают, что аутогенная жировая ткань, в том числе ЖТЩ, служит идеальным замещающим материалом при данных вмешательствах [22]. Согласно исследованию, у таких пациентов в значительном объеме восстанавливаются сила сжатия челюстей и жевательная эффективность по сравнению с контрольной группой [21].

Лоскут ЖТЩ на питающей ножке может быть использован для закрытия экстрасинусальной части скуловых имплантатов [24, 25] и областей с недостаточным объемом мягких тканей при одномоментной дентальной имплантации [26]. Это позволяет улучшить состояние мягких тканей в области имплантатов и тем самым уменьшить риск рецессии десны в дальнейшем [24, 26].

Помимо улучшения состояния мягких тканей в области имплантатов, ЖТЩ успешно применяется для устранения рецессий десны различной степени тяжести, от легкой до тяжелой, в области зубов [27—29].

В то же время использование ЖТЩ не ограничивается только областью хирургии. Так, исследование, проведенное в эксперименте на собаках, показало, что применение свободного трансплантата ЖТЩ может способствовать реваскуляризации пульпы при эндодонтическом лечении [30], что в дальнейшем может позволить изменить подход в терапевтическом лечении зубов у людей.

Помимо того, что мезенхимальные стволовые клетки ЖТЩ обладают большим остеогенным потенциалом, ученым удалось провести стимулированную дифференциацию мезенхимальных стволовых клеток, выделенных из ЖТЩ человека, в клетки, подобные одонтобластам [31].

Важным аспектом любой донорской ткани является особенность кровоснабжения, поэтому развитое микроциркуляторное русло, высокая скорость эпителизации, условная простота доступа и манипуляций с ним, а также возможность закрывать им достаточно большие по площади раневые поверхности и мобилизовать на относительно большую протяженность, не нарушая кровоснабжение, являются несомненными преимуществами ЖТЩ, позволяющими практикующим хирургам со всего мира отдавать предпочтение методикам хирургического вмешательства с использованием ЖТЩ.

В настоящее время ЖТЩ применяется различными способами — как в виде свободного трансплантата, так и на питающей ножке — при различных операциях в ЧЛО и полости рта. Помимо этого, возможно использование ЖТЩ в области тканевой инженерии с последующей интеграцией в клиническую практику. Учитывая результаты научных трудов, можно констатировать, что потенциал применения ЖТЩ явно раскрыт не полностью.

Вторым тезисом нулевой гипотезы мы будем считать обоснованность использования ЖТЩ для закрытия различных костных дефектов челюстей.

Таким образом, несмотря на первое упоминание в литературе почти 3 века назад, более пристальное внимание и тщательное изучение ЖТЩ происходит только с конца XX века. Но за этот небольшой промежуток времени выявлено большое количество научных фактов о строении и возможностях применения ЖТЩ, не ограничиваясь использованием только в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Нулевая теория нашего исследования состоит из двух утверждений:

1) жировое тело щеки, будучи выполненным из бурого жира, может быть прямым источником стволовых клеток, необходимых для репарации костной ткани;

2) обоснованность использования ЖТЩ для закрытия различных костных дефектов челюстей.

И хотя была проделана большая научная работа, многие аспекты строения и применения ЖТЩ еще предстоит исследовать. С точки зрения анатомии недостаточно информации, описывающей строение капсулы ЖТЩ, индивидуальные анатомические особенности ЖТЩ в зависимости от пола, возраста, индекса массы тела, формы черепа и лицевого индекса человека, а также степени развития мышц околоушно-жевательной области. Неясно, имеются ли различия в качественном и количественном составе стволовых клеток как между телом и отрогами ЖТЩ, так и внутри отдельной анатомической структуры. Отсутствуют интра- и послеоперационные данные о вероятности и степени изменения конфигурации лица при мобилизации ЖТЩ аналогично эффекту при операции бишэктомии. Авторами описываются различные методики доступа к ЖТЩ, но нет обоснования, какая из них является оптимальной при том или ином хирургическом вмешательстве, позволяющей провести операцию минимально травматично и исключающей необходимость повторных вмешательств. Требуется проведение большего количества научных исследований, позволяющих еще более детально изучить вопросы строения и применения ЖТЩ и раскрыть и без того огромный потенциал данного вида аутотканей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.