Актуальность
Острый парапроктит продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре проктологических заболеваний с высокой (10—40%) распространенностью [1—3]. Трудными для диагностики и опасными по своим осложнениям и исходам являются сложные формы острого парапроктита, которые, по данным разных авторов, встречаются в 9,5—34% наблюдений [3—5]. К последним относится острый ретроректальный парапроктит (ОРП), который встречается редко и трудно диагностируется [6].
Клинические признаки ОРП появляются только в запущенных случаях, когда гнойный процесс прорывается в прямую кишку или на кожу промежности и на стадии развития флегмоны таза [4, 6—8]. Актуальность проблемы обусловлена топографо-анатомической особенностью ретроректального пространства, трудностью диагностики и неудовлетворительными результатами хирургического лечения [9, 10].
Цель исследования — оценка информативности клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в ранней диагностике ОРП.
Материал и методы
В отделении колопроктологии Государственного учреждения «Городской медицинский центр №2 Душанбе» с 2013 по 2018 г. прооперированы 548 пациентов с разными формами острого парапроктита. Мужчин было 454 (82,8%), женщин — 94 (17,2%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 86 лет. Распределение пациентов в зависимости от локализации гнойного очага приведено на рис. 1.
Рис. 1. Частота выявления различных форм ОРП.
В основном у пациентов встречались подкожная и ишиоректальная формы острого парапроктита. У 496 (76,5%) больных острый парапроктит носил первичный характер, у 152 (23,5%) — рецидивный.
Диагноз ставили на основании результатов общеклинических, лабораторных, инструментальных исследований. Кроме того, определяли индекс массы тела (ИМТ) по формуле Брока.
Полученные данные в ходе исследования были подвергнуты статистической обработке (методами вариационной статистики корреляционного анализа) с использованием программы Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение
Известно, что ретроректальное пространство разделяется на 3 этажа: позадианальный, глубокий позадианальный ретроректальный и собственно ретроректальный. На основании комплексного обследования 69 больных и изучения клинического проявления заболевания разработана клиническая классификация форм ОРП (рационализаторское предложение №3451/R 702 от 10.10.2019).
Низкая форма ОРП установлена у 20 (27,5%) пациентов (гнойник локализовался в поверхностном ретроректальном (позадианальном) пространстве, рис. 2, а). Средняя форма ОРП (гнойная полость расположена в глубоком позадианальном пространстве, между анокопчиковой связкой и мышцей, поднимающей задний проход) была диагностирована у 27 (39,1%) пациентов (рис. 2, б). В 22 (33,4%) случаях установлена высокая форма заболевания (собственное ретроректальное пространство, выше m. levator ani; рис. 2, в).
Рис. 2. Формы ОРП. Объяснения в тексте.
Распределение больных по возрасту и полу в зависимости от форм ОРП приведено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов с ОРП по возрасту и полу
| Форма ОРП | Возраст, лет, (٪) | Пол, (%) | |||
| 18—38 | 39—58 | 59—78 | мужчина | женщина | |
| Низкая | 8 (11,6) | 9 (13,0) | 3 (4,3) | 16 (23,2) | 4 (5,8) |
| Средняя | 10 (14,5) | 12 (17,4) | 5 (7,2) | 21 (30,4) | 6 (8,7) |
| Высокая | 8 (11,6) | 10 (14,5) | 4 (5,8) | 18 (26,1) | 4 (5,8) |
| Всего | 26 (37,7) | 31 (44,9) | 12 (17,4) | 55 (79,7) | 14 (20,3) |
Примечание. Здесь и в табл. 2—5: ОРП — острый ретроректальный парапроктит.
Следует отметить, что большинство (82,6%) пациентов с ОРП были молодого и среднего возраста, а соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Кроме того, у лиц молодого и среднего возраста наиболее часто встречались средняя и высокая формы ОРП.
Изучение сроков госпитализации больных с ОРП от начала заболевания показало, что в наиболее ранние сроки обратились пациенты с низкой формой заболевания (табл. 2).
Таблица 2. Сроки госпитализации больных в зависимости от форм ОРП
| Форма ОРП | До 3 сут | От 3 до 7 сут | От 7 до 10 сут | Более 10 сут | Q-критерий Кохрена |
| Низкая, n=20 (%) | 11 (55,0) | 6 (30,0) р1>0,05 | 3 (15,0) р1<0,01 р2>0,05 | — | <0,05 |
| Средняя, n=27 (%) | — | 4 (14,8) | 16 (59,3) р2<0,001 | 7 (25,9) р2>0,05 р3<0,05 | <0,01 |
| Высокая, n=22 (%) | — | 2 (9,1) | 4 (18,2) р2>0,05 | 16 (72,7) р2<0,001 р3<0,001 | <0,001 |
Примечание. р1 — для различий показателей по сравнению с таковыми в период до 3 сут; р2 — по сравнению таковыми в период от 3 до 7 сут; р3 — по сравнению с таковыми в период от 7 до 10 сут (по критерию МакНемара).
Изучение причин позднего обращения больных за медицинской помощью показало, что 6 пациентов — лица старческого возраста, 8 — занимались самолечением, 11 — связывали с лечением у других специалистов по поводу других заболеваний, 4 — с сахарным диабетом и невыраженным клиническим проявлением лечились по поводу диабетической стопы. У 5 больных причины поздней обращаемости не установлены.
Результаты изучения частоты развития форм ОРП в зависимости от типа телосложения и ИМТ приведены в табл. 3. Видно, что ОРП наиболее часто встречался у лиц с мезоморфным и брахиморфным типами телосложения — 88,4%, у 25 (36,2%) пациентов с избыточной массой тела и чаще у лиц с I степенью ожирения (15,9%).
Таблица 3. Формы ОРП в зависимости от типа телосложения и ИМТ пациентов
| Форма ОРП | По типу телосложения, (٪) | ИМТ (степень ожирения), (%) | ||||
| долихоморф | мезоморф | брахиморф | I | II | III | |
| Низкая | 2 (2,9) | 8 (11,6) | 10 (14,5) | 3 (4,3) | 2 (2,9) | 1 (1,4) |
| Средняя | 4 (5,8) | 11 (15,9) | 12 (17,4) | 4 (5,8) | 2 (2,9) | 2 (2,9) |
| Высокая | 2 (2,9) | 9 (13,0) | 11 (15,9) | 4 (5,8) | 5 (7,2) | 2 (2,9) |
| Всего | 8 (11,6) | 28 (40,6) | 33 (47,8) | 11 (15,9) | 9 (13) | 5 (7,2) |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Была изучена частота развития заболевания в зависимости от формы и расположения копчиковой кости. Так, 55 (79,7%) пациентам проводили рентгенографию крестцово-копчикового отдела позвоночника в двух проекциях (рис. 3). В 29 (52,7%) случаях выявлено нормальное расположение копчиковой кости (см. рис. 3, а), в 12 (21,8%) — крючкообразное (см. рис. 3, б) и в 14 (25,5%) — прямое (см. рис. 3, в). Низкие и средние формы ОРП часто встречались у больных с нормальным и прямым расположением копчиковой кости, а высокая — в основном с крючкообразным расположением. В большинстве случаев крючкообразное расположение копчиковой кости определялось у лиц с телосложением долихоморфного типа. Необходимо отметить, что независимо от расположения и формы копчиковой кости затруднения в диагностике ОРП возникали среди больных, страдающих ожирением.
Рис. 3. Расположение и формы копчиковой кости. Объяснения в тексте.
В 23,2% случаев прямое расположение копчиковой кости встречалось у женщин, а у 18,8% пациентов обоих полов — крючкообразное.
При низкой форме ОРП (n=20) при наружном осмотре у всех больных был выявлен воспалительный процесс в параректальной области. У 14 (70%) больных была выражена интенсивность болевого синдрома, что послужило причиной обращения за медицинской помощью. Среди 27 больных со средней формой ОРП местные признаки острого парапроктита выявлены всего у 11 (40,7%), а жалобы на болезненность в области анального канала предъявляли все пациенты. У всех 22 больных с высокой формой ОРП при поступлении была гектическая температура тела, а 5 (22,7%) пациентов отмечали дискомфорт во время акта дефекации и болезненность при пальцевом исследовании.
При поступлении больных наиболее часто выраженный болевой синдром и местные симптомы острого парапроктита определялись при низкой форме заболевания, а симптомы общей интоксикации — при высокой.
Сравнительная оценка показателей лабораторных исследований в зависимости от формы ОРП приведена в табл. 4.
Таблица 4. Лабораторные показатели крови в зависимости от форм ОРП
| Показатель | Форма ОРП | Критерий Краскела—Уоллиса | ||
| низкая, n=20 | средняя, n=27 | высокая, n=22 | ||
| СРБ, мг/л | 40,5±5,5 | 70,5±6,5 p1<0,001 | 85,5±7,5 p1<0,001 p2<0,01 | <0,001 |
| СОЭ, мм/ч | 25,2±3,4 | 29,2±2,3 p1<0,05 | 45,3±4,7 p1<0,001 p2<0,001 | <0,001 |
| Лейкоциты крови, ·109/л | 12,2±0,6 | 15,1±0,8 p1<0,01 | 18,2±0,7 p1<0,001 p2<0,01 | <0,001 |
Примечание. p1 — статистическая значимость различия показателей по сравнению с таковыми при низкой форме ОРП; p2 — по сравнению с таковыми при средней форме ОРП (по U-критерию Манна—Уитни). СРБ — C-реактивный белок; СОЭ — скорость оседания эритроцитов.
Наиболее выраженные изменения показателей крови выявлены у больных с высокой формой ОРП.
Ректороманоскопия была выполнена всего 10 (14,5%) пациентам, при этом информативной была всего в 5 случаях. Из-за выраженности болевого синдрома такое исследование не было проведено остальным пациентам.
Всем пациентам проведено УЗИ, и в 64 (92,7%) случаях полученные результаты соответствовали интраоперационным находкам.
Результаты изучения микробного состава гнойника в зависимости от формы ОРП представлены в табл. 5.
Таблица 5. Микробный состав гнойника в зависимости от формы ОРП (n=54)
| Форма ОРП | Аэробная инфекция | Анаэробная инфекция | ||||||||
| St. aureus | St. epidermidis | Streptococus | E. coli | Enterococus | Enterobacteri | Proteus vulgaris | Клостридальная | Кеклостридальная | ||
| Низкая, n=15 | 12 | 7 | 10 | 13 | 3 | 1 | 5 | — | 1 | |
| Средняя, n=22 | 13 | 11 | 14 | 15 | 5 | 3 | 3 | 1 | 4 | |
| Высокая, n=17 | 10 | 8 | 8 | 13 | 4 | 2 | 4 | 2 | 7 | |
| Всего: | ||||||||||
| абс. | 35 | 26 | 32 | 41 | 12 | 6 | 12 | 3 | 12 | |
| % | 64,8 | 48,1 | 59,3 | 75,9 | 22,3 | 1,2 | 22,3 | 5,6 | 22,3 | |
Результаты исследования бактериальных посевов больных с ОРП показали, что в большинстве случаев встречается смешанная микробная флора, а не монокультура. При всех формах ОРП, особенно при низкой и средней, чаще встречалась аэробная инфекция — в основном E. coli (75,9%) и St. aureus (64,8%). Анаэробная клостридальная инфекция выявлена у 5,6% больных, анаэробная неклостридальная — у 22,3%. Необходимо отметить, что чем выше локализация гнойного процесса в ретроректальном пространстве, тем больше вероятность развития анаэробных инфекций (70,5%).
Таким образом, на основе изучения клинической картины различных форм заболевания разработана клиническая классификация ОРП. Согласно предложенной классификации низкая форма ОРП установлена у 20 (27,5%) пациентов, средняя — у 27 (39,1%), высокая — у 22 (33,4%). Соотношение мужчин и женщин составило 4:1 у больных с ОРП, и высокая распространенность (44,9%) установлена среди лиц среднего возраста.
Изучение распространенности ОРП в зависимости от типа телосложения и ИМТ показало, что заболевание чаще всего развивалось у лиц с мезоморфным и брахиморфным типами телосложения (88,4%) и избыточной массой тела (36,2%).
Сравнительно часто (52,7%) ОРП выявлялся у больных с нормальным расположением копчиковой кости. Наиболее трудно диагностируемые формы ОРП выявлены у больных с крючкообразным расположением копчиковой кости.
Клинические симптомы заболевания наиболее информативными являются у больных с низкой формой заболевания, а лабораторные показатели методов исследования — при высокой форме ОРП. Инструментальные методы исследования, в частности УЗИ, наиболее информативными являются при малом размере гнойника и невыраженной клинической картине заболевания.
Причинами поздней диагностики ОРП являются топографо-анатомическая особенность ретроректального пространства, поздняя обращаемость больных, особенности клинического проявления заболевания и методы исследования данной области. Факторами риска развития осложнения ОРП служат ожирение и сахарный диабет, локализация гнойного процесса в верхнем этаже ретроректального пространства, крючкообразная форма копчиковой кости и брахиморфный тип телосложения.
Микробиологическое исследование гнойного отделяемого у больных с ОРП показало преобладание смешанной микробной флоры над монокультурой. Аэробная инфекция — в основном E. coli (75,9%) и St. aureus (64,8%) — чаще выявлялась при низкой и средней формах ОРП, анаэробная — при высокой.
Заключение
Проведенное исследование показало, что определение уровня C-реактивного белка в плазме крови и ультразвуковое исследование являются высокоинформативными методами ранней диагностики ОРП.
Для оценки тяжести гнойно-воспалительного процесса при ОРП наиболее информативны показатели лабораторного исследования крови.
Клинические методы исследования информативны у больных с выраженной клинической картиной заболевания и низкой формой ОРП.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дж.К Мухаббатов
Сбор и обработка материала — М.К. Гулов, Дж.Дж. Давлатов
Статистическая обработка — Ф.Х. Нозимов
Написание текста — Ф.Х. Нозимов
Редактирование — Дж.К. Мухаббатов
Participation of authors:
Concept and design of the study — J.K. Mukhabbatov
Data collection and processing — M.K. Gulov, J.J. Davlatov
Statistical processing of the data — F.Kh. Nozimov
Text writing — F.Kh. Nozimov
Editing — J.K. Mukhabbatov
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.