Введение
Анатомические изменения внутрипеченочного отдела воротной вены (ВВ) весьма распространены и имеют много вариаций [1]. Предоперационная оценка этих анатомических вариаций играет критическую роль перед хирургическими вмешательствами, интервенционными процедурами на печени и трансплантацией печени и имеет большое значение для безопасности пациента, предупреждения и снижения количества послеоперационных осложнений [2—5].
Появление мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с возможностью трехмерной реконструкции объектов исследования способствовало улучшению понимания анатомии печени, в частности ее сосудистой системы [6]. МСКТ как способ прижизненной визуализации дает возможность изучить структуру органов, их морфометрические характеристики и топографо-анатомические взаимоотношения с соседними анатомическими структурами и развивать важнейшую составную часть современной анатомии — учение об индивидуальной анатомической изменчивости. На тесную связь анатомии с хирургией обращал внимание еще Н.И. Пирогов, который в своих работах использовал термины «хирургическая анатомия», «топографическая анатомия», «прикладная анатомия». С середины ХХ века все чаще стал применяться термин «клиническая анатомия», который в последние десятилетия получил широкое распространение [7].
Цель исследования — изучение вариантов ветвления ВВ по данным компьютерной томографии (КТ).
Материал и методы
Компьютерное моделирование медицинских изображений, полученных по результатам МСКТ, произведено 100 пациентам. В исследование включали пациентов в возрасте от 20 до 90 лет без КТ-признаков патологии органов гепатобилиарной системы. Кроме того, учитывалось качество КТ-снимков, важное для построения трехмерной модели сосудов. Объекты, не удовлетворяющие указанным критериям, в исследование не включали.
Всем пациентам, участвующим в исследовании, была выполнена КТ органов брюшной полости по стандартному протоколу и при стандартной укладке. На первом этапе протокол исследования подразумевал предварительное нативное исследование органов брюшной полости для оценки их состояния. Второй этап предусматривал внутривенное болюсное введение изоосмолярного контрастного вещества для выделения артериальной, венозной и паренхиматозной фаз.
Среди 100 включенных в исследование пациентов было 56 мужчин и 44 женщины. Средний возраст мужчин, включенных в исследование, составил 53±15,21 года, женщин — 53,9±14,14 года.
Для описания вариантов деления ВВ использовали классификацию по T. Nakamura и соавт. (2002) [8] (см. рисунок).
Классификация ветвления воротной вены по T. Nakamura и соавт. (2002).
L — левая ветвь; R — правая ветвь; A — передняя правая ветвь; P — задняя правая ветвь.
По этой классификации выделяют следующие типы деления ВВ:
A — классический вариант деления ВВ на правый и левый стволы.
B — истинная трифуркация, без основного ствола правой ВВ.
C — внепеченочное отхождение передней ветви правой ВВ.
D — внутрипеченочное отхождение передней ветви правой ВВ.
E — отсутствие целостной ветви передней правой ВВ. Отхождение отдельных сегментарных ветвей от ВВ.
Для изучения морфометрических характеристик зоны деления ВВ проводили измерения следующих углов: углы, образованные ВВ и ее правой и левой ветвями; угол, образованный левой и правой ветвями ВВ.
Для оценки исследуемых параметров оценивали основные характеристики: среднюю арифметическую и ошибку средней арифметической — M±m, максимальное значение — max, минимальное значение — min, коэффициент вариации — Cv. Варьирование считали слабым, если Cv не превосходил 10%, средними, когда Cv составлял 11—25%, и значительными при Cv >25%. При Cv >50% распределение считали асимметричным. Статистическую значимость межгрупповых различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при 95% пороге вероятности (p<0,05).
Результаты и обсуждение
В воротах печени ВВ дихотомически делится на правую и левую ветви соответственно правой и левой долям печени. Более широкая правая ветвь делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя восходящая ветвь снабжает кровью V и VIII сегменты, задняя нисходящая ветвь — VI и VII. Левая ветвь уже, но длиннее правой; направляясь к левой части ворот печени, она по пути делится на поперечную часть, дающую ветви к хвостатой доле — хвостовые ветви, и пупочную часть, от которой отходят боковые и медиальные ветви в паренхиму левой доли печени. Именно такой вариант ветвления ВВ принято считать типичным [9—12]. Любое отклонение от типичного варианта ветвления ВВ считается анатомическим вариантом и имеет довольно много вариаций, при этом наибольшей вариабельностью отличается строение правой долевой ВВ [6, 13].
В нашем исследовании классический тип деления ВВ на правый и левый стволы, который соответствует типу A по T. Nakamura и соавт. (2002) [8], выявлен у 72 (72%) пациентов. Истинная трифуркация ВВ (тип B) обнаружена у 20 (20%) пациентов. Эти два варианта деления ВВ самые частые и выявлены в 92% всех наблюдений. Остальные атипичные типы ветвления ВВ встречались значительно реже. Так, деление ВВ типа C (внепеченочное отхождение передней ветви правой ВВ) определялось у 5 (5%) пациентов. У 3 (3%) пациентов ВВ делилась по типу D (внутрипеченочное отхождение передней ветви правой ВВ). Ни у одного из обследованных нами пациентов не было выявлено типа E (отсутствие целостной ветви передней правой ВВ).
С учетом половой принадлежности выявлено, что и у мужчин, и у женщин преобладал типичный вариант деления ВВ путем бифуркации на правый и левый стволы (тип A). У мужчин бифуркация ВВ встречалась в 40 (71,4%) случаях, у женщин — в 32 (72,7%). Из атипичных вариантов как у мужчин, так и у женщин преобладала трифуркация ВВ (тип B). Указанный вариант у мужчин выявлен в 12 (21,4%) случаях, у женщин — в 8 (18,1%). В совокупности на эти два варианта у мужчин приходится 92,8% наблюдений, у женщин — 90,8%. Внепеченочное отхождение передней ветви правой ВВ (тип C) у женщин наблюдалось в 4 (9,2%) случаях, у мужчин — в 1 (1,7%). Внутрипеченочное отхождение передней ветви правой ВВ (тип D) у мужчин выявлено в 3 (5,3%) наблюдениях. У женщин случаев деления ВВ типа D не выявлено. Тип деления E ни у мужчин, ни у женщин в исследовании не встречался (табл. 1).
Таблица 1. Варианты деления ВВ по T. Nakamura и соавт. (2002) в связи с полом
| Вариант деления ВВ | Мужчины | Женщины | Итого | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Тип A | 40 | 71,4 | 32 | 72,7 | 72 | 72 |
| Тип B | 12 | 21,4 | 8 | 18,1 | 20 | 20 |
| Тип C | 1 | 1,8 | 4 | 9,2 | 5 | 5 |
| Тип D | 3 | 5,4 | 0 | 0 | 3 | 3 |
| Тип E | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Итого | 56 | 100 | 44 | 100 | 100 | 100 |
При изучении вариантов деления ВВ в зависимости от типа конфлюэнса выявлено, что при всех вариантах конфлюэнса ВВ преобладает деление ВВ на правую и левую ветви. В данном исследовании изучалось деление ВВ при различных вариантах формирования ВВ. Согласно классификации по P. Krumm и соавт. [14], выделено 10 типов конфлюэнса ВВ, но в исследовании изучалось деление при 3 основных типах: тип A — впадение нижней брыжеечной вены в селезеночную вену, тип B — впадение нижней брыжеечной вены в угол слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены и тип C — впадение нижней брыжеечной вены в верхнюю брыжеечную вену. При конфлюэнсе типа A в 73% случаев ВВ имела тип деления A, в 19% — тип деления B и в 8% — тип деления C. При конфлюэнсе типа B выявлено 4 варианта деления ВВ. В 75% случаев ВВ имела тип деления A, в 16,7% — тип деления B, в 5,6% — тип деления C и в 1 (2,8%) наблюдении — тип деления D. У пациентов с конфлюэнсом ВВ типа C наблюдалось лишь 2 типа деления ВВ. В 75% наблюдений ВВ имела тип деления A и в 25% — тип деления B (табл. 2). Как видно из приведенных данных, вариант деления ВВ не зависит от варианта ее формирования, как не зависит и от пола.
Таблица 2. Варианты деления ВВ по T. Nakamura и соавт. (2002) в зависимости от типа формирования ВВ
| Вариант деления ВВ по Nakamura | Тип конфлюэнса по Krumm | |||||
| тип А | Тип В | тип С | ||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| Тип A | 27 | 73 | 27 | 75 | 12 | 75 |
| Тип B | 7 | 19 | 6 | 16,7 | 4 | 25 |
| Тип C | 3 | 8 | 2 | 5,6 | — | — |
| Тип D | — | — | 1 | 2,8 | — | — |
| Тип E | — | — | — | — | — | — |
По данным литературы, распространенность типичного деления ВВ значительно различается. Согласно M. Fraser-Hill и соавт. [9], деление ВВ на правую и левую ветви встречается в 99,91% наблюдений. В то же время N. Atrevi и соавт. [11] указывают распространенность, равную 31,25%. Наши данные сопоставимы с данными, полученными Y. Cheng и соавт. [1], которые выявили бифуркацию ВВ в 70,9% наблюдений. Относительно атипичных вариантов деления ВВ не существует единой классификации и единой терминологии [6]. Но во всех представленных работах по вариантной анатомии внутрипеченочного отдела ВВ независимо от классификации из атипичных вариантов самым распространенным был вариант трифуркации ВВ на левую, правую переднюю и правую заднюю ветви. Наши данные сопоставимы с данными Y. Cheng и соавт. [1] и А.В. Колсанова и соавт. [12], в работах которых трифуркация ВВ выявлена в 15 и 26% наблюдений соответственно. При этом в работе M. Fraser-Hill и соавт. [9] указанный вариант деления ВВ встречался менее чем в 1% наблюдений. Внепеченочное и внутрипеченочное отхождение передней ветви правой ВВ выявлено в 5 и 3% наблюдений. Наши данные сопоставимы с результатами T. Nakamura и соавт. [8], которые выявили указанные варианты деления ВВ в 2,5 и 1,7% наблюдений соответственно. В работе А.В. Колсанова [12] внепеченочное и внутрипеченочное отхождение передней ветви правой ВВ выявлено в 18 и 7% наблюдений. Y. Cheng и соавт. [1] указанные типы деления в своей работе не выделяли. В зависимости от пола и типа конфлюэнса варианты деления ВВ другими авторами не изучались.
В работе изучались варианты углов, образованных ветвями ВВ. Так угол, образованный левой ветвью ВВ с ВВ, в минимальном измерении составил 71,5°, в максимальном — 130°, среднее значение — 97,45±1,06°. Был измерен угол, образованный правой ветвью ВВ и ВВ. Значения указанного угла находились в диапазоне от 112 до 171°, среднее значение — 139,67±1,09°. Угол между правой и левой ветвями ВВ в среднем значении составил 121,75±1,37° и находился в диапазоне от минимального значения 88° до максимального — 174° (табл. 3).
Таблица 3. Изменчивость углов, образованных ветвями ВВ
| Значение | Угол, ° | ||
| ЛВВВ-ВВ | ПВВВ-ВВ | ПВВВ-ЛВВВ | |
| min | 71,5 | 112 | 88 |
| max | 130 | 171 | 174 |
| M±m | 97,45±1,06 | 139,67±1,09 | 121,75±1,37 |
| Cv, % | 11 | 7 | 11 |
С учетом гендерных различий у мужчин угол, образованный левой ветвью ВВ и ВВ, в среднем составил 98,58±1,6° и находился в интервале от 72,9 до 130°. У женщин указанный угол находился в более узком интервале (от 71,5 до 112°) и в среднем составил 96±1,28°. У мужчин угол, образованный правой ветвью ВВ и ВВ, находился в диапазоне от 113 до 171°. У женщин диапазон значений указанного угла был шире, чем у мужчин — от 112 до 171°. При более широком диапазоне среднее значение угла, образованного правой ветвью ВВ и ВВ, у женщин было меньше, чем у мужчин, и составило 138,3±1,7°, у мужчин — 140,75±1,42°. Угол между правой и левой ветвями ВВ у мужчин находился в диапазоне от 88 до 174° со среднем значением 120,25±1,95°. Указанный угол у женщин имел более узкий диапазон от 90,4 до 150° со средним значением 123,67±1,88°. А.Н. Беляев соавт. [15] указывают в своей работе на значение этого угла 112±6,2°.
Гендерные различия в значениях углов, образованных ВВ, другими авторами не изучались. Статистически значимых отличий по показателям среднего значения углов, образованных ветвями ВВ, в зависимости от пола не установлено. Вариантная анатомия ВВ имеет огромное клиническое значение, подчеркивают B. Sureka и соавт. [16] (табл. 4).
Таблица 4. Изменчивость углов, образованных ветвями ВВ, в зависимости от пола пациентов
| Пол | Значение | Угол, ° | ||
| ЛВВВ-ВВ | ПВВВ-ВВ | ПВВВ-ЛВВВ | ||
| Мужчины | min | 72,9 | 114 | 88 |
| max | 130 | 169 | 174 | |
| M±m | 98,58±1,6 | 140,75±1,42 | 120,25±1,95 | |
| Cv, % | 12 | 7 | 12 | |
| Женщины | min | 71,5 | 112 | 90,4 |
| max | 112 | 171 | 150 | |
| M±m | 96±1,28 | 138,3±1,7 | 123,67±1,88 | |
| Cv, % | 8 | 8 | 9 | |
| p | 0,21 | 0,27 | 0,2 | |
Заключение
Исследование показало высокую изменчивость вариантов формирования ВВ, что необходимо учитывать при планировании оперативных вмешательств, в частности, на органах гепатобилиарной системы. Для трансплантации доли печени от живого донора вариантная анатомия ВВ имеет огромное клиническое значение; особенно актуальны знания о вариантах правой ветви ВВ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.В. Колсанов
Сбор и обработка материала — М.Н. Мякотных, А.А. Миронов
Статистическая обработка — А.А. Миронов, Р.Р. Юнусов
Написание текста — М.Н. Мякотных
Редактирование — А.В. Колсанов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.