Ультразвуковая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей

Одна из основных функций печени — желчеобразование. Печень имеет две неравные доли — правую и левую. Анатомическое и функциональное (ультразвуковое) деление печени на правую и левую доли различается. По классификации Куино (C. Couinaud, 1957) [1] I и IV сегменты анатомически находятся в правой доле, а в функциональном плане относятся к левой доле [2, 3]. Желчь собирается из всех сегментов и обеих долей в долевые протоки.

У здорового человека внутрипеченочные протоки ductus hepaticus dexter (правый печеночный проток) и ductus hepaticus sinister (левый печеночный проток) (рис. 1) не видны при ультразвуковом исследовании, виден при хорошей визуализации только ductus hepaticus communis (общий печеночный проток). Он соединяется с ductus cysticus (пузырный проток) и образуется ductus choledochus (общий желчный проток), который в норме имеет длину 5—7 см [4].

Рис. 1. Желчный пузырь и желчевыводящие пути.

Общий желчный проток открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и имеет отделы, обозначенные в соответствии с положением его относительно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы после того как он выходит за пределы печени: CH1 — супрадуоденальный отдел, CH2 — ретродуоденальный отдел, CH3 — панкреатический отдел (расположен в глубине головки поджелудочной железы). Ворота печени располагаются в глубине в паренхиме — эта зона проецируется при ультразвуковом исследовании внутри печени, эта часть общего желчного протока не имеет классификационного названия (CH0, воротный отдел) [5].

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) и общий желчный проток на уровне нижней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки с медиальной стороны соединяются. После слияния участок длиной 2—3 мм располагается внутри papilla duodeni major (большой сосочек нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, фатеров сосочек,), это CH4 — интрамуральный отдел общего желчного протока.

Желчный пузырь: ультразвуковые доступы. Термин «доступ» при ультразвуковом исследовании означает положение ультразвукового датчика на теле пациента для оптимальной визуализации органа.

1. Субкостальный доступ (рис. 2, а). Положение датчика косое ниже реберной дуги, параллельно ей. Желчный пузырь проецируется чаще всего по среднеключичной линии. При правильном расположении датчика желчный пузырь на этом срезе утоплен в паренхиму печени. Осуществляя наклоны датчика в направлении ближе к позвоночнику или ближе к реберной дуге, можно увидеть долевые ветви воротной вены (правую и левую) и нижнюю полую вену (см. рис. 2, а); это дополнительные ориентиры для поиска желчного пузыря [6].

Рис. 2. Желчный пузырь: субкостальный доступ (а; по [5]); интеркостальный доступ (б) и биометрия (в; по [5]).

2. Интеркостальный доступ. Датчик расположен параллельно ребрам в межреберье, ориентировочно кнаружи от среднеключичной линии. При этом положении датчика (рис. 2, б) в основном видна правая доля печени, желчный пузырь виден снизу печени, прилежит к ней, примыкает к углу края печени. Дополнительные ориентиры — ствол воротной вены, который в глубине печени разделен на правую и левую долевую ветви, и латерально справа — нижняя полая вена.

Биометрические параметры желчного пузыря и желчных путей. Размеры желчного пузыря очень вариабельны (у пациентов разных конституциональных типов, в зависимости от наполнений, особенностей гладкой мускулатуры, того, как она реагирует на сокращение).

Норма: длина <120 мм у взрослых, можно измерять как в субкостальном (несколько короче, так как вывести всю длину труднее), так и в интеркостальном доступах. Поперечный диаметр в норме <40 мм измеряется строго под прямым углом по отношению к длине. Толщина стенки натощак <2 мм, толщина стенки сокращенного пузыря <4 мм (если в день обследования пациент принимал пищу) [7, 8].

Стенку желчного пузыря следует измерять на том участке, который находится ближе к датчику, так как эффект дорзального усиления приводит к тому, что может быть впечатление большей толщины. Если это интеркостальный доступ (рис. 2, в), то должна быть измерена дорсальная (передняя) стенка желчного пузыря — примыкает к висцеральной поверхности печени, а не вентральная (задняя).

Желчные протоки. На рис. 3 хорошо видны правый и левый печеночные и впадающие в них протоки, так как они расширены в результате обструкции желчных путей дистальнее за переделами печени (в норме не определяются) [9, 10].

Рис. 3. Внутрипеченочные желчные протоки (выявляются на фоне обструкции общего желчного протока).

Стенки крупных и мелких протоков на рис. 5 неровные, это выявляется только в случае обструкции. Общий желчный проток располагается за пределами печени, на рис. 4 он изогнут, примыкает к висцеральной поверхности печени, правый его участок внедряется в головку поджелудочной железы [7].

Рис. 4. Общий желчный проток.

На рис. 4 видны также дополнительные ориентиры: крупный венозный сосуд — нижняя полая вена, кзади от которой располагаются правая почечная артерия, правая ветвь печеночной артерии и воротная вена. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм. После холецистэктомии <9 мм (по Б. Блоку) — это компенсация возможности накопления желчи в желчном пузыре.

На рис. 5 области в желтом круге на эхограммах соответствуют области в желтом круге на схеме [11]. Самой поверхностной структурой является общий печеночный проток, глубже под прямым углом его пересекает правая печеночная артерия, еще глубже располагается воротная вена. В норме воротная вена (около 6 мм) толще, чем общий печеночный проток (около 4 мм). На схеме и на эхограмме в красном круге область, в которой пузырный проток соединяется с общим печеночным протоком — место образования общего желчного протока.

Рис. 5. Общий печеночный и общий желчный протоки (по [11]).

На эхограмме на рис. 5 виден желчный пузырь и так называемый Микки Маус, уши которого — срезы пузырного и общего желчного протоков, голова — срез общего желчного протока, а туловище — срез воротной вены.

Парасагиттальный доступ (см. рис. 5): общий желчный проток и гастродуоденальная артерия направлены под острым углом друг к другу (зеленым цветом обозначен общий желчный проток, красным — гастродуоденальная артерия).

На рис. 6 на эхограмме 1 видна голова «Микки Мауса»: в воротах печени — уши (правое — общий желчный проток или в некоторых случаях общий печеночный проток, левое — собственная печеночная артерия), голова — воротная вена, туловище — нижняя полая вена. Желтым цветом показана супрадуоденальная часть общего желчного протока на эхограмме и на схеме [12].

Рис. 6. Отделы общего желчного протока (по [12]).

На эхограмме 2 (см. рис. 6) определяется воротная вена, параллельно ей общий желчный проток (видна супрадуоденальная и ретродуоденальная части), верхняя часть двенадцатиперстной кишки, привратник, поджелудочная железа.

На эхограмме 3 (см. рис. 6) представлено поперечное сканирование — поджелудочная железа хорошо узнаваема за счет селезеночной вены, на уровне головки поджелудочной железы видны две анэхогенные точки: нижняя — панкреатический отдел общего желчного протока, верхняя — гастродуоденальная артерия. Определяются также нижняя полая вена, аорта и верхняя брыжеечная артерия. Красным цветом показана панкреатическая часть общего желчного протока на эхограмме и на схеме.

Внутристеночная часть общего желчного протока расположена в стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в норме, как правило, не видна (рис. 7).

Рис. 7. Примеры эхограмм общего желчного протока.

Сфинктерный аппарат желчевыводящих путей. На рис. 8 изображены мелкие складки слизистой оболочки желчного пузыря, спиральные складки внутри пузырного протока (клапаны Хайстера).

Если рассечь слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, видны сфинктеры — гладкомышечные волокна, охватывающие протоки: сфинктер общего желчного протока (Ашофа), сфинктер протока поджелудочной железы и после их слияния — сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер Одди (см. рис. 8; рис. 9). На рис. 8 обозначен также сфинктер Люткенса — между шейкой желчного пузыря и пузырным протоком.

Рис. 8. Сфинктерный аппарат желчевыводящих путей.

Рис. 9. Анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) [4].

В норме эти структуры не видны при ультразвуковом исследовании [6].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.