Введение

Резекция задней стенки внутреннего слухового канала (ВСК) при помощи высокоскоростного бора применяется в хирургии неврином слухового нерва для удаления интрамеатальной части опухоли в целях обеспечения наибольшей радикальности. Основной задачей оптимизации данного этапа доступа является определение максимального объема резекции задней стенки ВСК с минимальным риском повреждения структур внутреннего уха, лицевого нерва, луковицы яремной вены, расположенных в непосредственной близости от зоны резекции. Для определения границ резекции при планировании этого этапа операции на сериях компьютерных томограмм используются внутренние костные ориентиры — отверстие внутреннего слухового прохода [1], задняя губа ВСК как фиксированный костный ориентир для расчета угла резекции на этапе планирования и использования нейронавигации во время операции [2]. В исследованиях ряда авторов предложено сочетанное использование эндоскопической техники для интраоперационной визуализации содержимого слухового канала [3] и нейронавигационной установки в целях осуществления планирования резекции задней стенки ВСК [4]. В качестве дополнительных методик предлагается применение нейрофизиологического мониторинга: регистрации вызванных потенциалов ствола, электрокохлеографии [5—7]. Существенный недостаток предложенных методик состоит в зависимости от нейронавигационной аппаратуры, имеющей вариабельные, подчас недопустимые величины ошибок совмещения, другой сложной техники, требующей специальных навыков хирурга. В описанных методиках отсутствуют указания на пространственные измерения при определении направления резекции костных структур, в частности, угла резекции задней стенки слухового прохода. Таким образом, актуальной остается разработка анатомически обоснованного способа определения направления и объема резекции задней стенки ВСК при удалении неврином слухового нерва с учетом индивидуальных особенностей строения и пространственного расположения пирамиды височной кости и ВСК в зависимости от формы задней черепной ямки (ЗЧЯ).

Цель исследования — разработка и внедрение способа определения границ и объема резекции задней стенки ВСК с использованием костных ориентиров основания ЗЧЯ, обеспечивающего наименьший риск повреждения структур внутреннего уха при удалении интрамеатальной части невриномы слухового нерва.

Материал и методы

Особенности строения внутреннего основания ЗЧЯ, внутренней грани пирамиды височной кости и внутреннего слухового канала изучали на 160 компьютерных томограммах пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (92 мужчины, 68 женщин) без патологии черепа и головного мозга, направленных на исследование для исключения объемного процесса. Обследование проводили на спиральном компьютерном томографе Aquilion 32 (Toshiba, Япония), используя стандартные протоколы исследования. Определяли форму ЗЧЯ, измеряя 3 основных параметра: длину (расстояние от основания спинки турецкого седла до внутреннего затылочного выступа), ширину (расстояние между наибольшими углублениями борозд сигмовидных синусов у основания верхней грани пирамиды) и глубину (расстояние от воображаемой линии длины до заднего края большого затылочного отверстия). Измеряли длину пирамиды по верхнему краю от основания до верхушки, длину слухового канала от переднего края в пределах каменистой части, угол между задней стенкой ВСК и задней гранью пирамиды, расстояние между задним краем ВСК и бороздой сигмовидного синуса, угол схождения осей пирамид. Планирование и 3D-моделирование резекции задней стенки ВСК осуществляли с использованием программы анализа компьютерных и магнитно-резонансных томограмм eFilm Workstation 1.8.3 (eFilm Medical Inc., Канада) и системы компьютерной нейронавигации Stealth Station/S7 (Medtronic, США).

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с акустическими невриномами проводили в двух группах больных, оперированных в нейрохирургическом отделении Оренбургской областной клинической больницы в период с 2010 по 2015 г.

Основную группу составили 8 пациентов (5 мужчин и 3 женщины в возрасте от 59 до 68 лет). Средний размер невриномы был 31,3±0,9 мм (III—IV стадия по Koos, 1976; T3b — 6; T4a — 2 по Samii, 1997). Пациенты оперированы посредством ретросигмовидного доступа с резекцией задней стенки ВСК с применением предложенного способа определения границ резекции для удаления интрамиатальной части опухоли.

В контрольную группу были включены 12 пациентов (5 мужчин, 7 женщин в возрасте от 58 до 65 лет). Средний размер невриномы был 30,8±0,8 мм (III стадия по Koos; Т3а — 3; Т3b — 7; T4a — 2 по Samii). Пациенты оперированы ретросигмовидным доступом с резекцией задней стенки ВСК с применением традиционной технологии.

Вариационно-статистическую обработку количественных параметров выполняли при помощи программ Microsoft Office Exсel 2007 и Statistica 10. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Индивидуальные различия в строении внутреннего основания ЗЧЯ характеризовали линейные краниометрические параметры: длина, ширина и глубина. По вариантам сочетания крайних значений этих параметров определили 8 форм строения внутреннего основания ЗЧЯ, которые по частоте выявления распределились следующим образом: длинная широкая глубокая — 25 (15,6%) наблюдений из 160, длинная широкая мелкая — 14 (8,7%), длинная узкая глубокая — 56 (35%), короткая узкая мелкая — 12 (7,5%), короткая широкая мелкая — 6 (3,8%), длинная узкая мелкая — 27 (16,9%), коротая узкая глубокая — 13 (8,1%), короткая широкая глубокая — 7 (4,4%).

Длина верхней грани пирамиды височной кости в среднем была 68,5±1,7 мм и положительно коррелировала с длинной ЗЧЯ (R=0,99; p=0,035).

Длина внутреннего слухового прохода в среднем была 11,2±0,3 мм и имела прямую зависимость от длины пирамиды височной кости (R=0,56; р=0,017). Во всех наблюдениях отмечалось вызванное опухолью расширение внутреннего отверстия ВСК от 7 до 10 мм.

Угол между задней стенкой ВСК и задней гранью пирамиды в среднем составил 50,3±1,3°. В узких формах ЗЧЯ — 56,8±2,2°, в широких — 47,4±1,9°.

Расстояние между задним краем ВСК и бороздой сигмовидного синуса в среднем достигало 22,8±0,13 мм, в коротких широких формах ЗЧЯ — 2,52±0,2 мм, в длинных узких — 1,84±0,1 мм.

Величина угла схождения осей пирамид прямо зависела от длины и ширины ЗЧЯ (R=0,89; р=0,43) и характеризовала особенности продольной ориентации пирамиды височной кости. В длинной ЗЧЯ он был 100,0±1,3°, в короткой — 104,0±3,2°, в узкой — 100,1±1,2°, в широкой — 105,4±1,1°.

Короткая широкая ЗЧЯ (13 наблюдений из 160, или 8,1%) по сравнению с длиной узкой отличалась более массивной петрозальной частью, ВСК залегал глубже и был короче в среднем на 4,2±0,2 мм. В короткой ямке угол схождения пирамид височных костей был тупой, пирамида смещалась кзади, а вершина внутрь, верхний край пирамиды опускался относительно плоскости верхней грани. В широкой ямке вершина пирамиды смещалась вниз и латерально (рис. 1).

В узкой длинной ямке (83 наблюдения, 51,9%) каменистая часть пирамиды была выражена меньше, но длина канала была больше, так как была больше длина пирамиды. Чем длиннее была пирамида, тем ближе отверстие внутреннего слухового прохода было расположено к верхушке и срединной плоскости. В длинной узкой ЗЧЯ угол схождения пирамид приближался к 90°, верхний край пирамиды был приподнят по отношению к плоскости верхней грани, задняя грань располагалась отвесно. Таким образом, риск повреждения структур внутреннего уха и лицевого нерва во время резекции задней стенки ВСК был выше в узких длинных формах ЗЧЯ, а в коротких широких формах возрастал объем необходимой резекции.

Краниометрические исследования послужили клинико-анатомической основой для разработки способа определения границ резекции задней стенки ВСК с целью удаления интрамеатальной части опухоли.

Определение границы резекции задней стенки ВСК выполняли на компьютерной томограмме пациента во фронтальной проекции в костном окне (рис. 2).

Измеряли расстояние от средней точки заднего края внутреннего слухового прохода до границ лабиринта, прибавляя расстояние безопасности 1 мм. На аксиальной компьютерной томограмме в костном окне на уровне середины внутреннего слухового прохода (рис. 3) отмеряли полученное расстояние от его края на задней стенке ВСК и отмечали точку «А1». Такое же расстояние отмеряли на задней грани пирамиды височной кости и отмечали точку «А». Соединив точки А и А1, определяли ось бурения «1».

Расположение точки входа оси бурения «А» на задней грани пирамиды височной кости фиксировали, измеряя расстояние от этой точки до наружного края трепанационного окна. Наружную границу трепанационного окна «а» всегда располагали на линии между точками «АСТЕРИОН» и задним основанием сосцевидного отростка. Точку выхода оси бурения «b» на поверхность затылочной кости определяли в системе координат относительно срединной линии «m» в сагиттальной плоскости и линии проведенной от точки «АСТЕРИОН» в аксиальной плоскости, медиальную границу трепанационного окна «с» определяли от точки выхода оси бурения, прибавив расстояние рабочей части бора (рис. 4).

На операционном столе укладывали пациента на бок, противоположный локализации опухоли, голову немного наклоняли к груди, поворачивали на 15—20° к полу и жестко фиксировали в скобе Мейфилда. Верхнее плечо оттягивали вниз. Пальпаторно определяли заднее основание сосцевидного отростка и точку «АСТЕРИОН», отмечали линию кожного разреза с учетом надежного обнажения этих точек. После выполнения разреза кожи и скелетирования кости визуализировали точки «Аs» (АСТЕРИОН) и «оСО» (заднего основания сосцевидного отростка). Между этими точками проводили линию, определяющую латеральную границу трепанационного окна. Точку выхода оси бурения «b» на поверхность затылочной кости определяли, измеряя расстояние от линии «As-oCO» и от линии, проведенной перпендикулярно от точки «As» к средней линии «m». Медиальную границу трепанационного окна определяли, отступив от точки «b» на расстояние, соответствующее размерам основания рукоятки бора. Осуществляли краниотомию с четким соблюдением отмеченных границ. После выполнения тракции или резекции наружной части полушария мозжечка, обнажения задней грани пирамиды височной кости определяли расположение точки «А» на задней грани пирамиды на уровне середины внутреннего прохода, измеряя расстояние «аA» от латеральной границы трепанационного окна на уровне точки «b». В области точки «А» скелетировали пирамиду, устанавливали бор в намеченную точку бурения и, упираясь краем бора на медиальный край трепанационного окна на уровне точки «b», достигали запланированной оси бурения и осуществляли резекцию задней стенки ВСК.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения 8 пациентов основной группы (с использованием предложенного способа определения границ резекции ВСК при удалении невриномы слухового нерва) и 12 пациентов (с использованием традиционного способа резекции задней стенки ВСК) в раннем послеоперационном периоде показал следующее.

У 10 (83,3%) пациентов из 12 контрольной группы и у 3 (37,5%) из 8 основной группы после удаления невриномы слухового нерва отмечалось повреждение лицевого нерва с развитием пареза лицевой мускулатуры различной степени выраженности. В результате этого у 50% пациентов контрольной группы и 33% основной группы сформировался стойкий неврологический дефицит. Развитие травматического лабиринтита в ближайшем послеоперационном периоде в виде различной степени выраженности вестибулярной атаксии было отмечено у 4 (33,3%) пациентов из 12 в контрольной группе и у 1 (12,5%) пациента из 8 в основной группе.

Заключение

Применение анатомически обоснованного способа определения границ резекции задней стенки внутреннего слухового канала при планировании оперативного вмешательства и возможность интраоперационного контроля процесса резекции при удалении невриномы слухового нерва позволило увеличить зону доступности, достичь адекватного обнажения интрамеатальной части опухоли с возможностью визуализировать лицевой нерв, увеличить радикальность удаления опухоли, снизить в 2,7 раза частоту повреждения структур лабиринта и в 2,2 раза лицевого нерва.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.