Реализация приоритетных национальных проектов в сфере здравоохранения, процессы реформирования и модернизации отрасли с особой остротой выявили проблему профессиональной подготовки медицинских работников.

Повсеместно в хирургии ощущается острый дефицит специалистов высокой квалификации. Поэтому закономерно, что одним из главных направлений в сфере высшего медицинского образования является значительное усиление практического аспекта подготовки будущих врачей при сохранении должного уровня теоретических знаний.

Стремление научиться оказывать качественную медицинскую помощь населению на этапе подготовки специалистов хирургического профиля сталкивается с этической проблемой обучения мануальным навыкам на пациентах. Решением этого вопроса занимается относительно новое направление медицинской науки, называемое симуляционным обучением. Оно представляет собой современную технологию обучения практическим навыкам и умениям, основанную на реалистичном моделировании, имитации клинической ситуации или отдельно взятой физиологической системы, а также их оценку, для чего могут использоваться биологические, механические, электронные и виртуальные (компьютерные) модели [1].

Корни симуляционного обучения уходят в Средние века, но признание и колоссальную финансовую и юридическую поддержку в развитых странах мира оно получило сравнительно недавно. По сути, современная трактовка термина «симуляция» появилась в конце XX века и объединила передовые научные разработки и хорошо известные тренировочные алгоритмы практических навыков, подведя под них научную основу и сделав более эффективными. Отчасти в отношении отработки практических навыков и умений симуляционное обучение можно назвать «научной организацией труда». Наличие симуляционного обучения является обязательным критерием сертификации хирургической ординатуры в США, Японии и странах Европы [2].

В настоящее время высокие требования к специалисту хирургического профиля предъявляются в плане не только теоретической, но и практической подготовки. Прежде чем допустить хирурга к самостоятельной деятельности, необходимо быть уверенным в его способности по меньшей мере не навредить пациенту. Для этого разработаны стандарты обследования и лечения заболеваний. Мы предполагаем, что в ближайшее время следует ожидать появления стандартов мануальных навыков и выполнения основных этапов операций. Работа в этом направлении активно ведется, и первые шаги уже сделаны [2].

Чтобы глубже прочувствовать, насколько большое значение придавали освоению практических навыков корифеи отечественной хирургии, приведем цитату из книги выдающегося врача Федора Григорьевича Углова «Сердце хирурга» [3], посвященную симуляционному обучению и моделированию операций: «Я много раз убеждался в обязательности тренировок для хирурга. Кроме всего прочего, хирургия — не только наука, но и искусство. А в искусстве, мы знаем, тренировкам придается решающее значение. По существу, без тренировки, без постоянной шлифовки своих способностей не могут рассчитывать на успех певцы и музыканты, актеры и художники, писатели… И я при своем профессорском звании, когда умелость моих рук уже признана в хирургическом мире, решаю вернуться к старому — к методичным тренировкам, чтобы до тонкости отработать наложение сосудистого соустья на сходных тканях. Снова, как десять лет назад, беру домой весь набор инструментов, игл и ниток и, уединившись в кабинете, создавая заведомо затрудненные ситуации, имитируя обстановку операции, терпеливо накладываю анастомозы, используя для этого тонкие резиновые перчатки. Каждый вечер, проверяя, сколько это отнимает времени, отмечая каждую ошибку, каждую свою неточность и исправляя ее тут же, накладываю один анастомоз за другим. Это для меня правило: чтобы не ошибиться на операции, в эксперименте техника должна быть отработана в совершенстве, ибо во время операции работает напряженно мозг, а руки лишь исполняют его волю».

С незапамятных времен объектом тренировки хирургов для освоения практических мануальных навыков служило мертвое человеческое тело, являющееся идеальной моделью для освоения техники оперативных вмешательств в условиях привычной анатомии. В 1990-е гг. возможности обучения диссекции на кадаверном материале были ограничены, поэтому такая важная составляющая обучения, как тренировка в морге, стала для ординаторов и молодых хирургов трудно осуществимой.

В 2000-х гг. лишь единицы практиковались на самодельных моделях, а симуляционные упражнения активно применялись в студенческих научных кружках.

Использование симуляционных методов обучения никогда не сможет заменить пациента, однако моделирование клинических ситуаций в условиях, приближенных к реальным, позволяет обучать студентов и врачей, повышая уровень безопасности для пациентов и обучаемых.

Отработка практических навыков на манекенах, роботах, искусственных тканях, лабораторных животных происходит с использованием симуляции в обучении. Программа симуляционного обучения включает теоретическую подготовку в объеме лекционного материала по теме симуляционного занятия и самоподготовку с практическими занятиями (занятия на симуляторе, dry-lab, wet-lab).

Dry-lab и wet-lab — два основных метода симуляции в хирургии, каждый из который имеет свои преимущества и недостатки. Dry-lab более прост в организации, однако менее реалистичен.

Учебные операционные, в которых возможно использование в качестве объекта тренировки живых животных, а также органокомплексов или биоблоков, носят название wet-lab (дословный перевод — «влажная лаборатория»). Современная хирургия характеризуется стремлением к минимальной инвазивности посредством внедрения все более совершенных эндоскопических инструментов и технологий. Wet-lab требует более серьезной подготовки и наличия экспериментальной операционной или лаборатории. Несомненными преимуществами wet-lab является максимально реалистичная картина расположения органов соответствующей области, полноценная визуализация объекта операции в связи с отсутствием кровотечения. Недостатки wet-lab: снижение реалистичности в связи с отсутствием кровоснабжения тканей, трудности в распознавании анатомических структур и небольшие размеры органов у животных.

Практическое занятие на симуляторе позволяет студентам понять и самостоятельно отработать все возможные особенности операции, развить алгоритм действий, способствующий точному выполнению хирургического вмешательства без излишних действий и ошибок, которые неприемлемы при лечении пациентов.

Программа включает в себя блок занятий по топографической клинической анатомии различных областей, общехирургической технике операции, отработке хирургических швов, специфике работы с разными видами тканей в хирургии. Учебная программа составлена в определенной последовательности, с учетом развития хирургических навыков.

В качестве преподавателей симуляционного занятия привлекаются ведущие специалисты университета по соответствующим направлениям, практикующие хирурги с ученой степенью.

На кафедре общей хирургии студенты осваивают следующие умения: катетеризация мочевого пузыря мужчины и женщины, зондирование желудка, постановка очистительной клизмы, выполнение инъекций, наложение повязок, временная и окончательная остановка кровотечения в ране, пункция плевральной полости, восстановление проходимости дыхательных путей, введение канюли в трахею, искусственное дыхание «рот в рот», непрямой массаж сердца, измерение артериального давления, пальцевое исследование прямой кишки, пальпаторное обследование молочных желез.

Результаты исследования подтверждают целесообразность использования учебных тренажеров в процессе формирования профессиональной компетентности у студентов младших курсов.

Симуляционный тренинг позволяет обрести практический опыт до начала клинической практики. Для повышения эффективности обучения практическим умениям необходимо многократное повторение навыков на манекенах и симуляторах.

Применение симуляционного оборудования при правильном учебно-методическом подходе позволяет добиться качественной подготовки обучающихся с целью формирования на должном уровне профессиональных компетенций.

В завершение занятия проводится дебрифинг с подробным обсуждением действий каждого из участников. Особо отмечается возможность освоения и/или совершенствования практических навыков без вреда для пациента и стресса для студента.

Полученные навыки работы на тренажерах и симуляторах нуждаются в закреплении в условиях реальной операционной на живой ткани, и было бы лучше, если на операционном столе находился бы не пациент, который может пострадать от неверных действий начинающего хирурга, а живые животные модели. Для формирования правильного поведения хирурга во время операции и моделирования реальных условий кровоточащей операционной раны во все времена и во всех странах использовались живые животные. Современная учебная операционная для освоения эндохирургических пособий представляет собой почти полный аналог реальной операционной в клинике с точки зрения как оборудования и оснащения, так и внешнего антуража. Все должно имитировать условия обычной операционной.

Одной из форм обучения студентов в рамках wet-lab на кафедре общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета является проведение внутривузовских, региональных и всероссийских олимпиад по хирургии и участие в них. Инициатором и главным организатором подобных мероприятий выступает кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и персонально заведующий кафедрой, проф. С.С. Дыдыкин [4].

Цель подобных олимпиад — не только конкурсная оценка подготовленности студентов разных медицинских вузов по хирургической теории и практике, но и возможность обмена опытом и общения между вузами. Олимпиады содействуют выявлению талантливой молодежи и формированию хирургических кадров для практического здравоохранения и созданию кадрового резерва для преподавателей вузов. В плане оценки успешности работы хирургических кафедр и ее дальнейшего совершенствования такие олимпиады приобретают все большее значение в хирургической учебной работе медицинских вузов.

Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Алтайского государственного медицинского университета проводит внутривузовские хирургические олимпиады с 2014 г.

Их важной особенностью является повышение уровня мастерства на различных симуляционных моделях операций. В течение последних 4 лет команда университета стабильно выходит из регионального этапа на Всероссийскую олимпиаду, а на последней Всероссийской олимпиаде заняла IV место.

Каждое подобное мероприятие является важным событием для студентов, активно интересующихся хирургией и желающих посвятить этой нелегкой, но, безусловно, увлекательной области медицины свою дальнейшую профессиональную жизнь. Хирургическая олимпиада дает возможность таким обучающимся в состязательной форме продемонстрировать свои знания и умения. Студенты на анатомическом материале соревнуются в наложении сосудистых швов, межкишечных анастомозов, в микрохирургической технике, работе на эндоскопической стойке и других конкурсах.

Подведение итогов конкурсов, обсуждение результатов с участниками традиционно проводится членами авторитетного жюри с обязательным участием практикующих врачей-хирургов, которые охотно делятся своим опытом, делают практические замечания, дают советы, нередко знакомятся со своими будущими ординаторами и учениками. Честная и объективная оценка жюри работы студентов ведет к формированию личности и профессионализма врача-хирурга, что следует начинать со студенческой скамьи.

Хирургические конкурсы на студенческих олимпиадах постоянно усложняются и открывают перед участниками новые возможности современной хирургии. Так, на последних Московских всероссийских студенческих олимпиадах будущие хирурги из нашего университета успешно выполнили такие сложные операции, как трансплантация сердца, легкого, печени, почки и замена клапанов сердца.

Мы согласны с мнением Е.Г. Григорьева и соавт., что активным участникам студенческих олимпиад, научных кружков, школ мастерства и наставничества, то есть талантливым и трудолюбивым студентам, выбравшим на додипломном этапе конкретную профессиональную траекторию своего развития, нужно в первую очередь отдавать предпочтение при отборе в ординатуру (желательно бюджетную), а затем и в аспирантуру [5]. Думаем, что развитие студенческого олимпиадного движения позволит улучшить рациональный отбор и обучение высококвалифицированных кадров в медицинских вузах для оказания населению высокотехнологичной медицинской помощи и создания кадрового резерва преподавателей университета.

Кафедра общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии обладает большими возможностями симуляционного обучения в рамках dry-lab и wet-lab, проведеня студенческих хирургических олимпиад. Так как кафедра является пропедевтической, то симуляционное обучение начинается с младших курсов. Эти направления образовательного процесса имеют чрезвычайную важность, позволяя расширить спектр отрабатываемых компетенций, максимально приблизить условия обучения к реальной практической деятельности будущего врача.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Цеймах Евгений Александрович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Алтайский край, Барнаул, пр. Ленина, д. 40, 656038; e-mail: yea220257@mail.ru

Попов Владимир Александрович — к.м.н., доцент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава Росии, Алтайский край, Барнаул, пр. Ленина, д. 40, 656038

Чечина Ирина Николаевна — к.м.н., доцент кафедры хирургической стоматологии и оториноларингологии, руководитель симуляционного центра ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Алтайский край, Барнаул, пр. Ленина, д. 40, 656038

Ручейкин Николай Юрьевич — ассистент кафедры общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Алтайский край, Барнаул, пр. Ленина, д. 40, 656038