Бурное развитие малоинвазивных хирургических технологий, принципиально новые подходы к лечению ряда заболеваний, которые внедряются в кардиологии, артрологии, неврологии и других разделах клинической медицины, эстетической хирургии и косметологии, широкое внедрение средств прижизненной лучевой визуализации среди врачей выдвинули на повестку дня потребности в совершенно новом уровне знаний в прикладной анатомии. Мастер-классы с междисциплинарной клинико-анатомической подготовкой стали неотъемлемой частью продвижения высокотехнологичных методов лечения. Востребованность сведений по клинической анатомии как для обоснования инвазивных и неинвазивных способов лечения, так и для целенаправленной подготовки специалистов по обучению методам их использования, в XXI веке существенно выросла.

Можно с уверенностью утверждать, что пионером нынешнего современного подхода к обоснованию хирургических вмешательств и принципам подготовки врачей в нашей стране стал Н.И. Пирогов [1].

Получив во время учебы в Дерптском университете великолепное клинико-анатомическое образование из рук незаурядных хирурга и анатома, пройдя богатейшую личную экспериментальную школу в наиболее продуктивное для восприятия новых знаний время (18—20 лет), он всю свою дальнейшую творческую жизнь пропагандировал комплексный интегрированный клинико-анатомический подход как в научных исследованиях и практической работе с ранеными и больными, так и при обучении и воспитании врачей [2].

Пирогов — создатель отечественной прикладной анатомии, занимавшийся всю свою творческую жизнь анатомией и как ученый-исследователь, и как педагог, как это ни парадоксально, никогда не был анатомом в строгом смысле этого слова. Докторскую диссертацию, посвященную анатомо-физиологическим основам перевязки аорты, он писал, будучи адъюнктом хирургической кафедры. Свой бессмертный труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» он создал, являясь руководителем той же кафедры хирургии Дерптского университета. Его атласы по анатомии создавались в те времена, когда основная деятельность Пирогова состояла в хирургической работе на созданной им кафедре госпитальной хирургии, в больницах Санкт-Петербурга, во время поездок на театры военных действий.

И это не случайность. Развитая позиция и категоричное мнение Пирогова о том, что анатом ни по образу мыслей, ни по направлению своей деятельности не может и не должен преподавать прикладную анатомию, сложилась у него задолго до прихода в Медико-хирургическую академию (МХА): «Обыкновенный анатом может знать самым точным образом труп человеческий, но он никогда не будет в состоянии обращать внимание слушателей на те пункты в анатомии, которые так важны в глазах оператора, и напротив весьма маловажны для прозектора», — писал он в предисловии к «Хирургической анатомии…» (1837). Нетрадиционная точка зрения молодого дерптского профессора, как пишет А. Поздеев (1898), была хорошо известна в МХА, где прикладная анатомия на правах «падчерицы» читалась И.В. Буяльским, Н. Козловым, П.А. Нарановичем — профессорами кафедры анатомии, в том числе в виде отдельной адъюнктуры [3, 4]. Как известно, одним из условий перехода Пирогова в академию была возможность преподавать хирургию не только у постели больного в условиях военного клинического госпиталя, но и в тесной связи с прикладной анатомией в собственном анатомическом театре при той же хирургической кафедре. «Я всегда думал только — и до сих пор еще остаюсь при этом мнении, — что хирург должен заниматься анатомией не так, как анатом, что кафедра хирургической анатомии должна принадлежать не профессору анатомии, но профессору хирургии…» и далее: «В самом деле, только в руках практического врача может прикладная анатомия быть поучительна для слушателей». С той же силой отстаивал он свою точку зрения и позже — в предисловии к «Хирургической анатомии…», переизданной в 1854 г. [5].

Безусловно, говоря современным языком, идеальная «междисциплинарная интеграция» преподавания анатомии и хирургии в одних руках была возможна в первую очередь благодаря выдающимся личным качествам Пирогова — ученого-энциклопедиста, опережавшего своих современников в области как анатомии, так и хирургии. Не менее важную роль играли и его организационные новации — создание сложной по назначению клинико-морфологической кафедры — кафедры госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии, Анатомо-физиологического института, научного кружка, включавшего специалистов разного профиля. Большое значение имела подготовка оригинальных по замыслу многоцелевых изданий, находивших отклик среди как анатомов, так и хирургов-клиницистов.

В результате деятельности Пирогова к середине XIX века преподавание анатомии в МХА, а затем и в России стало приобретать самобытное направление. Основой преподавания явилось дальнейшее углубление научных исследований в области прикладной и патологической анатомии, хирургической клиники и, что особенно важно, экспериментальной физиологии. Анатомия получила новые методы и направления исследования, близкие к запросам практической медицины, а хирургия — прочную анатомо-физиологическую основу.

Преимущества пироговской идеологии и практики преподавания анатомии и хирургии с единых позиций были настолько очевидны, что это привело к некоторому упадку академических кафедр анатомии и даже кафедры оперативной хирургии (последняя находилась в составе академической хирургической клиники), где также использовались трупы в качестве объекта изучения анатомических основ и техники хирургических операций.

Свои взгляды Пирогов сумел привить и некоторым своим ученикам. Так, качествами блестящего хирурга и опытного анатома обладал П.Ю. Неммерт, его ближайший помощник во время поездки в Чечню и Дагестан, он же преемник Пирогова по кафедре госпитальной хирургии. Неммерт постоянно подменял Пирогова на время его болезней, поездок за границу, а с 1848 по 1851 г. читал за него полный курс хирургической анатомии. В 1854 и 1855 гг. из-за отсутствия Пирогова Неммерт исполнял обязанности руководителя кафедры госпитальной хирургии. Фактически его следует считать первым создателем полной программы по хирургической анатомии и учебного плана, по которому читалась эта дисциплина и после ухода Пирогова из академии — вплоть до создания в 1865 г. самостоятельной кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии [3].

Чтение курса хирургической анатомии в указанный период (на протяжении второй половины 50-х и первой половины 60-х годов XIX века) после ухода из академии ее создателя, оставалось в руках хирургов, часто переходя от профессоров кафедры госпитальной хирургии к профессорам кафедры академической хирургической клиники и оперативной хирургии, а в отдельные периоды — и обратно [6]. Это не являлось следствием продуманной политики, а было обусловлено субъективными обстоятельствами — переходом узкого круга хирургов, имевших опыт преподавания пироговской дисциплины, в штат соседней хирургической кафедры для должностного роста и получения очередных званий — от адъюнкт-профессора до экстра- или (и) ординарного профессора. Иными словами, проблема преподавания прикладной анатомии решалась не столько штатным расписанием той или иной кафедры, сколько наличием подготовленного специалиста, с которым и переходила дисциплина с кафедры на кафедру по мере его должностного роста [1,7].

Наряду с П.Ю. Неммертом в этот узкий список в разные годы входили хирурги-анатомы М.А. Фаворский и Е.И. Богдановский, которые в равной мере были авторитетными учеными-анатомами и хирургами-клиницистами. Примечательно, что каждый из них регулярно и подолгу стажировался за границей в школах, где зародилась хирургическая анатомия.

Хирургическая анатомия в учебном плане МХА в этот период читалась на 3-м курсе. Согласно программе она разделялась на общую и частную, или топографическую. Первый раздел представлял собой изучение строения и расположения основных органов, тканей и систем человека, их физические, физиологические свойства, патологические изменения. Все характеристики давались применительно к оперативным приемам. Второй раздел предполагал изучение человеческого тела по областям, при этом обращалось внимание на границы области, внешние ориентиры, послойное расположение органов и тканей, аномалии и варианты анатомического строения, изменения органов при болезнях, анатомическую основу оперативных приемов. Для обучения 150 студентов на кафедре Пирогова в год расходовалось около 25 трупов.

Таким образом, с приходом Пирогова в МХА преподавание прикладной (хирургической, топографической) анатомии навсегда перешло в руки хирургов. После ухода Пирогова (в 1856 г.) из академии главное дело его жизни, хотя и не без труда, продолжало жить. О возвращении к старой методологии раздельного преподавания прикладной анатомии и хирургии не могло быть и речи. Однако пироговская идея двуединого преподавания этих дисциплин в середине 60-х годов XIX века нашла иное воплощение и тому были причины.

После сокрушительного поражения России в Крымской войне, в годы проведения крупных общероссийских реформ, прогрессивному руководству МХА, во главе которой стояли видные деятели отечественной медицины — П.А. Дубовицкий и его ближайшие помощники И.Т. Глебов, Н.Н. Зинин, И.М. Сеченов, С.П. Боткин и др., удалось осуществить серию преобразований, которые впоследствии дали основание назвать этот период в ее истории «серебряным веком». Среди многих реформ была задумана и впервые осуществлена новая система преподавания оперативной хирургии и прикладной анатомии. В ответ на запрос военного министра о радикальных путях улучшения качества практической подготовки военных врачей по хирургии, «…способных лечить больного солдата», специальная комиссия под председательством И.Т. Глебова посчитала целесообразным отделить существовавшую практику преподавания оперативной хирургии (на трупах) от клинических кафедр, но при этом не только не снизить, а существенно расширить круг обязательных оперативно-технических упражнений. Кроме того, за этой кафедрой были закреплены обязательные практические занятия по анатомии на старших курсах. Для большей наглядности преподавания в штат вновь организуемой кафедры было решено передать недавно созданный в академии (в 1863 г.) Хирургический музей. Так, 30 марта 1865 г. родилась первая в России кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии [3].

В истории образования кафедр двуединой дисциплины, эффективность которых была доказана временем и всероссийской практикой организации их по образцу МХА, опускается, на наш взгляд, одно важное обстоятельство. Если побудительные мотивы и целесообразность объединения топографической анатомии с оперативной хирургией и передачи ее преподавания в руки хирургов очевидны, в первую очередь благодаря деятельности Пирогова, то на причинах отделения оперативной хирургии от клиники необходимо остановиться особо. Это важно еще и потому, что предложения разделить двуединую учебную дисциплину и вернуть преподавание оперативной хирургии обратно в клинические кафедры поступали в прошлом и продолжают поступать в настоящее время. Более того, есть отдельные медицинские вузы России, где практика раздельного преподавания составных частей пироговской дисциплины существует.

Труп как учебный объект хирургической кафедры доасептического периода был неотъемлемым компонентом обучения технике хирургических операций, а также для изучения анатомии операционной раны по ходу условных хирургических вмешательств. Это было важным еще и потому, что объемы хирургических вмешательств на больных в те времена были весьма ограничены, а круг хирургов-операторов был очень узок. Так, Я.А. Чистович (1860), описывая начало хирургической карьеры Я. Виллие, будущего президента МХА и руководителя военно-медицинской службы России, указывал, что в начале XIX века он был «…самым счастливым, самым занятым и может быть даже единственным практиком в Петербурге» [10]. Отчеты о работе кафедры хирургии МХА, руководимой И.Ф. Бушем, которые начали вести с 1808 г. (т.е. года, когда президентом академии стал Я. Виллие), свидетельствуют, что за год в клинике лечились 130—150 больных. Из них лично Бушем оперировались 12—15 человек, а в отдельные годы даже меньше (2—3). Его адъюнкт-профессор оперировал за год примерно столько же, кроме того, 7—8 операций, в том числе такие, как ампутации конечностей, выполняли наиболее одаренные студенты. Это не было связано с особенностями Буша, слывшего осторожным клиницистом. Примерно такая же картина наблюдалась и в других лечебных учреждениях. Исключением здесь был И.В. Буяльский, относившийся к числу особенно активных и умелых операторов. За 50 лет работы он выполнил около 2 тыс. операций. Хирургическая операция в те времена была испытанием не только для больных, но и для хирурга. Известно, например, что некоторые операции Буш физически был не в состоянии закончить и передавал инициативу своим ученикам (И.В. Буяльскому, Х.Х. Саломону, П.Н. Савенко). Понятно, что больные старались попасть к опытным, известным хирургам. Слава и авторитет И.В. Буяльского, оперировавшего лучшими инструментами, в белоснежном до пят халате, не шла ни в какое сравнение со славой молодого Пирогова, производившим операции в фартуке, наброшенном на сюртук «второго срока», и в тех же условиях, в которых читал студентам лекции по хирургической анатомии [11]. Вполне объяснимы воспоминания Пирогова о том, что в начале своей хирургической карьеры ему приходилось доплачивать больным за согласие оперироваться. Одна—две удачные операции в те времена, порой, изменяли судьбу оперировавшего хирурга, как это случилось, например с Я. Виллие. Начало стремительной карьеры мало кому известного молодого шотландца в России стало возможным благодаря двум блестяще выполненным операциям — вскрытии заглоточного абсцесса графу Кутайсову и катетеризации мочевого пузыря на 2-е сутки после острой задержки мочи у датского посланника барона Блома. Оба спасенных в 1798 г. больных оказались очень близкими друзьями Павла I. Последний и решил судьбу талантливого полкового лекаря.

Благодаря отработке техники операций на трупе удавалось не только обучать студентов хирургическим доступам и приемам в отсутствие больных, но и поддерживать хирургические навыки опытным хирургам в условиях крайне редких операций. В своих «Кратких наставлениях о важнейших хирургических операциях» (1806) Я. Виллие подчеркивал: «Оператор… сколько бы ни был уверен в своем искусстве, отнюдь не должен переставать в рассечении мертвых тел упражняться, как для того, чтобы знания анатомические всегда оставались у него в свежей памяти, так и для того, что через сие приобретается ловкость и проворство в производстве операций». Одновременное обучение хирургическим навыкам на больных и трупах в рамках клинических кафедр широко использовалось и после И. Буша, когда оперативная хирургия выделилась в самостоятельную кафедру (1833), которой в разные годы руководили Х.Х. Саломон, И.И. Рклицкий и которую прошли на младших должностях П.А. Наранович, П.Ю. Неммерт, Е.И. Богдановский, М.А. Фаворский и др. Все они сыграли впоследствии большую или меньшую роль в развитии пироговской идеологии преподавания анатомии и хирургии [6].

Дискуссия на тему, можно ли научиться оперировать на больных, упражняясь в хирургических навыках на трупах, которая велась в середине XIX века, была завершена положительно. Пирогов считал, что на больных оперировать даже легче, чем на трупе. Его позиция была поддержана Ф.И. Иноземцевым, которого нельзя было упрекнуть в симпатиях к Пирогову (после Дерпта Ф.И. Иноземцев, однокурсник Пирогова, стал профессором кафедры практической хирургии Московского университета, которую в свое время рассчитывал занять Пирогов).

Таким образом, в медицинских вузах России на протяжении первой половины XIX века сложились устойчивые традиции обучения хирургами-клиницистами хирургических навыков на трупах, начало которым было положено трудами Н. Бидлоо, М. Шрейбера, М. Шеина и др. Постепенно сформировался и особый жанр методической литературы в помощь обучающимся операциям на трупах. Последним историческим примером такого пособия в Военно-медицинской академии является практикум С.Н. Делицина «Операции на трупе», изданном в Санкт-Петербурге в 1911 г.

Вместе с тем с конца 40-х годов XIX века идеи асептики и антисептики стучались «во все окна и двери» клинической хирургии. Весьма показательно, что Земмельвейсу, еще в 1847 г. предлагавшему мыть руки акушеров и родовые пути рожениц хлорной водой, мысль о внешней причине заражения родовых путей через руки пришла именно после того, когда он обнаружил более высокую (в 10 раз!) летальность женщин на отделении, где обучались студенты, занимавшиеся перед этим анатомией. Многие это узнали и в России. Учение Пирогова о миазмах в более или менее ясную концепцию сформировалось в 50-х годах, а в 40-х он получал немало колкостей и заслуженных упреков в свой адрес за те условия, в которых ему приходилось оперировать больных. А. Поздеев (1898) в своей диссертации приводит факт, относящийся к 1862 г., когда проф. М.А. Фаворский для отработки хирургических навыков на трупе попросил разрешения Конференции академии пользоваться инструментами Хирургического кабинета (кафедры академической хирургической клиники) по причине «скудности собственного сундука», на что последнему было указано на невозможность исполнения просьбы в связи с использованием этого инструмента на больных [3].

Возвращаясь к истории и побудительным мотивам организации кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии в свете изложенных фактов, можно с уверенностью утверждать, что к середине 60-х годов XIX века, когда экспансивный Земмельвейс продолжал рассылать письма профессорам-акушерам Европы и грозил судом тем, кто не моет руки перед исследованием, организация новой анатомо-хирургической кафедры, полностью повторявшей идею Пирогова, стала бы полным анахронизмом. Новая организационная форма комплексного преподавания оперативной хирургии и топографической анатомии в рамках хирургической кафедры без клиники, созданная в 1865 г., фактически явилась творческим развитием идеи Пирогова применительно к новым, качественно изменившимся условиям асептической и антисептической хирургии.

В дальнейшем практически полвека не менялись принципы преподавания прикладной анатомии и хирургии, заложенные Пироговым, его учениками и последователями. Лишь в начале XX века кафедры пироговской дисциплины обогатились новой высокоэффективной методикой доклинической подготовки по хирургии. В 1911 г. С.Н. Делицин и его ученик В.Н. Шевкуненко в Военно-медицинской академии, а затем П.И. Дьяконов в Московском университете ввели обязательные занятия на собаках (около 10% учебного времени). В отличие от редких и необязательных учебных операций «на живых скотах», которые берут свое начало еще с допироговских времен, эта технология обучения хирургическим навыкам, максимально приближенная к реальным условиям работы на больном, остается в арсенале учебных методик до настоящего времени [7].

Иная судьба прикладной анатомии (хирургической, топографической, клинической) сложилась в европейских странах. Родившаяся в школах французских хирургов-анатомов, в большинстве западных университетов она полностью перешла в лоно анатомии и преподается анатомами как последний, заключительный раздел анатомии. Лишь в начале XXI веке в связи с полной реорганизацией медицинского университетского образования и переходом на сквозную модульную систему изучения основных разделов медицины в ряде европейских медицинских университетов все вопросы описательной и топографической анатомии разделены на блоки (более 20), которые преподаются последовательно с 1-го по 4-й курс (при 6-летнем сроке обучения) в тесном единстве с другими фундаментальными, общемедицинскими и пропедевтическими дисциплинами. Смежные дисциплины в свою очередь разделены на те же блоки, что и вопросы анатомии (дыхание, кровообращение, опорно-двигательный аппарат и т. д.). Последние два курса (5-й и 6-й) посвящены клинической подготовке, которая также существенно отличается от российской. Врачебное университетское медицинское образование за рубежом не предполагает подготовку выпускников к непосредственной практической работе, а является фундаментом обязательной дальнейшей многолетней последипломной специализации и усовершенствования. Активная хирургическая работа студентов медицинских факультетов западных университетов сужена законодательными актами и требованиями страховых компаний. Учебные операции на крупных животных в большинстве западных стран полностью исключены по причине крайне обостренного общественного мнения о негуманном характере подобного рода учебной деятельности. Вместе с тем при подготовке по хирургии западную школу отличают широкое использование тренажерных устройств, анатомических аналогов органов и областей, богатейшие собрания видео- и мультимедийных материалов и т. д.

Однако существует ли практика отработки хирургических навыков и приемов на трупах в западных медицинских школах? Безусловно. Знакомство с постановкой образования в некоторых университетах Германии, Голландии, Австрии показывает, что в ряде случаев такой способ по-прежнему является незаменимым. Однако в отличие от обязательной российской практики учебные занятия в указанных странах организуются факультативно по инициативе энтузиастов — хирургов-клиницистов, анатомов, физиологов для разработки и освоения новых хирургических технологий или для обучения узких специалистов сложным и опасным для больного хирургическим доступам и приемам. Для обучения используется трупный материал анатомических кафедр или специальные виды разрешенных к использованию экспериментальных животных. В последнее время аудитория для таких занятий (обычные выездные платные практические семинары) нередко расширяется за счет баз российских медицинских учебных и лечебных заведений.

В связи с изложенным примечательна сравнительная оценка отечественного и западного медицинского образования, которую дал В.Н. Шевкуненко еще в середине 30-х годов прошлого века, на высоте своего научного и педагогического авторитета. Отстаивая необходимость существования кафедр двуединой пироговской дисциплины в медицинских вузах нашей страны, он писал: «Мощный толчок от Пирогова и особенности нашей страны закрепили существование этой двуединой дисциплины у нас и, хотя ее вели после Пирогова очень часто анатомы, она в силу потребности в ней все-таки не захирела, а содействовала созданию отличных хирургов в глубинах страны, которые не уступят заграничным. Это мы наблюдаем и сейчас. Она как бы восполняла некоторые недочеты в постановке школьной медицины» [12].

«И до революции, и после нее у нас любили и любят ссылаться на Запад и, стремясь строить эту кафедру по его путям, готовы были прикрыть ее, потому что там по недоразумению ее в нашем понимании нет. На Западе, как я видел, многого еще не хватает, даже у такой технически прогрессивной страны, как Америка. Но в этом вопросе Америка перегнала Европейский Запад и там на старших курсах преподается и operative surgery и applied anatomy» [13].

Все изложенное делает совершенно бесплодными многолетние, если не многовековые, острейшие дискуссии о преимуществах и недостатках отечественного и западного медицинского образования в связи с наличием или отсутствием кафедр оперативной хирургии. Отечественная система высшего медицинского образования формировалась в течение многих десятков и даже сотен лет и явилась производным целого ряда объективных и субъективных, закономерных и случайных исторических факторов. Являясь целостной и существенно отличаясь от западной, она позволяет найти оптимальную форму подготовки врачей для собственных нужд с учетом географических, демографических, национальных особенностей страны, материальных возможностей, политических целей и задач и т. д. Поэтому чужая система высшего медицинского образования не может быть заимствована по частям или целиком и перенесена на нашу национальную почву, как не могут быть перенесены и совершенно иные условия отбора абитуриентов, учебы студентов, а главное — практической работы выпускников западных университетов.

Иными словами, предлагая ликвидировать кафедры оперативной хирургии по аналогии с учебными планами западных вузов (а такой опыт в России имеется), нельзя думать, что мы тем самым приближаем наше образование к западному. Изложенные выше сравнения особенностей преподавания составных частей пироговской дисциплины в России и за рубежом показывают, что подобие на этом не только начинается, но и заканчивается.

Обобщая в целом вклад Пирогова в разработку принципов анатомического образования студентов в медицинском вузе, можно с полным основанием считать его не только реформатором анатомии как науки, основоположником отечественной прикладной анатомии, но и создателем самобытной российской системы преподавания анатомии в тесном единстве с хирургией в руках практических врачей на специальной кафедре.

Несмотря на то что первая кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии была организована спустя 10 лет после ухода Пирогова из академии, проведенный исторический анализ не оставляет сомнений, что он фактически явился идеологом и предтечей ее образования и без его деятельности вряд ли российская высшая медицинская школа, при постоянно скудных средствах, имела бы столь эффективный, выдержавший свыше 150 лет инструмент подготовки по хирургии.

Благодаря деятельности Пирогова классическая анатомия уже не могла оставаться на прежних позициях. Конец XIX века и начало XX ознаменовались широким внедрением в анатомию функциональных методов исследования, а затем и целевого эксперимента. Неотъемлемой частью анатомических разработок стали гистотопографические, микроскопические, ультрамикроскопические, а также лучевые исследования. Стала изменяться и направленность преподавания анатомии в медицинских вузах. Содержание учебных тем и вопросов стало приобретать прикладной характер с широким использованием клинических данных.

Таким образом, Пирогову удалось круто развернуть систему преподавания анатомии в России, которая, благодаря его деятельности, к середине XIX века приобрела самобытное направление. «Выбив клин» преподавания прикладной анатомии у классических анатомов, он не пошатнул фундамент медицинского образования, а на здоровой конкурентной основе создал оригинальную высокоэффективную систему комплексного интегрированного преподавания анатомии в тесном единстве с хирургией в интересах клинической медицины, основные черты которой сохраняются по настоящее время.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.