Сепарационная хирургия при метастатическом поражении позвоночника

В 2022 г. в Российской Федерации диагностировано 624 835 впервые выявленных случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2021 г. составил 7,6% [1]. В США данный показатель в 2023 г. составил 1 958 310 случаев. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает экспоненциальный рост заболеваемости раком в 29,4 млн новых случаев к 2040 г. [2, 3].

Среди всех локализаций метастатического поражения костной системы позвоночный столб занимает 1-е место. По разным данным [4—6], у 30—70% пациентов со злокачественными опухолями, впервые обратившихся за медицинской помощью, выявляются метастазы в позвоночнике, а в 10—20% случаев рак манифестирует с острой компрессии спинного мозга. Метастазы рака легкого, молочной железы, почки и предстательной железы составляют 60% от всех верифицированных опухолей, поражающих позвоночник [7, 8].

В последние годы разработка и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и инновационных высокоэффективных способов лечения при злокачественных опухолях с метастазами в позвоночнике позволили значительно увеличить продолжительность жизни пациентов и раннюю выявляемость онкологических заболеваний [9]. В настоящее время лечение пациентов с метастазами в позвоночнике требует мультидисциплинарного подхода. Хирургические методы включают декомпрессию позвоночного канала и удаление опухоли, фиксацию нестабильного сегмента либо применение малоинвазивных методик, таких как вертебро- и кифопластика. Методы лучевой терапии включают брахитерапию, дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) и стереотаксическую лучевую терапию (СТЛТ) [10, 11].

Длительность хирургического вмешательства, объем удаляемых тканей, интраоперационная кровопотеря и зачастую соматический статус пациента при открытых широких декомпрессиях позвоночного канала приводят к развитию большого количества интра/послеоперационных осложнений. Купирование осложнений способствует удлинению периода послеоперационного восстановления и тем самым задержке последующей лучевой и лекарственной терапии, что оказывает отрицательное влияние на прогноз лечения онкологического заболевания. С развитием методов лучевой терапии и появлением в клинической практике СТЛТ появилась возможность проводить прицельную лучевую терапию большими дозами без повреждения окружающих тканей, что позволило изменить парадигмы хирургического лечения метастазов в позвоночнике [12, 13].

Тактика лечения пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга претерпела эволюцию за последние несколько десятилетий. До внедрения лучевой терапии в клиническую практику (до 1950 г.) декомпрессия позвоночного канала была единственным вариантом лечения пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга [14]. Первые исследования [15, 16], в которых сравнивались результаты лечения после декомпрессивной ламинэктомии и лучевой терапии, не выявили различий не только функциональных, но и онкологических, что позволило выбрать лучевую терапию основным методом лечения. Развитие вертебральной хирургии дало возможность выполнять радикальные онкологические операции на позвоночнике, что привело к улучшению ортопедических, онкологических и хирургических результатов лечения [17]. Результаты исследований R.A. Patchell, T.F.Witham и других продемонстрировали преимущества декомпрессионно-стабилизирующей операции в сочетании с ДЛТ как более эффективного, чем лучевая терапия в отдельности, у пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга. Разработка и внедрение СТЛТ позволили доставлять более высокую дозу облучения к опухолевому очагу, избегая повреждения окружающих тканей, что положительно повлияло на лечение группы пациентов, опухоли которых ранее считались радиорезистентными либо слабочувствительными к лучевому лечению (рак почки, гепатоцеллюлярный рак, рак щитовидной железы и др.) [18, 19].

Метод СТЛТ впервые был описан в 1951 г. доктором D. Leksell как вариант лучевой терапии для лечения опухолей головного мозга. СТЛТ подразумевает точечное введение за один сеанс высокой дозы равномерно распределенных точно коллимированных узких пучков ионизирующего излучения в заранее топографически размеченную анатомическую зону, тем самым исключая повреждения окружающих тканей [20—22]. Для проведения СТЛТ необходимо расстояние в несколько миллиметров между опухолью и твердой мозговой оболочкой спинного мозга, чтобы излучаемый пучок не вызвал лучевого повреждения спинного мозга. Развитие лучевой терапии изменило подход к хирургии позвоночника с больших и травматичных резекций позвонков на операции по циркулярной декомпрессии спинного мозга и корешков от опухолевых масс и обеспечило стабильность позвоночного столба для последующего безопасного и эффективного проведения лучевого лечения через 2—4 нед после проведенной операции. Ряд авторов стали рассматривать хирургический метод лечения как подготовку к основному этапу — СТЛТ [6, 23].

При планировании лечения пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга используют классификацию ESCC (epidural spinal cord compression) (рис. 1) [24].

Рис. 1. Шкала ESCC [24].

0 — 0-я стадия, опухоль локализована внутри кости; 1a — стадия, при которой эпидуральный импиджмент без деформации твердой мозговой оболочки (ТМО) спинного мозга; 1b — стадия, когда ТМО деформирована без воздействия на спинной мозг; 1c — стадия при деформации ТМО и спинного мозга, но без признаков компрессии; 2 — 2-я стадия компрессии спинного мозга без нарушения ликвородинамики; 3 — 3-я стадия компрессии спинного мозга с нарушением ликвородинамики.

Опухоли 0-й и 1-й стадии не требуют хирургического вмешательства, в таких случаях может проводиться СТЛТ. Пациентам с 2 и 3 стадией требуются декомпрессии спинного мозга для дальнейшего лучевого лечения [6]. I. Laufer и соавт. [25] разработали и внедрили в клиническую практику NOMS — алгоритм лечения пациентов с метастазами в позвоночнике, применяемый по сегодняшний день. Алгоритм лечения индивидуален для каждого больного и основывается на неврологическом, онкологическом, механическом и общем статусе пациента (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм NOMS [25].

Для определения стабильности позвоночника при метастатическом поражении применяется шкала SINS (Spinal Instability Neo-plastic Score), предложенная C. Fisher и соавт. [26] в 2010 г. (таблица). Интерпретация производится по сумме баллов: стабильный позвоночник (0—6 баллов), неопределенная стабильность, возможно, надвигающаяся нестабильность (7—12 баллов), нестабильный позвоночник (13—18 баллов).

Шкала SINS (Spinal Instability Neo-plastic Score)

Термин Сепарационная хирургия впервые был применен L. Angelov и E.C. Benzel для обозначения объема операции, при которой основными целями являлись декомпрессия спинного мозга и обеспечение безопасности для последующего проведения ДЛТ либо СТЛТ [27]. Внедрение этого термина связано с изменением представления хирургов о декомпрессивной хирургии при метастатическом поражении позвоночника. Низкое количество местных рецидивов и осложнений после лучевой терапии поставили под сомнение необходимость выполнения обширной и агрессивной циторедуктивной хирургии [28, 29]. Во время операции на первом этапе выполняется стабилизация пораженного сегмента позвоночника. Уровень стабилизации и доступ выбирает исключительно хирург, предварительно спланировав объем удаляемых тканей. Вторым этапом выполняется циркулярная декомпрессия спинного мозга таким образом, чтобы после ее проведения было сформировано пространство между опухолью и спинным мозгом не менее 3 мм [30—33].

I. Laufer и соавт. в 2013 г. применили методику Сепарационной хирургии в сочетании с СТЛТ у 186 пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга. Радиохирургия была проведена через 2—4 нед после операции. У 18,3% пациентов диагностирован местный рецидив через 4,8 мес, а 55,6% умерли без местного прогрессирования через 5,6 мес. Из общего количества пролеченных больных 26,3% исследуемых были живы без прогрессирования на момент последнего наблюдения (медиана составила 7,1 мес), при этом совокупная частота локального прогрессирования составила 16,4% через 1 год наблюдения [6].

J.Orenday-Barraza и соавт. в 2022 г. [34] опубликовали ретроспективный анализ хирургического лечения метастазов в позвоночнике за 10 лет. При Сепарационной хирургии однолетняя выживаемость составила 40,7—78,4%, частота рецидивов — 4,3—22%, повторные операции произведены у 5%, при этом только у 5,4—14% выявлены осложнения.

W. Newman и соавт. [35] прооперировали 44 пациента с опухолевой компрессий спинного мозга. В 75% исследуемых случаев компрессия спинного мозга составляла ESCC 2—3. Применен метод Сепарационной хирургии, а фиксация позвонков осуществлялась с использованием фенистрированных винтов. После проведенного хирургического лечения всем больным выполнена СТЛТ. Период наблюдения составил 8,5 мес. Ревизия потребовалась лишь в 1 случае, а раневые осложнения зарегистрированы лишь в 2 и купированы консервативно. Миграции костного цемента в позвоночный канал не зафиксировано.

Gong и соавт. [36] проанализировали результаты комбинированного лечения 36 пациентов, включающего СТЛТ и операцию на позвоночнике. Было доказано, что минимальное расстояние между послеоперационной остаточной опухолью и спинным мозгом должно составлять более 3 мм для обеспечения адекватного лучевого лечения и снижения риска продолженного роста опухоли после выполненной операции.

В исследовании L. Xu и соавт. [37] пациенты были разделены на 2 группы: 26 выполнена спондилэктомия кускованием, а 29 — Сепарационная хирургия с последующей СТЛТ. В группе пациентов, которым осуществлена спондилэктомия кускованием, интраоперационная кровопотеря была больше, чем при Сепарационной хирургии (1784,62±833,64 мл против 1165,52±307,38 мл), как и время самой операции (4,76±0,93 ч против 3,73±1,15 ч). Послеоперационных осложнений также было больше в группе пациентов, которым выполнялась спондилэктомия кускованием, из 6 оперированных у 3 отмечено инфицирование операционный раны, у 2 — ликворея, у 1 — пневмония. У пациентов после применения Сепарационной хирургии лишь в 1 случае диагностировано инфицирование операционной раны. Следовательно, при Сепарационной хирургии отмечены меньший объем кровопотери и количество послеоперационных осложнений по сравнению со спондилэктомией кускованием.

D. Kang и соавт. [38] ретроспективно проанализировали 661 пациента в течение 1 года, которым проводилось комбинированное лечение, включающее Сепарационную хирургию и последующую СТЛТ, местный рецидив составил 10,2%.

В настоящее время активно развиваются малоинвазивные технологии, которые широко применяются в хирургии позвоночника. Разработка и внедрение в клиническую практику современного оборудования (транскутанная стабилизация, трубчатые и расширяемые ретракторы, интраоперационная КТ-навигация, эндоскопия) позволили проводить полный спектр операций по удалению опухолей позвоночника [39]. Минимально инвазивная стабилизация (MIS) и декомпрессия позвоночного канала выполняются с использованием чрескожной системы стабилизации позвоночника и минидоступа к пораженному метастазом позвонку. MIS изначально применялась при дегенеративных заболеваниях позвоночника, но такая методика быстро развивалась и с конца 90-х годов прошлого века нашла применение в онковертебрологии [40, 41]. По данным разных авторов [42—44], такие достоинства вышеуказанного метода, как снижение интраоперационной кровопотери и уровня болевого синдрома, короткий койко-день и быстрая реабилитация, позволили хорошо себя зарекомендовать в клинической практике. У пациентов с нестабильными патологическими переломами стабилизация с использованием чрескожных винтов обеспечивает наиболее эффективный спондилодез по сравнению с открытой стабилизацией.

S. Zuckerman и соавт. [45] провели ретроспективный сравнительный анализ применения MIS в комбинации с СТЛТ и открытой хирургией позвоночника у пациентов с нестабильностью позвоночного сегмента, болевым синдром и неврологическими нарушения. По результатам исследования диагностировано меньшее количество интра/послеоперационных осложнений в 1-й группе пациентов по сравнению с открытой хирургией. По данным O.Barzilai и соавт. [46], минимальное повреждение тканей при использовании MIS способствует быстрой реабилитации и продолжению специального лечения, что делает метод перспективным направлением в хирургии позвоночника [47].

В 2021 г. M.Echt и соавт. [48] провели ретроспективный сравнительный анализ методики MIS и открытой Сепарационной хирургии в период с 2009 по 2019 г. В обеих группах выполнена циркулярная декомпрессия со стабилизацией (в группе MISS прооперированы 17 пациентов, в группе открытой хирургии — 24). Средний объем кровопотери был выше при открытой операции и составил 783 мл по сравнению с группой MIS — 430 мл. Время до начала лучевой терапии в группе MIS было несколько меньше, чем в группе открытой хирургии (32,8±15,6 дня против 43,1±20,3 дня; p=0,069). Среди пациентов, перенесших открытую операцию, у 20% был выявлен местный рецидив по сравнению с 12,5% получавшими лечение методом MIS. Ни у одного пациента в обоих группах не диагностировано механических осложнений, потребовавших повторной операции.

K. Latka и соавт. [49] опубликовали результат лечения 3 пациентов с компрессией спинного мозга, у которых была использована Сепарационная хирургия с эндоскопией. Однако оперативное лечение у одного пациента не дало ожидаемых клинических результатов из-за длительности неврологических нарушений и отрицательной динамики на фоне основного онкологического лечения. В двух других случаях отмечалось снижение болевого синдрома и улучшение неврологической симптоматики. По мнению авторов, проблем с визуализацией анатомических структур из-за чрезмерного кровотечения при удалении опухолевых масс не было. Кровопотеря была минимальной у всех пациентов и не превышала 100 мл. Ни одному из пациентов госпитализация не потребовалась дольше чем на 4 дня и каких-либо осложнений зафиксировано не было.

Продолжительность жизни пациентов с распространенными формами рака увеличилась благодаря развитию современных методов лечения, включающих в себя не только лекарственную терапию, но и хирургические и лучевые методы воздействия на опухоль. Метастазы в позвоночнике приводят к сдавлению спинного мозга и компрессионным переломам, что значительно снижает качество жизни и ставит перед хирургом такие задачи, как восстановление опороспособности позвоночника, снятие компрессии со спинного мозга и стабилизация позвоночного сегмента, тем самым возвращая пациента к повседневной жизни и возможности продолжать основное лечение.

Выбор методики лечения индивидуален для каждого пациента и определяется на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта и радиолога в зависимости от клинической ситуации. Для пациентов с опухолевой компрессией спинного мозга Сепарационная хирургия позвоночника в комбинации со стереотаксической лучевой терапией является наиболее актуальным, безопасным и эффективными методом лечения, позволяющим добиться быстрого восстановления после операции и обеспечить хороший локальный контроль.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.