Портальный гомографт в хирургии рака головки поджелудочной железы: первый опыт

Рак поджелудочной железы (РПЖ) в 2020 г. занял 7-е место среди злокачественных опухолей в мире по показателю смертности (466 003 случая) и 12-е место по показателю заболеваемости (495 773 случая) [1]. Причем к 2030 г. РПЖ прогнозируется 2-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний [2].

В структуре онкологических заболеваний населения России в 2018 г. РПЖ составил 3,3%, а показатель смертности — 6,3%, что соответствует 5-му месту. Отмечается рост заболеваемости и смертности от РПЖ в России преимущественно среди женщин [3].

Все это демонстрирует высокую актуальность темы РПЖ и в настоящее время.

Ввиду сложной синтопии головки поджелудочной железы (ГПЖ) и ее интимного прилегания к магистральным артериям и венам около 40% пациентов с впервые диагностированным РПЖ имеют признаки инвазии опухоли в сосудистые структуры — в первую очередь в верхнюю брыжеечную вену (ВБВ), воротную вену (ВВ), селезеночную вену (СВ), верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) [4, 5]. В данной группе больных с местно-распространенными формами РПЖ можно выделить подгруппу с инвазией ВБВ, СВ, конфлюенса и самой ВВ без инвазии магистральных артерий и с отсутствием отдаленных метастазов. Показано, что радикальные операции этой подгруппе больных при соблюдении R0-резекции улучшают выживаемость и являются онкологически обоснованными [6]. Соответственно, одним из важных прогностических факторов, влияющих на отдаленные результаты хирургического лечения больных местно-распространенным раком ГПЖ, является R0-резекция, т.е. радикальное удаление опухоли без микроскопически и макроскопически определяемой остаточной опухоли в краях резекции. Для достижения этого результата были предложены различные хирургические техники с вмешательством на магистральных сосудах при местно-распространенном РПЖ. Применительно к венозной инвазии имеются данные, свидетельствующие, что как тангенциальная, так и сегментарная резекция ВВ по поводу местно-распространенного РПЖ допустимы и могут безопасно выполняться для достижения патоморфологически негативных краев резекции [7]. Расширение объема операции при панкреатодуоденальной резекции (ПДР) за счет венозной резекции и реконструкции имеет приемлемые показатели послеоперационной заболеваемости и смертности. Резекция ВБВ с реконструкцией прямым анастомозом или протезированием по сравнению с краевой резекцией имеет лучшие онкологические результаты [8].

С течением времени сосудистые резекции все чаще используются при выполнении резекционных операций по поводу местно-распространенного РПЖ [9]. Это является результатом значительного прогресса в хирургической технике, а также более широкого использования неоадъювантной химиотерапии и вытекающей из этого необходимости расширить концепцию того, что считается резектабельным РПЖ [10—12].

Опухолевая инвазия магистральных вен не является противопоказанием к радикальной операции и требует пред- и интраоперационной оценки возможности и способа реконструкции. Одним из таких способов является эндопротезирование вен гомографтом. Публикаций на тему эндопротезирования магистральных вен гомографтом после ПДР либо панкреатэктомии в отечественной литературе найти не удалось.

Представляем собственное клиническое наблюдение панкреатэктомии с резекцией конфлюенса ВВ у больного 45 лет по поводу местно-распространенного рака ГПЖ с признаками инвазии конфлюенса ВВ, для реконструкции которого был использован гомографт ВВ.

Пациент С., 45 лет, поступил в стационар с жалобами на боль в эпигастрии, тошноту, жидкий стул.

Данные предоперационной КТ брюшной и грудной полостей с внутривенным контрастированием 06.05.22 (в сравнении с КТ от 01.03.22): в ГПЖ определяется гиповаскулярная опухоль с нечеткими неровными контурами размером 36×28 мм (ранее до 42×29 мм) и выходом в парапанкреатическую клетчатку, без границ прилежит к стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки на протяжении не менее 35 мм (вероятно, инвазия), а также к правой полуокружности (до 30 %) ВБВ на протяжении не менее 18 мм, просвет не сужен, без дефектов контрастирования (без динамики); вирсунгов проток расширен на уровне тела и хвоста до 5 мм. Визуализируются измененные лимфатические узлы в парапанкреатической клетчатке до 11 мм по короткой оси (без существенной динамики). В воротах печени лимфатические узлы размером 5 мм (без динамики). Парааортальные лимфатические узлы до 6 мм (без динамики).

В паренхиме обеих долей печени в венозную фазу определяются множественные гиповаскулярные очаги малых размеров от 3 до 8 мм с нечеткими контурами. Внутрипеченочные протоки незначительно расширены до 4 мм. Холедох расширен до 11 мм (без существенной динамики).

Остальные органы и структуры без патологических изменений.

Заключение КТ: картина опухоли ГПЖ вышеуказанного распространения — уменьшение размеров в динамике. Измененные регионарные лимфатические узлы без существенной динамики. Suspicio-очаги малых размеров в печени (по данным МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием от 28.05.22 не определяются) — уменьшение размеров в динамике. Панкреатическая гипертензия. Очаг в нижней доле правого легкого без существенной динамики — требуется дальнейший контроль (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма брюшной полости перед операцией. 3D-реконструкция.

ВВ — воротная вена; СВ — селезеночная вена; ВБВ — верхняя брыжеечная вена.

Уровень онкомаркеров СА 19.9 и РЭА в пределах нормы.

Клинический диагноз: «местно-распространенный рак головки поджелудочной железы с инвазией стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки и конфлюенса воротной вены, cT4N1M0 G2. Состояние после чрескожной чреспеченочной холецистостомии от декабря 2021 г.+6 курсов ПХТ по схеме «FOLFIRINOX» с марта по май 2022 г. Положительная динамика. Гистологически — умеренно-дифференцированная протоковая аденокарцинома».

08.06.22 выполнено оперативное вмешательство — панкреатэктомия с резекцией конфлюенса ВВ, дуоденэктомией, дистальной резекцией желудка, спленкэктомией и холецистэктомией, лимфаденэктомия D3, эндопротезирование конфлюенса ВВ гомографтом; дренирование брюшной полости (оперирующий хирург Р.Н. Комаров. Ссылка на видеозапись с основными этапами операции: https://www.youtube.com/watch?v=oitn5WrVaPI).

Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости данных, подтвердивших наличие отдаленных метастазов, не получено. В проекции головки-тела поджелудочной железы определяется каменистой плотности опухоль размером 4×5 см с инфильтрацией брыжейки толстой кишки (признаками инвазии конфлюенса ВВ), единичные регионарные увеличенные до 1 см лимфатические узлы в зоне ГПЖ.

Большой сальник полностью мобилизован от поперечной ободочной кишки. Мобилизована малая кривизна желудка. Мобилизованы правый изгиб ободочной кишки, двенадцатиперстная кишка по Кохеру. Выполнена циркулярная лимфаденэктомия гепатодуоденальной связки, ВБА и ВБВ, а также по ходу нижней полой вены и аорты до уровня ее бифуркации. Ранее установленный дренаж желчного пузыря удален, выполнена холецистэктомия. Общий желчный проток перевязан в своей дистальной части, пересечен. Гастродуоденальная и правая желудочная артерии перевязаны, пересечены. Мобилизована двенадцатиперстная кишка, тощая кишка пересечена в 5 см от связки Трейца при помощи линейного аппарата TLC-75. Желудок пересечен на уровне границы своей нижней и средней трети при помощи линейного аппарата TLC-75. Создан туннель над ВБВ. Поджелудочная железа пересечена на уровне перешейка при помощи скальпеля. Опухоль врастает в ВБВ на уровне конфлюенса на протяжении 3—4 см, охватывая 2/3 стенки вены. ВВ, ВБВ и СВ отжаты сосудистыми зажимами типа «бульдог» выше и ниже уровня инвазии опухоли. Выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция с резекцией конфлюенса ВВ. После подгонки под возникший сосудистый Т-образный дефект гомографт ВВ (рис. 2) имплантирован с формированием циркулярного анастомоза с ВБВ и продольного анастомоза с СВ и ВВ (непрерывные однорядные швы, использован пролен 6—0). От перекрытия венозного кровотока до завершения сосудистой реконструкции и подачи венозного кровотока прошло 30 мин (рис. 3). При контрольном осмотре спустя еще 30 мин и перед лапарорафией сосудистые анастомозы герметичны, состоятельны; органы брюшной полости физиологичной окраски без признаков сосудистого тромбоза. Срочное гистологическое исследование края резекции поджелудочной железы: отдельные атипичные железы, подозрительные на рак. Выполнена дополнительная мобилизация оставшейся части поджелудочной железы на 4 см дистальнее. При повторном срочном гистологическом исследовании края резекции поджелудочной железы установлена картина, аналогичная прежнему ответу. Ситуация обсуждена интраоперационно, а также с матерью пациента, принято решение о панкреатэктомии. Селезеночные артерия и вена перевязаны, пересечены. Выполнена панкреатэктомия со спленэктомией. Сформированы анастомозы на одной петле тощей кишки: билиодигестивный анастомоз (непрерывный однорядный шов, использован викрил 4—0), гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз (непрерывные однорядные швы, использован викрил 3—0). Установлены дренажи в малый таз слева и справа в область билиодигестивного анастомоза справа. После контроля гемостаза лапаротомная рана послойно ушита. Время операции составило 450 мин, кровопотеря около 500 мл.

Рис. 2. Портальный гомографт.

Рис. 3. Послеоперационное поле после завершения ангиопластики портальным гомографтом.

ПГ — портальный гомографт; ВВ — воротная вена; ВБВ — верхняя брыжеечная вена; СВ — селезеночная вена.

Гистологическое исследование операционного материала: протоковая аденокарцинома G3 ГПЖ с максимальным размером опухоли 18 мм, признаками ангиолимфатической, периваскулярной и периневральной инвазии, с фокусами прорастания опухоли в парапанкреатическую клетчатку, фатеров сосочек, мышечную и подслизистую оболочки двенадцатиперстной кишки, с признаками подрастания к вирсунгову протоку. Метастазы в 3 из 62 исследованных лимфатических узлов, pT1N1M0, G3R0, IIB-стадия.

На 9-е сутки послеоперационного периода возникло осложнение в виде несостоятельности гепатикоеюноанастомоза, по поводу чего были выполнены релапаротомия, ушивание дефекта гепатикоеюноанастомоза, санация и редренирование брюшной полости. На 17-е сутки после первой операции выполнена плановая релапаротомия с санацией брюшной полости. На фоне проводимой комплексной терапии, включающей антибактериальную, антипротеолитическую, энтеральное питание нутритивными смесями, наблюдалась постепенная положительная динамика. Последний дренаж удален на 37-е сутки после первой операции, больной выписан.

По данным контрольной КТ брюшной полости через 33 дня после первой операции нарушений функционирования портального гомографта и кровоснабжения печени не выявлено, данных, подтверждающих наличие тромбоза, не получено (рис. 4). Чрез 6 мес пациент осмотрен, рецидива не установлено.

Рис. 4. Компьютерная томограмма брюшной полости после операции. 3D-реконструкция.

ПГ — портальный гомографт; ВВ — воротная вена; ВБВ — верхняя брыжеечная вена.

Несмотря на то что первый опыт ПДР с резекцией сегмента ВБВ был описан в 1951 г. G.E. Moore, длительное время инвазия опухоли в магистральные вены считалась абсолютным противопоказанием к радикальному хирургическому лечению [13, 14]. Уже к началу XXI века имелись исследования, демонстрирующие эффективность сосудистой резекции в хирургии местно-распространенного рака ГПЖ. Так, N.J. Lygidakis и соавт. [15] показали, что ПДР с венозной резекцией позволяет достичь двухлетней выживаемости у 81,8% пациентов в сравнении с 0% у пациентов с протоковой аденокарциномой ГПЖ с нехирургическим лечением. К настоящему времени многочисленные исследования подтвердили сопоставимую эффективность и безопасность подобных вмешательств, что позволило отнести РПЖ с распространением на ВВ и ВБВ в разряд резектабельных и погранично-резектабельных [16, 17], что также находит отражение в клинических рекомендациях «Рак поджелудочной железы», утвержденных ассоциацией онкологов России в 2020 г. [18]. Одно из крупнейших исследований, посвященное ангиопластике трупными венозными гомографтами, используемыми для мезентерико-портальной реконструкции после расширенно-комбинированной ПДР, опубликовано норвежской группой под руководством D. Kleive в 2016 г. [19]. В исследование было включено 45 пациентов, подвергшихся венозной реконструкции ВВ и ВБВ с использованием трупных венозных гомографтов. Среди этих случаев у 16 пациентов развились тяжелые послеоперационные осложнения, 4 из них потребовалась повторная операция, послеоперационная летальность отмечена в 2 случаях.

В литературе описаны различные подходы к реконструкции вен после резекционного вмешательства, которые условно можно разделить на 3 группы: частичная (тангенциальная) резекция, сегментарная резекция с первичным анастомозом и сегментарная резекция с протезированием различными графтами. Последние можно также разделить на аутологичные вены, аутологичную брюшину либо серповидную связку, синтетические протезы, трупные гомографты, ксенографты (бычий перикард). Из-за отсутствия доказательной базы и четких рекомендаций выбор методики основывается на индивидуальном предпочтении и опыте хирурга. По данным литературы [17, 20], наиболее частым и технически простым методом является сегментарная резекция вены с формированием анастомоза «конец-в-конец».

Некоторые авторы в своих работах [21] приходят к заключению, что сегментарная резекция с первичным анастомозом должна являться методом выбора при резекции короткого участка вены (менее 3 см), так как обеспечивает лучшую проходимость сосуда в отдаленном периоде и меньшее количество осложнений в сравнении с пластикой графтами. В литературе [22] описаны специальные оперативные приемы, такие как маневр Cattell-Braasch, позволяющие применять анастомоз «конец-в-конец» после сегментарной резекции сосуда большей протяженности (более 5 см). Тем не менее использование этой методики нерелевантно при необходимости полисегментарной резекции сосуда и значительной протяженности опухолевой инвазии сосуда, когда не представляется возможным сформировать сосудистый анастомоз без натяжения. В качестве аутовенозных трансплантов для пластики дефекта ВБВ/ВВ предложено использование различных сосудов: левой почечной, гонадной, внутренней яремной, поверхностной бедренной, наружной подвздошной, большой подкожной вены. Несмотря на очевидные преимущества, обусловленные схожей гистологической структурой трансплантата (отсутствие иммунной реакции и необходимости приема антиагрегантов, снижение риска инфекционных осложнений), подобные вмешательства связаны с риском осложнений со стороны донорского органа. Например, после забора левой почечной вены описаны случаи отека почки с транзиторной почечной недостаточностью, отека лица и нижних конечностей, тромбоза глубоких вен нижних конечностей, инфекционных осложнений в области хирургического доступа [23—25]. Использование различных синтетических протезов (дакрон, политетрафторэтилен) представляется наименее выгодной опцией ввиду высоких рисков инфекционных осложнений, тромбообразования, необходимости длительного приема антиагрегантов [26]. Например, в серии из 18 пациентов, которым была выполнена ПДР с резекцией сосудов и протезированием ВВ при помощи протезов из политетрафторэтилена, частота тромбоза составила 33% [27]. В то же время известно, что иммуногенность венозных аллотрансплантатов низкая. Это объясняет отсутствие потребности в иммуносупрессии и хорошую их долгосрочную проходимость. Как правило, используют трансплантаты, совместимые по системе AB0 [28, 29]. Также в доступной литературе не описано септических осложнений, связанных с применением гомографтов.

В связи с этим хорошей альтернативой представляется использование в качестве пластического материала трупных гомографтов. Описан опыт использования как артериальных (нисходящая аорта), так и венозных (подвздошные и нижняя полая вены) гомографтов [19, 28, 30, 31]. К их преимуществам можно отнести низкую тромбогенность, относительно невысокий риск инфекционных осложнений, отсутствие необходимости длительного приема антиагрегантов, возможность подбора диаметра и достигаемую тем самым техническую простоту при формировании анастомоза [32]. Сообщений о применении портального гомографта для сосудистой реконструкции в хирургии рака ГПЖ мы не нашли.

В 2016 г. R.L. Meniconi и соавт. [33] описали 11 пациентов со злокачественной опухолью ГПЖ, прорастающей ВБВ/ВВ. Для реконструкции использовали гомографт: у 4 пациентов целостность ВВ восстановлена заплатой, у 7 — аллотрансплантатом. Максимальный срок наблюдения составил 23 мес: тромбозов и летальных исходов, ассоциированных с аллотрансплантатом, не было. Нашими коллегами из Белоруссии представлен опыт, включающий 4 пациентов, перенесших ПДР с сосудистой резекцией, с использованием трупного венозного аллографта. У одного развилась послеоперационная панкреатическая фистула, потребовавшая релапаротомии. Все пациенты были выписаны из стационара. При сравнении групп пациентов, перенесших ПДР с резекцией сосудов и без нее, статистически значимых различий по частоте послеоперационных осложнений и госпитальной летальности выявлено не было. Отмечена тенденция к меньшей безрецидивной выживаемости — 170 (150; 256) дней по сравнению с 317 (210; 480) днями (p=0,08) [28].

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что инвазия ВВ при местно-распространенном РПЖ не является противопоказанием к радикальной операции и требует пред- и интраоперационной оценки возможности и способа реконструкции. Одним из таких способов является эндопротезирование ВВ гомографтом. В нашем наблюдении интраоперационно выявлены признаки инвазии конфлюенса ВВ на протяжении 30 мм, что потребовало проведения сегментарной резекции ВБВ в комбинации с тангенциальной резекцией конфлюенса ВВ с последующей пластикой гомографтом в условиях полного отжатия резецированных магистральных вен. Сосудистый этап операции не привел к развитию каких-либо осложнений, связанных с его выполнением, и позволил добиться R0-резекции.

Таким образом наше наблюдение и приведенные данные литературы демонстрируют обоснованность выполнения расширенно-комбинированной резекции при местно-распространенном РПЖ с вовлечением ВВ. Использование портального гомографта может стать перспективной альтернативой существующим на сегодняшний день методам ангиопластики (аутопротезами, синтетическими протезами, ксенографтами).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.