Введение

Распространенность умеренной и тяжелой трикуспидальной недостаточности (ТН) увеличивается с возрастом, поражая примерно 4% пациентов старше 75 лет. Общая распространенность до 0,6% [1]. Выраженная ТН более не считается маркером заболевания, но широко рассматривается в настоящее время как важный фактор кардиальной смертности и заболеваемости, независимо от возраста, функции левого и правого (ПЖ) желудочков, наличия фибрилляции предсердий или легочной гипертензии [2]. Первичная ТН чаще возникает в результате инфекционного эндокардита, ревматической болезни сердца, карциноида, миксоматозной дегенерации, эндомиокардиального фиброза, врожденной патологии, реже — в результате травматических пороков и ятрогенных причин [3]. Тяжелая ТН обусловливает высокую смертность и плохой прогноз [1, 4—6]. Выбор протеза в трикуспидальную позицию между биологическим или механическим до сих пор неоднозначен [7]. Вариантами хирургического лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана (ТК) могут быть также многокомпонентные реконструкции путем протезирования створок перикардом, включая использование митрального гомографта (МГ) [8—10].

Протезирование ТК (ПТК) гомографтом может обеспечивать хорошие непосредственные госпитальные и среднесрочные результаты у пациентов различных возрастных групп с различной этиологией поражения клапана. Данный вид операции может быть эффективен при лечении инфекционного эндокардита у молодых пациентов [9].

Технические сложности в имплантации гомографтов в сочетании с низкой доступностью для учреждений ограничивают использование данных клапанных заменителей в повседневной практике [11].

Тяжесть поражения клапанного аппарата при инфекционном эндокардите может обусловливать выбор клапанных заменителей в пользу гомографтов, а не традиционных каркасных протезов [12].

Материал и методы

В исследование включен 21 пациент с патологией ТК различной этиологии, оперированные в двух кардиохирургических центрах: ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» (18 пациентов) и Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Сеченовского Университета (3 пациента) в период с сентября 2021 г. по апрель 2023 г. Выборка включала 13 мужчин и 8 женщин. Всем пациентам выполнено ПТК МГ. Критерии включения: возраст пациентов старше 18 лет, пациенты с поражением ТК, требующим оперативного лечения в соответствии с действующими клиническим рекомендациями, интраоперационные признаки тяжелого поражения ТК, не подлежащего реконструктивной операции, письменное информированное согласие пациентов на проведение исследования.

Критерии исключения: пациенты с активной зависимостью от психоактивных препаратов, подтвержденной заключением нарколога-психиатра, пациенты с прогрессирующим течением ВИЧ-инфекции, не находящиеся на ВААРТ-терапии, с количеством СД4-клеток <250.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом Челябинской областной клинической больницы (Челябинск) и Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (Москва). До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие на медицинское вмешательство, участие в исследовании, а также согласие на возможное применение МГ в качестве протеза в трикуспидальную позицию.

Хирургическое лечение

Все пациенты были оперированы через стандартный доступ — срединную стернотомию с бикавальной канюляцией. Защиту миокарда осуществляли посредством кровяной или кристаллоидной кардиоплегии.

Статистическая обработка

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation»). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых <50), а также показателей асимметрии и эксцесса. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для сравнения двух связанных групп (например, сравнение показателя до и после операции) использовали непараметрический критерий Уилкоксона.

Результаты

Клиническая характеристика пациентов, показание к оперативному лечению

Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 38,8±10,7 года. Верификацию степени тяжести ТН, планирование оперативного вмешательства, оценку функции ПЖ проводили на основании результатов трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), магнитно-резонансной томографии сердца (МРТ), а также интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Предоперационную оценку риска оперативного вмешательства оценивали на основании шкал EuroSCORE, MELD и Tri-Score. Основные лабораторные показатели, функциональный статус, клиника заболевания, микробиологический пейзаж, этиология и показания к операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. EuroScore — европейская шкала оценки риска оперативного вмешательства; MELD Score — шкала оценки тяжести печеночной недостаточности; Tri-Score — шкала оценки риска при коррекции трикуспидального порока; ФК NYHA — функциональный класс по Нью-Йоркской классификации.

Технические аспекты имплантации МГ в трикуспидальную позицию, характеристика используемых гомографтов

У всех оперированных пациентов с учетом распространенности инфекционного процесса или дегенеративных изменений клапана реконструктивную операцию не предпринимали ввиду высокой вероятности ранней несостоятельности реконструкции.

В качестве протезов в трикуспидальную позицию были использованы свежеприготовленные или криосохраненные МГ. Все изделия поступали в учреждение в рамках госконтракта на приобретение изделий медицинского назначения путем экспресс-доставки в термоконтейнере с соблюдением холодовой цепи. Все изделия были изготовлены и подготовлены к транспортировке в Санкт-Петербургском банке гомографтов (Санкт-Петербург).

Первоначальный опыт и базовые технические аспекты имплантации МГ в трикуспидальную позицию были описаны нами ранее [13].

С накоплением опыта данных операций в настоящее время мы придерживаемся следующих принципов:

1. Частичное сохранение аннуло-папиллярной непрерывности (если сегмент ТК не вовлечен в инфекционно-воспалительный процесс).

2. Анатомическая ориентация МГ в правом атриовентрикулярном отверстии (задняя створка ориентирована к септальной створке ТК, передняя — строго напротив задней створки к соответствующему переднему сегменту ТК).

3. Использование межжелудочковой перегородки (МЖП) как наиболее устойчивой к дилатации части ПЖ для фиксации папиллярных мышц. Папиллярные мышцы МГ фиксируются к МЖП в первую очередь (до фиксации фиброзного кольца). Для фиксации папиллярных мышц используем 2 отдельных П-образных шва нитью ПТФЭ 2—0 на каждую группу мышц. Место фиксации папиллярных мышц выбираем с учетом расстояния от фиброзного кольца гомографта до вершин каждой группы папиллярных площадок, а также с учетом межпапиллярной дистанции (центра папиллярных площадок). Измерения осуществляем систематически у каждого пациента с помощью калипера.

4. Фиксацию фиброзного кольца проводим непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0 или 4/0 в зависимости от состояния тканей.

5. Нити ПТФЭ 2—0, с помощью которых проводим фиксацию папиллярных площадок, используем для коррекции резидуального пролапса створок.

6. Систематическое использование опорного кольца в трикуспидальную позицию после имплантации гомографта.

Данные принципы позволяют имплантировать гомографт в приточной части ПЖ без компрометации выводного тракта ПЖ. Предварительная фиксация папиллярных мышц к МЖП позволяет минимизировать ее повреждение. Данная техника не требует использования свободной стенки ПЖ, что исключает ее дополнительную травму, а также возможное дальнейшее смещение папиллярных мышц в случае дилатации ПЖ. МГ имплантируется как функциональный комплекс с соблюдением ориентации всех его структур.

Выбор размера МГ осуществляли с учетом роста и веса пациента, размеров ПЖ, фиброзного кольца ТК, а также размеров ранее имплантированного протеза у повторных пациентов. Только в 1 случае МГ был представлен тремя отдельными папиллярными площадками, в остальных случаях были две площадки. В качестве опорных колец использованы жесткие трикуспидальные кольца, а также полужесткое ксеноперикардиальное кольцо. Интраоперационные измерения гомографта, особенности операций, сопутствующие оперативные вмешательства, перфузионные показатели и защита миокарда представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика имплантированных гомографтов и оперативных вмешательств

Примечание. ФК-ППМ — расстояние от фиброзного кольца МГ до передней группы сосочковых мышц; ФК-ЗПМ — расстояние от фиброзного кольца до задней группы сосочковых мышц; ПС МГ — передняя створка митрального гомографта; ЗС МГ — задняя створка митрального гомографта; ПТФЭ — политетрафторэтилен; ПСТК — передняя створка трикуспидального клапана; ССТК — септальная створка трикуспидального клапана; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ДМПП — дефект межпредсердной перегородки.

Непосредственные операционные результаты и первичные конечные точки

Большинство пациентов были экстубированы в день операции. Время искусственной вентиляции легких составило 6 [4; 8] ч. Ранних постперфузионных осложнений не было. Из представленных в таблице осложнений наблюдали пневмонию у 3 (14%) пациентов, связанную с характером основного заболевания. Ранняя дисфункция графта была отмечена у 1 пациента с грибковым протезным эндокардитом биологического протеза ТК и выражалась в появлении фистулы в области фиксации МГ к септальной части кольца ТК. Несмотря на фистулу, пациент не демонстрировал признаков тяжелой недостаточности кровообращения и ТН и был выписан для дальнейшего наблюдения с полностью излеченным грибковым эндокардитом. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора потребовалась 2 (10%) пациентам. В обоих случаях это были повторные операции на сердце после ранее перенесенных вмешательств (репротезирование при дисфункции механического протеза и после коррекции врожденного порока сердца). Прочие осложнения и летальность не наблюдали (табл. 3).

Таблица 3. Ранний послеоперационный период и осложнения

Примечание. ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; ЭКС — электрокардиостимулятор.

Раннее ремоделирование правых отделов сердца после операции, динамика функции ПЖ

При анализе показателей ЭхоКГ статистически значимые отличия были найдены только по систолическому давлению в ПЖ и ширине струи регургитации на клапане (гомографте после операции), что является закономерным отражением выполненной коррекции. Существенных различий в размерах правого предсердия и ПЖ не было в раннем послеоперационном периоде. Функцию ПЖ оценивали с помощью МРТ сердца до и после операции (табл. 4). В послеоперационном периоде исследование проводили на 7—10-е сутки с удаленным электродом временной электрокардиостимуляции на фоне нормосистолии. Статистически значимые отличия были найдены по показателю конечно-диастолического объема и индекса конечно-диастолического объема ПЖ, что также, вероятно, является отражением выполненной коррекции и уменьшением объемной нагрузки на ПЖ. Статистически значимым было снижение TAPSE после операции, что, вероятно, обусловлено самим фактом проведенной операции на ТК, имплантацией опорного кольца, отеком тканей. При этом статистически значимых отличий показателей систолической функции ПЖ (фракция выброса ПЖ и RVFAC) найдено не было.

Таблица 4. Показатели ЭХОКГ и МРТ сердца до и после операции

Примечание. ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ПП — правое предсердие; СДПЖ — систолическое давление в правом желудочке; VC на ТК — ширина струи регургитации на трикуспидальном клапане; КДО ПЖ — конечно-диастолический объем правого желудочка; КСО ПЖ — конечно-систолический объем правого желудочка; ФВ ПЖ — фракция выброса правого желудочка; УО ПЖ — ударный объем правого желудочка; TAPSE — систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана; RVFAC — фракционное изменение площади правого желудочка.

Обсуждение

ПТК в настоящее время находится в ряду наименее часто выполняемых кардиохирургических процедур и, как правило, редко выполняется в изолированном виде [14].

Несмотря на тот факт, что сама операция с технической стороны не является сложной, операционная летальность остается высокой. Так, D. Leviner и соавт. [15] сообщали о 30-дневной летальности до 5,7% и годовой летальности до 14,3% для всей исследуемой когорты пациентов, с несколько большим показателем при изолированном ПТК. По данным Z. Cheng и соавт. [7], ранняя смертность после ПТК может составлять 0—23% при использовании биологических протезов и 3—40% для механических протезов, в то время как частота реопераций для биологических протезов составляла 2—22%, для механических — 1—20%.

Частота кровотечений, требующих рестернотомии, и имплантаций постоянного ЭКС остается на очень высоком уровне (25,8 и 18,2% соответственно) [15]. По данным K. Veen и соавт. [16], несмотря на улучшение непосредственных результатов в лечении патологии ТК и снижение ранней летальности, последний показатель остается в пределах 6,7%. Однолетняя и 5-летняя выживаемость в том же исследовании составила 90,0±3,4 и 65,6±5,5% соответственно.

Предлагаемые в настоящее время биологические и механические протезы для коррекции порока ТК и опыт их применения не позволяют рассматривать их как идеальный клапанный заменитель в случаях, когда реконструктивная операция невозможна. В нашем исследовании продемонстрированы низкий уровень осложнений и отсутствие 30-дневной летальности, несмотря на сложный контингент оперированных пациентов.

В исследованиях, посвященных использованию гомографтов в хирургии ТК, имеются существенные различия в хирургической технике, непосредственных и отдаленных результатах. Несмотря на это, имеющиеся данные говорят о превосходных непосредственных результатах [9, 17]. Наше исследование систематизирует существенный опыт и непосредственные результаты использования МГ в хирургическом лечении пороков ТК. Предложенная и используемая нами техника отличается от предложенных и описанных ранее большей воспроизводимостью и пошаговым подходом. Описанные технические аспекты, на наш взгляд, позволяют достичь хороших непосредственных клинических и гемодинамических результатов. В исследовании также впервые представлена оценка функции ПЖ после имплантации гомографта. Результаты исследования показали отсутствие значимых изменений систолической функции желудочков после операции, несмотря на значимое снижение TAPSE. Вероятными преимуществами использования гомографтов являются превосходные гемодинамические параметры, отсутствие необходимости принимать антикоагулянты, низкий уровень повторного инфицирования, возможность реконструкции гомографта в отдаленном периоде [18]. Кроме возможности реконструктивных вмешательств на гомографте, имеется также преимущество в дальнейшем применении транскатетерных технологий [19]. В настоящий момент сравнительные исследования с биологическими и механическими протезами отсутствуют. Требуется их проведение для понимания преимуществ и недостатков использования гомографта, а также для разработки показаний к их применению.

Выводы

1. Использование МГ в хирургическом лечении пороков ТК сопровождается низкой частотой послеоперационных осложнений и отсутствием 30-дневной летальности.

2. Предложенная техника имплантации гомографта обеспечивает хорошие гемодинамические и клинические результаты и не сопровождается снижением показателей сократительной функции правого и левого желудочков в непосредственном послеоперационном периоде.

3. МГ может быть предложен как альтернативный клапанный заменитель у пациентов с различной патологией ТК, когда реконструктивная операция невыполнима.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.