Первичные злокачественные опухоли костей являются редкой онкологической патологией и составляют не более 1% от всех впервые выявленных онкологических заболеваний [1, 2]. Больные с локализацией опухоли в костях, формирующих тазовое кольцо, встречаются еще реже: их количество не превышает 10% от всех костных сарком [3]. Орфанность этой патологии определяет сложность диагностики и последующего лечения такой группы пациентов.

Точно установленный диагноз имеет решающее значение в планировании обследования и дальнейшего лечения пациентов со злокачественными опухолями опорно-двигательного аппарата. Основным фактором, определяющим стадию заболевания и прогноз, у данной категории больных является морфологическая структура опухоли, для определения которой необходимо проведение инвазивной диагностики в объеме биопсии опухоли. Основной задачей этой хирургической процедуры является забор достаточного количества морфологического материала при минимальной травматичности процедуры [4].

Термин «биопсия» берет свое начало из греческого языка и состоит из слияния слов «bio» — жизнь и «opsias» — видеть. Впервые этот термин внедрил в клиническую практику французский дерматолог Ernest Besnier в 1879 г. [5]. Биопсии подразделяются на две основные группы: эксцизионные, когда выполняется полное удаление необходимого образования, и инцизионные, при которых для морфологической верификации забирается лишь фрагмент ткани опухоли. К инцизионным биопсиям можно отнести открытую биопсию, когда забор материала производится, используя хирургический доступ, и трепанобиопсию, выполнение которой проводят при помощи троакаров или игл [6]. До внедрения в медицину рентгеновского исследования и компьютерной томографии (КТ) основным методом верификации опухолевого процесса опорно-двигательного аппарата была открытая биопсия. Она благодаря возможности визуально контролировать хирургом ход операции позволяла снизить риск нежелательных травм соседних анатомических структур и достоверно определить состав и количество материала. Трепанобиопсии также выполнялись, но отсутствие возможности визуального контроля при проведении манипуляции значимо снижало ее эффективность и часто приводило к травматическим осложнениям, таким как кровотечение, перфорации и пневмоторакс [6]. Развитие и внедрение рентгенологических методов визуализации (флюороскопия и впоследствии КТ) позволили снизить количество осложнений, и значимость трепанобиопсии как основного этапа инвазивной диагностики опухолей сильно возросла [7, 8].

На сегодняшний день как открытая биопсия, так и трепанобиопсия широко используются при морфологической верификации опухолевого поражения опорно-двигательного аппарата. Несмотря на то что результаты этих двух методик сопоставимы с диагностической точностью при трепанобиопсии (85—97%) и при открытой биопсии (95—100%), частота осложнений все же выше при открытой и может составлять до 10%, в то время как при трепанобиопсии она не превышает 3% [9—11].

Локализация опухоли в костях таза осложняет диагностику и лечение данной группы пациентов ввиду глубокого расположения опухоли в области вертлужной впадины и седалищной кости и соседствующих с этой анатомической областью таких органов, как мочевой пузырь, прямая кишка, париетальная брюшина и магистральный подвздошный сосудистый пучок.

Учитывая вышеизложенные особенности, характерные для пациентов с опухолями костей таза, мы проанализировали результаты инвазивной диагностики у пациентов с такой локализацией и сравнили данные выполненных ими с целью морфологической верификации открытой и трепанобиопсии между собой, а также с данными других похожих исследований.

Цель исследования — оценить эффективность и сравнить результаты открытой биопсии и трепанобиопсии у пациентов со злокачественными опухолями костей таза.

Материал и методы

В период с 2006 по 2021 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена у 121 пациента (51 (42%) мужчина, 70 (68%) женщин) с первичными злокачественными опухолями костей таза с целью морфологической диагностики были выполнены 90 (74%) трепанобиопсий и 31 (26%) открытая биопсия. Средний возраст пациентов составил 45 лет (18—73 года). У всех пациентов по результатам комплексного инструментального обследования клинико-рентгенологически был установлен диагноз первичного опухолевого поражения костей таза. Перед манипуляцией все пациенты подписывали информированное согласие на процедуру. Проводилась КТ и при необходимости магнитно-резонансная томография (МРТ) тазового кольца. Исследовались показатели общего и биохимического анализов крови и анализ крови на гемостаз. Биопсия считалась результативной, если по результатам морфологического исследования устанавливался диагноз злокачественного новообразования.

Трепанобиопсия проводилась под контролем КТ у 52 (58%), под контролем УЗИ у 23 (26%). У 15 (16%) пациентов с массивными опухолями, мягкотканный компонент которых визуализировался при локальном осмотре, дополнительная навигация при трепанобиопсии не выполнялась. Все трепанобиопсии осуществлялись иглой толщиной G8. При неэффективности трепанобиопсии проводилась повторная манипуляция. Если повторная процедура также не приносила желаемого результата, пациенту выполнялась открытая биопсия.

Для оценки влияния максимальной протяженности опухоли на эффективность проводимой биопсии все пациенты были разделены на 3 группы (табл. 1). Протяженность определялась по результатам КТ.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от максимального значения протяженности опухолевого поражения

У большинства пациентов (53, 44%) максимальный размер опухоли был более 12 см, у 45 (37%) — в диапазоне от 7 до 12 см и у 23 (19%) — менее 7 см.

В зависимости от локализации опухоли в костях таза у большинства пациентов (71, 59%) опухоль поражала вертлужную впадину и прилегающие ткани, у 22 (19%) — крестец, у 20 (16%) — подвздошную кость и крестцово-подвздошные сочленения и у 8 (6%) — лонную кость. Распределение в зависимости от типа выполненной биопсии и локализации опухоли представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации опухоли в костях таза

Результаты

Общая диагностическая точность при выполнении всех типов биопсий составила 91%.

У 79 из 90 пациентов с опухолями костей таза, которым была выполнена трепанобиопсия, по заключению морфологического исследования установлен клинический диагноз. Таким образом, чувствительность метода составила 87%. У 11 пациентов при трепанобиопсии материал был неинформативным или были получены фрагменты неизмененных тканей и крови. У всех пациентов, которым выполнялась открытая биопсия, диагноз был верифицирован, а чувствительность метода составила 100% (p<0,05).

В исследовании мы оценили влияние различных методик навигации при трепанобиопсии на чувствительность метода (табл. 3).

Таблица 3. Чувствительность трепанобиопсии в зависимости от методики навигации и без нее

Наивысшая чувствительность (94%) отмечена при выполнении трепанобиопсии под КТ-навигацией в сравнении с другими методиками. При использовании сонографии чувствительность составила 82% и без дополнительной навигации — 73% (p<0,05).

Учитывая анатомические особенности локализации опухоли в костях таза, а именно часто глубокое расположение очага в области вертлужной впадины и подвздошной кости, а также соседствующее расположение в этой области органов малого таза магистральных сосудов, мы проанализировали влияние на эффективность трепанобиопсии размеров опухолевого очага и локализацию опухоли в тазовом кольце.

Наиболее эффективной трепанобиопсия оказалась у пациентов с небольшими и средними опухолями костей таза. При максимальном размере опухоли от 7 до 12 см она составила 91%, менее 7 см — 90%. У пациентов с местно-распространенными опухолями, максимальный размер которых составил более 12 см, чувствительность была ниже — 81% (p>0,05).

В зависимости от локализации опухолевого поражения у всех пациентов с опухолями крестца и лонных костей трепанобиопсия была эффективна, при этом чувствительность составила в обоих случаях 100%. При поражении вертлужной впадины и подвздошной кости чувствительность была 77 и 85% соответственно (p>0,05).

Общее количество осложнений в обеих группах было 3%. В группе, в которой выполнялась открытая биопсия, осложнения отмечены у 3 (9%) пациентов. У 2 больных был диастаз краев послеоперационной раны с пролабированием опухоли, у 1 выявлена забрюшинная гематома. В группе после трепанобиопсии было единственное осложнение (1%) в виде забрюшинной гематомы.

Среднее значение финансовых затрат на проведение одной трепанобиопсии было на 20% меньше, чем среднее значение аналогичных затрат на выполнение открытой биопсии.

Из 31 пациента, которому была выполнена открытая биопсия, рецидив выявлен у 11 (35%). В группе пациентов после трепанобиопсии рецидив диагностирован у 17 (19%; p<0,05).

Обсуждение

Морфологическая верификация опухолей опорно-двигательного аппарата является обязательной процедурой при наличии клинико-инструментальных данных злокачественного генеза новообразования [12]. Выбор методики биопсии зависит от опыта проведения манипуляции хирургом, локализации и размера опухоли, возможности использовать навигацию и от соседствующего расположения жизненно важных анатомических структур [13, 14].

Наиболее прогрессивной методикой инвазивной диагностики первичных злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата можно считать трепанобиопсию, чувствительность которой, по мнению различных авторов [11, 15—19], может составлять от 74 до 100%.

По данным F. Pohlig и соавт. [15], чувствительность трепанобиопсии у 46 пациентов с саркомами костей и мягких тканей составила 89%. Схожие результаты (91%) получили K.S. Sung и соавт. [19] у 309 пациентов с аналогичной патологией. В нашем исследовании трепанобиопсия была выполнена у 90 пациентов с первичными злокачественными опухолями костей таза, диагностическая чувствительность процедуры была равна 87%.

По мнению E.F. McCarthy [20], для повышения эффективности трепанобиопсии необходима коллегиальная работа диагноста и хирурга, выполняющего манипуляцию для выбора наиболее подходящей для забора материала области опухоли. В планировании большинства трепанобиопсий в нашем центре также принимает участием диагност, но при этом у 11 пациентов полученный материал был неинформативным в виде некроза, фрагментов крови и неизмененной ткани.

Частота развития осложнений после трепанобиопсии не превышает 3—5% [21, 22]. Забрюшинная гематома как осложнение была выявлена только у 1 (1%) из 90 наших больных. Оно не потребовало хирургической коррекции и было купировано консервативно.

Также мы проанализировали влияние методики навигации или ее отсутствие на эффективность трепанобиопсии. Наилучшие результаты (94%) чувствительности получены при использовании КТ. Сонография позволила адекватно выполнить биопсию у 82% пациентов. У 15 пациентов с массивными опухолями, мягкотканный компонент которых хорошо визуализировался, навигация не осуществлялась, чувствительность метода у них была самая низкая и составила 73%. При этом разница в результатах в зависимости от типа навигации была статистически достоверной (p<0,05). Результаты F. Traina и соавт. [14] также свидетельствуют о более высокой эффективности трепанобиопсии при использовании КТ-навигации.

В изученных работах не оценивалось влияние размеров опухоли и ее локализации в тазовом кольце на эффективность трепанобиопсии. Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о более низкой эффективности трепанобиопсии при массивных опухолях, максимальный размер которых был более 12 см, равной 81% против чувствительности 91% при опухолях размером от 7 до 12 см и 90% при опухолях менее 7 см. Однако статистические различия были недостоверны (p>0,05). Подобные результаты можно объяснить наличием большего количества некротических тканей в массивных опухолях, что затрудняет морфологическую диагностику и выполнение в нашем исследовании у части больных с такими опухолями трепанобиопсии без навигации, все это также могло стать причиной снижения специфичности.

Трепанобиопсия опухолей, расположенных в лонных костях и крестце, более поверхностных к кожному покрову отделах тазового кольца, была эффективна у 100% больных. При расположении в глубоких отделах таза, в области вертлужной впадины и подвздошной кости чувствительность составила 77 и 85% соответственно без статистической достоверности показателей (p>0,05). По нашему мнению, при локализации опухоли в области вертлужной впадины и подвздошной кости выполнение трепанобиопсии сопряжено с большим риском травматизации органов малого таза и подвздошных сосудов, чем при поражении лонной кости и крестца, что, безусловно, затрудняет процедуру, влияя на ее эффективность.

При сравнении чувствительности трепанобиопсии и открытой биопсии показатели составили 87 и 100% соответственно и различия были статистически достоверны (p<0,05). Большинство авторов [16—18, 23] также свидетельствуют о более высокой чувствительности открытой биопсии в сравнении с трепанобиопсией, основной причиной которой является возможность визуальной оценки состава забираемого материала и его достаточного количества. Однако в некоторых работах [15] отмечены обратные результаты, в которых чувствительность трепанобиопсии составила 100% в сравнении с открытой 94%.

Также значимыми отрицательными качествами открытой биопсии, по нашему мнению, являются большая частота развития осложнений, повышенный риск возникновения рецидивов и большие в сравнении с трепанобиопсией финансовые затраты на процедуру. Если при выполнении трепанобиопсии осложнения не превышают 3%, то при открытой биопсии могут достигать 10% [9, 22, 24]. Так, по данным J. Bickels и соавт. [24], осложнения могут наблюдаться у 10% больных, которым была выполнена открытая биопсия, самыми частыми из них являются гематома и диастаз операционной раны. Кроме того, по мнению авторов, формирование гематомы может приводить с контаминации здоровых тканей опухолевыми клетками и увеличению риска рецидива. В нашем исследовании также после открытой биопсии количество осложнений было выше (9%), чем после трепанобиопсии (1%).

Ряд исследований [25, 26] свидетельствует о наличии в послеоперационном рубце после открытой биопсии опухолевых клеток. Так, I. Barrientos-Ruiz и соавт. [25] исследовали послеоперационные рубцы у 117 больных после трепанобиопсии и 63 после открытой биопсии опухолей костей и мягких тканей. Частота выявления опухолевых клеток в рубце после открытой биопсии составила 30%, в то время как в области проведенной трепанобиопсии она была 1%. В нашем исследовании рецидив диагностирован у 35% пациентов после открытой биопсии и у 19% после трепанобиопсии, при этом показатели были статистически достоверны (p<0,05). Полученные результаты не свидетельствуют об однозначно негативном влиянии на частоту развития рецидивов типа выполненной биопсии, так как его определяют более значимые факторы, такие как морфологическая структура опухоли и радикальность проведенного лечения. Однако выявленная закономерность свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.

В нашем исследовании при сравнении экономических показателей двух методов биопсии у пациентов с опухолями тазового кольца средняя стоимость трепанобиопсии была на 20% ниже, чем открытой биопсии. Об аналогичных финансовых преимуществах трепанобиопсии сообщают и другие исследователи [15, 27].

Заключение

Таким образом, при сравнении эффективности двух методик биопсии у пациентов с первичными злокачественными опухолями костей таза, для осуществления морфологической верификации опухолей, локализованных в костях таза, объективными преимуществами обладает трепан-биопсия под КТ-навигацией. Эта методика позволяет в большинстве случаев получить достаточное для постановки диагноза количество материала, обеспечивает доступ к глубоко расположенным опухолям при минимальной травме тканей по биопсийному ходу, характеризуется редким развитием осложнений и является экономически выгодной. И только в случае дважды полученного отрицательного ответа рассматривается возможность выполнения открытой биопсии в зависимости от размеров и анатомического расположения опухоли.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.А. Державин, А.В. Бухаров

Сбор и обработка материала — Д.А. Ерин, Д.О. Елхов

Статистическая обработка — А.В. Ядрина

Написание текста — В.А. Державин

Редактирование — А.В. Бухаров

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.