Опухоли яичников — часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая 3-е место среди всех опухолей женских половых органов. По данным разных исследователей [1—5], частота случаев опухолей яичников выросла за последние 10 лет с 6—11 до 19—21% среди опухолей половых органов у женщин.

Наиболее частыми в структуре онкологической заболеваемости женщин являются злокачественные опухоли репродуктивной системы, суммарная доля которых превышает 35%. Рак яичников (РЯ) составляет порядка 4—6% среди всех злокачественных новообразований у женщин, однако по показателям смертности данная патология занимает 1-е место среди всех гинекологических опухолей в экономически развитых странах, включая Россию. Ежегодно от РЯ умирают больше женщин, чем от распространенного рака шейки и тела матки вместе взятых [6—8].

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), в мире ежегодно регистрируется более 165 000 новых случаев РЯ, при этом более 100 000 женщин умирают от злокачественных опухолей яичников данной локализации [8—11].

В России в период с 2010 по 2020 г. распространенность РЯ выросла с 17,17 случая до 18,06 на 100 000 населения. Из-за отсутствия специфических симптомов РЯ характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием, клинически РЯ проявляется преимущественно на III—IV стадии опухолевого процесса (66—88%), нередко диагностируется уже при наличии метастазов, инфильтрирует смежные органы и имеет чрезвычайно злокачественное течение с плохим прогнозом. Общая 5-летняя выживаемость больных РЯ составляет 25—35% [12—14]. Несмотря на то что за последние несколько лет заболеваемость и смертность от РЯ имеют тенденцию к снижению, ежегодно от этой патологии умирают женщин больше, чем от распространенного рака шейки и тела матки и это напрямую обусловлено агрессивностью развития опухолевого процесса [12—14].

Цель исследования — повышение эффективности уточняющей диагностики злокачественных опухолей яичников, а также возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса.

Материал и методы

Обследовано 630 женщин со злокачественными опухолями яичников, из них 476 с первичными злокачественными эпителиальными опухолями яичников было выполнено 13 750 ультразвуковых исследований. Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах экспертного класса с использованием широкополосного трансабдоминального трансдъюссера с диапазоном рабочих частот от 3 до 5 МГц, внутриполостного трансдъюссера — от 5 до 9 МГц и 3D-сканирования в режиме реального времени. Исследования выполняли в B-режиме серой шкалы и реального масштаба времени, проводили также допплерографию и допплерометрию.

Основным моментом комплексной ультразвуковой диагностики является строгое соблюдение поэтапности выполнения исследования, которое во многом позволяет избежать диагностических ошибок.

Несмотря на то что ультразвуковое исследование проводится в непрерывном режиме, условно оно может быть разделено на две части. Первая часть — это исследование органов малого таза, а вторая — обследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства (парааортальной области, области подвздошных сосудов), зон периферических лимфатических узлов (надключичных и паховых областей), плевральных полостей и мягких тканей передней брюшной стенки.

В плане оценки степени распространенности РЯ пациенткам выполняли ультразвуковое сканирование малого таза по стандартной методике: трансабдоминальное сканирование малого таза с тугим наполнением мочевого пузыря, затем трансвагинальное сканирование.

В задачи ультразвукового исследования у больных РЯ (за исключением, оценки состояния яичников, которое описано ранее) входило определение:

1) инфильтрации брюшины малого таза;

2) асцита, плеврита;

3) метастатического поражения паренхиматозных органов (печени, селезенки), полых органов (желудок, кишечник);

4) поражения забрюшинного пространства (лимфатических узлов, наличие инфильтратов);

5) вовлечения в опухолевый процесс большого сальника, наличия метастатического поражения малого сальника и диссеминации по брюшине;

6) состояния паховых, надключичных и подмышечных лимфатических узлов.

Результаты исследования

У 9,24% (n=44) больных РЯ со стадиями T1a-T1b заболевания не выявлено признаков распространения опухоли за пределы яичников.

Результаты распространенности опухолевого процесса различных органов и анатомических областей у 90,76% (n=432) больных РЯ со стадиями T1c-TIV, наиболее часто выявляемой при предоперационном ультразвуковом исследовании, представлены в таблице.

Распространенность опухолевого процесса (органы и анатомические области) при раке яичников

В ходе обследования органов малого таза обращали внимание (кроме описания измененных яичников) на наличие поражения брюшины малого таза, которое было выявлено в 42,8% (n=185) случаев, а именно выявление узлов злокачественной опухоли в дугласовом кармане, диссеминатов и инфильтративных изменений париетальной брюшины малого таза. Поражение париетальной брюшины при РЯ в виде узла, расположенного кзади от шейки матки в дугласовом кармане, было выявлено у 41,4% (n=82) пациенток. Все выявленные узлы имели эхографическую картину солидных образований с нечетким и неровным контуром, неправильной формы, гетерогенной эхоструктуры размером от 24×15×21 до 65×47×62 мм, объем узлов от 3,9 до 99 см³ (рис. 1, см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Поражение брюшины дугласова пространства в виде узла.

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — матка; 2 — узел в дугласовом пространстве; 3 — асцитическая жидкость; 4 — петли кишечника.

Следующий вид поражения брюшины малого таза — инфильтративные изменения, выявленные у 34,9% (n=69) больных, которые визуализировались как утолщения брюшины, размером от 4—5 до 12—14 мм, протяженностью от 20—24 до 67—75 мм, гипоэхогенного гомогенного строения, с нечетким контуром и неровной поверхностью.

Кроме узлов в дугласовом пространстве и инфильтратов, были выявлены диссеминаты на брюшине малого таза в 20,7% (n=41) наблюдений, которые визуализировались в виде образований гипоэхогенной (иногда гиперэхогенной) солидной структуры округой и/или овальной формы с нечеткими контурами размером от 5 до 20—24 мм в диаметре, а объемом от 0,6 до 58 см³. Следует обратить внимание на то, что поражение брюшины малого таза может быть как изолированным (один из видов — узел, инфильтрат, диссеминат), так и сочетанным (сочетание двух и более видов поражения брюшины малого таза) и встречаться почти в одной трети случаев вовлечения в процесс париетальной брюшины малого таза (рис. 2, см. на цв. вклейке).

Рис. 2. Сочетанное поражение брюшины малого таза (инфильтрат и диссеминат).

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — культя шейки матки; 2 — инфильтрат; 3 — диссеминат; 4 — асцитическая жидкость; 5 — петли кишечника.

В 3% (n=6) наблюдений визуализированы «кольцевидные» диссеминаты на париетальной брюшине малого таза, которые имели анэхогенную гомогенную структуру, с ровным контуром, округлой формы, с гиперэхогенной капсулой толщиной 1—2 мм (рис. 3, см. на цв. вклейке).

Рис. 3. «Кольцевидный» диссеминат на брюшине.

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — «кольцевидный» диссеминат; 2 — асцитическая жидкость; 3 — петли кишечника.

Информативность ультразвуковой диагностики в выявлении поражения брюшины малого таза при РЯ, проведенной в B-режиме серой шкалы и реального масштаба времени, показала следующие результаты: чувствительность (Se, sensitivi) 89,3%, специфичность (Sp, specificity) 100%, точность (AC, accuracy) 96,6%, прогностичность положительного результата (PVP, positive predictive value) 100%, прогностичность отрицательного результата (NVP, negative predictive value) 96,3%.

По результатам исследования из органов брюшной полости при РЯ чаще всего поражается большой сальник. Эхографическая семиотика пораженного большого сальника — пласт ткани различной толщины (от 10 до 60 мм), начинающийся от нижнего края поперечной ободочной кишки или от большой кривизны желудка. Нижний край пласта — от уровня мезогастрия до полости малого таза. Эхоструктура может быть различной: эхогенность чаще высокая (с затуханием эхосигнала или без него), реже низкая. В указанном пласте могут быть видны гипоэхогенные или гиперэхогенные узлы. Контур обычно неровный или бугристый. У части больных пласт частично спаян с передней брюшной стенкой или петлями кишечника. Из 432 больных РЯ пораженный большой сальник на дооперационном этапе был выявлен в 62% (n=264) случаев.

Описано 6 вариантов эхографической картины поражения большого сальника.

Первый вариант эхографического строения визуализировался у 29,92% (n=79) больных. Большой сальник был гиперэхогенной гетерогенной эхоструктуры, передняя поверхность его нечеткая и неровная, задняя поверхность сальника четко не дифференцируется из-за затухания эхосигнала, толщина сальника не менее 20 мм, нижний край большого сальника на уровне мезогастрия или несколько ниже.

Второй вариант эхографического строения встречался у 37,12% (n=98) больных. Большой сальник имел гиперэхогенную гетерогенную эхоструктуру без затухания эхосигнала, передняя и задняя поверхность сальника четкая ровная, толщина не менее 30 мм, нижний край сальника на уровне мезогастрия или несколько ниже.

Третий вариант эхографического строения имелся у 6,06% (n=16) женщин. Большой сальник гиперэхогенной гетерогенной эхоструктуры без затухания эхосигнала, передняя и задняя поверхности визуализируются четко, неровные, и в его толще визуализируются гипоэхогенные гетерогенные узловые образования неправильной формы, множественные с неровными контурами, толщина сальника не менее 35—40 мм, нижний его край на уровне мезогастрия или несколько ниже.

Четвертый вариант эхографического строения представлен в 9,09% (n=24) случаев. Большой сальник гипоэхогенной гетерогенной эхоструктуры без затухания эхосигнала, передняя и задняя поверхности визуализируются нечетко, в толще большого сальника определяются как единичные гиперэхогенные, так и анэхогенные гомогенные образования неправильной формы, толщина пласта различная, нижний его край на уровне мезогастрия.

Пятый вариант эхографического строения встречался в 13,26% (n=35) случаев. Большой сальник гипоэхогенной или гиперэхогенной эхоструктуры, «укороченный», с нечетким ровным контуром, толщиной от 15 до 30 мм, характерной «клювовидной» формы, нижний его край на уровне эпигастрия.

Шестой вариант эхографического строения был выявлен у 4,55% (n=12) пациенток. Большой сальник гипоэхогенной и/или гиперэхогенной гетерогенной эхоструктуры с неровными контурами, мелкобугристой поверхностью, передняя и задняя поверхности четко дифференцируются, сальник равномерно утолщен, от 15 до 25—35 мм, нижний край в гипогастрии на уровне входа в малый таз, часть прядей сальника может быть в малом тазу (рис. 4, см. на цв. вклейке).

Рис. 4. Варианты эхографической картины поражения большого сальника.

Слева — продольное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы — В-режим; справа — схема; БС — большой сальник.

Информативность ультразвуковой диагностики в выявлении поражения большого сальника при РЯ, проведенной в B-режиме серой шкалы и реального масштаба времени, показала следующие результаты: чувствительность (Se, sensitivi) 84%, специфичность (Sp, specificity) 97,8%, точность (AC, accuracy) 93%, прогностичность положительного результата (PVP, positive predictive value) 97%, прогностичность отрицательного результата (NVP, negative predictive value) 91,8%.

Метастатическое поражение печени при РЯ отмечено у 4,4% (n=19) больных. В 57,9% (n=11) случаев метастазы в печени визуализировались как очаги гипоэхогенного солидного строения округлой формы размером от 18 мм в диаметре, (объемом 3 см³) до 29 мм (объемом 11,5 см³) — это первый тип метастатического поражения (рис. 5, см. на цв. вклейке).

Рис. 5. Метастаз в печени солидного строения.

а — продольное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — печень; 2 — метастатический узел; 3 — брюшная стенка; 4 — сосуды; 5 — диафрагма; 6 — легкое.

В 36,8% (n=7) наблюдений метастатический очаг в печени визуализировался в виде образования кистозно-солидного строения до 50 мм в диаметре — 53 см³, с жидкостным содержимым в виде мелкодисперсной взвеси — второй тип метастатического поражения (рис. 6, см. на цв. вклейке).

Рис. 6. Метастаз в печени кистозно-солидного строения.

а — продольное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — брюшная стенка; 2 — печень; 3 — асцитическая жидкость; 4а — солидная часть метастатического очага; 4б — кистозная часть метастатического очага; 5 — сосуды; 6 — диафрагма; 7 — легкое.

В 5,3% (n=1) случаев метастатический очаг в печени визуализировался как образование смешанной эхогенности с нечетким и неровным контуром размером 88´69´75 мм и объемом 238 см³ — третий тип метастатического поражения (рис. 7, см. на цв. вклейке).

Рис. 7. Метастаз в печени смешанного строения.

а — продольное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — брюшная стенка; 2 — печень; 3 — метастатический узел; 4 — сосуды; 5 — петли кишечника.

Информативность ультразвуковой диагностики в выявлении метастатического поражения паренхимы печени при РЯ, проведенной в B-режиме серой шкалы и реального масштаба времени, показала следующие результаты: чувствительность (Se, sensitivi) 43,8%, специфичность (Sp, specificity) 98,3%, точность (AC, accuracy) 94,4%, прогностичность положительного результата (PVP, positive predictive value) 65,5%, прогностичность отрицательного результата (NVP, negative predictive value) 95,8%.

Вторично измененные забрюшинные лимфатические узлы выявлены у 17,6% (n=76) больных и визуализировались как единичные или организованные в цепочки, увеличенные округлой формы гипоэхогенные узлы солидного строения размером от 12 (0,9 см³) до 30 мм в диаметре (14,1 см³) или в виде конгломератов неправильной формы размером от 56´45´58 до 79´66´68 мм, объемом от 76 до 185 см³. У 35,53% (n=27) больных метастатически пораженные лимфатические узлы были единичными, располагались слева от аорты или межаортокавально. В 42,1% (n=32) наблюдениий лимфатические узлы визуализировались в виде цепочек, расположенных парааортально и/или паракавально. По ходу подвздошных сосудов метастатически пораженные лимфатические узлы выявлены у 13,16% (n=10) больных. В 9,21% (n=7) наблюдений метастазы в забрюшинных лимфатических узлах выглядели как конгломераты (рис. 8, см. на цв. вклейке).

Рис. 8. Метастатическое поражение забрюшинного лимфатического узла.

а — поперечное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — брюшная стенка; 2 — брюшная полость, компрессированные петли кишечника; 3 — забрюшинное пространство; 4 — аорта; 5 — измененный лимфатический узел; 6 — поясничный позвонок; 7 — поясничные мышцы.

В малом сальнике метастазы РЯ были выявлены у 5,32% (n=23) больных. Измененные лимфатические узлы малого сальника визуализировались как гипоэхогенные образования округлой или овальной формы, гипоэхогенного гетерогенного солидного строения размером от 10 мм в диаметре — 1см³ до 22×12×18 мм — 2,5 см³. Метастатически измененные лимфатические узлы визуализировались в количестве от 1 до 7 (рис. 9, см. на цв. вклейке).

Рис. 9. Метастатическое поражение лимфатических узлов малого сальника.

а — поперечное трансабдоминальное сканирование в режиме серой шкалы; б — схема; 1 — брюшная стенка; 2 — печень; 3 — малый сальник; 4 — измененные лимфатические узлы в малом сальнике; 5 — петли кишечника.

Информативность ультразвуковой диагностики в выявлении поражения забрюшинных лимфатических узлов и лимфатических узлов малого сальника при раке яичников, проведенной в B-режиме серой шкалы и реального масштаба времени, показала следующие результаты: чувствительность (Se, sensitivi) 69,7%, специфичность (Sp, specificity) 92%, точность (AC, accuracy) 85%, прогностичность положительного результата (PVP, positive predictive value) 67,8%, прогностичность отрицательного результата (NVP, negative predictive value) 89%.

Обсуждение

В настоящее время невозможно осуществлять адекватное лечение больных злокачественными опухолями яичников, не имея полной информации о распространенности опухолевого процесса, наличии метастатического поражения органов и тканей.

Частота метастазирования РЯ в различные органы составляет 52—93%. При эпителиальных опухолях яичников происходит быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. Диссеминировать могут даже небольшие первичные опухоли. Их клетки слущиваются с поверхности опухоли и благодаря дыхательным движениям перемещаются вместе с жидкостью по всей брюшной полости [15].

Чаще всего метастазы РЯ локализуются на париетальной брюшине в прямокишечно-маточном углублении, вдоль латеральных каналов, на капсуле печени, в правом поддиафрагмальном пространстве, на брыжейках и кишечных петлях, а также в большом сальнике. Большой сальник по частоте метастазирования находится на втором месте (60—80%), на третьем — лимфатические узлы (в первую очередь регионарные — парааортальные (15—20%), на уровне поясничных позвонков), метастазы в плевре встречаются в 5% случаев [8, 15].

Наряду с нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проницаемости канцероматозно-измененной брюшины появляется асцит, в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний [16].

Одна из главных задач ультразвукового исследования у больных со злокачественными опухолями яичников — это адекватная оценка распространенности опухолевого процесса. Следует указать на то, что клиническое стадирование злокачественных опухолей яичников проводят не специалисты ультразвуковой диагностики, а врачи-клиницисты в составе врачебного консилиума, состоящего из онкогинеколога, химиотерапевта и радиолога.

У всех оперированных больных РЯ были сравнены данные о распространенности опухолевого процесса на основе ультразвуковых исследований до проведения оперативного лечения с операционными находками и получены результаты, указанные ниже.

Так, у 11,6% (n=50) больных РЯ не выявлен измененный большой сальник, при этом y 26% (n=13) не было асцита, что не позволило визуализировать большой сальник. У 10% (n=5) пациенток измененный сальник был коротким и спаян с передней брюшной стенкой, что не дало возможность его идентифицировать. В то же время в 64% (n=32) наблюдений у пациенток при наличии асцита изменения сальника выявлены только интраоперационно. При этом большой сальник не утолщен, в нем не было каких-либо узловых образований, однако отмечалась миллиарная диссеминация по поверхности, размер диссеминатов 1 мм в диаметре и менее. Все обнаруженные изменения были за пределами разрешающих возможностей аппаратуры, что подтвердилось при плановом морфологическом исследовании.

В 8,6% (n=37) случаев не визуализировано поражение брюшины, что связано с отсутствием свободной жидкости в брюшной полости и малыми размерами диссеминатов 5 мм в диаметре и менее. В 5,1% (n=22) наблюдений не выявлены и диссеминаты на брюшине малого таза, что также было связано с их малым размером, отсутствием свободной жидкости в малом тазу и большим по размеру опухолевым конгломератом, включающим измененные яичники.

При ультразвуковом исследовании паренхимы печени на этапе дооперационного обследования не выявлены метастазы у 5,85% (n=25) больных, при этом у 8% (n=2) метастазы определялись как кистозные образования и были ошибочно приняты за обычные кисты. У 92% (n=23) пациенток очаги при первичном осмотре не визуализировались, так как имели небольшие размеры и по структуре были изоэхогенны паренхиме печени, что не позволило получить изображение образований.

У 9,2% (n=46) пациенток не выявлены метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, из них у 32,6% (n=15) метастазы отмечались в обтураторных областях, которые не визуализировались при ультразвуковом исследовании, так как находились за костными структурами, не проницаемыми для ультразвука. В 67,4% (n=31) наблюдений лимфатические узлы до 16 мм в диаметре находились в парааортальной области и по структуре были изоэхогенны относительно окружающей забрюшинной клетчатки, что и не позволило их визуализировать.

Заключение

Таким образом, используя возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса при раке яичников, мы описали варианты поражения брюшины малого таза и брюшной полости. Поражение брюшины может быть как изолированным, так и сочетанным, что характерно для рака яичников. Кроме того в результате нашего исследования выделено шесть вариантов метастатического поражения большого сальника при раке яичников.

Метастатическое поражение лимфатических узлов имеет единую эхографическую семиотику независимо от локализации (забрюшинные лимфатические узлы, узлы малого сальника, периферические лимфатические узлы).

Результаты нашего комплексного исследования окажут существенную помощь врачам ультразвуковой диагностики при обследовании данной категории пациенток и помогут специалистам химиотерапевтам в оценке эффективности проводимого консервативного лчения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Н. Востров

Сбор и обработка материала — А.Н. Востров

Статистическая обработка — А.Н. Востров

Написание текста — А.Н. Востров

Редактирование — С.О. Степанов, Е.Г. Новикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.