Ежегодно во всем мире диагностируют около 1,6 млн случаев рака молочной железы (РМЖ). РМЖ на сегодняшний день является наиболее распространенным видом рака у женщин, при этом заболеваемость РМЖ продолжает расти ежегодно [1]. Современные тенденции в лечении РМЖ за последние годы способствуют снижению смертности от этого заболевания в развитых странах, тем не менее РМЖ до сих пор остается второй по частоте причиной смерти от рака среди женщин в мире [2—4]. Инвазивный РМЖ диагностируют у каждой 8-й (12,4%) женщины [5—7]. В 2017 и 2018 гг. в США было зарегистрировано 252 710 и 266 120 соответственно новых случаев инвазивного РМЖ, а также 63 410 и 63 960 случаев рака in situ [8—10].

Средний уровень заболеваемости РМЖ в России составил 45,75 случая на 100 тыс. женщин, что составляет 20,7% от всех случаев злокачественных заболеваний в 2019 г. [1]. Уровень заболеваемости РМЖ увеличивается с возрастом: с 1,5 случая на 100 тыс. у женщин от 20 до 24 лет до пика в 421,3 случая на 100 тыс. у женщин от 75 до 79 лет; 95% новых случаев заболевания возникают у женщин в возрасте 40 лет и старше [10, 11].

В онкологии существует два подхода к лечению: снижение вероятности местного рецидива и отдаленного метастазирования заболевания. Хирургия как самостоятельный метод или этап комбинированного лечения позволяет добиться локального контроля болезни у пациенток с РМЖ. В случаях, когда существует риск метастатического поражения или местного рецидива, в дополнение к хирургическому лечению применяют лучевую терапию, системную терапию в виде гормональной, химиотерапии, таргетной терапии или их комбинации [12—15].

По мере изучения психосоциальной сферы жизни пациенток с РМЖ после радикального лечения выявлено, что у большинства имеются психологические расстройства (96,1% наблюдений) [16]. Реконструкция молочной железы (МЖ) становится все более актуальной и востребованной, в связи с чем следует считать ее частью хирургического лечения РМЖ [17].

Реконструкция МЖ представляет собой хирургическое восстановление объема и формы МЖ, а также сосково-ареолярного комплекса с целью достижения полноценной реабилитации пациентки и улучшения качества жизни. В реконструктивно-пластической хирургии МЖ предлагаются 3 основных подхода: реконструкция с использованием имплантатов или аутологичных лоскутов (собственных тканей), а также комбинированная методика. Факторами, влияющими на выбор того или иного метода реконструкции, являются размер и форма восстанавливаемой груди, наличие достаточного количества аутологичной ткани, возраст и общее состояние здоровья пациентки, наличие операций на органах передней брюшной полости в анамнезе, хирургические факторы риска (курение и ожирение), выбор метода реконструкции также зависит от желания пациентки [11, 18].

Цель исследования — провести анализ российских и зарубежных источников литературы, в которых описывают этапы развития реконструктивно-пластической хирургии молочной железы с использованием аутологичных лоскутов с применением микрохирургической техники или без нее, а также проанализировать основные послеоперационные осложнения после аутологичной реконструкции молочной железы.

Этапы развития реконструкции молочной железы с использованием аутологичных лоскутов

Использование кожно-мышечных лоскутов в реконструкции МЖ положило начало периоду грандиозного прогресса в аутологичной реконструкции за последние 40 лет [19].

Выделяют 2 метода реконструкции МЖ собственными тканями: кожные или мышечные лоскуты на сосудистой ножке (лоскут широчайшей мышцы спины, лоскут TRAM) и свободные лоскуты (лоскут глубокого нижнего эпигастрального перфоранта — DIEP, лоскут поверхностной нижней эпигастральной артерии —SIEA, лоскут верхнего перфоранта ягодичной артерии — SGAP и лоскут перфоранта глубокой артерии — PAP) [18].

В 1976 г. N. Olivari [20] впервые выполнил реконструкцию МЖ торакодорсальным лоскутом (Latissimus Dorsi Pedicled Flap, LD-лоскут), который включает широчайшую мышцу спины, кожу и небольшое количество подкожно-жировой клетчатки.

Широчайшая мышца спины — это крупная мышца, покрывающая значительную часть спины, поэтому такой лоскут нашел множество применений. LD-лоскут возможно использовать у пациенток, предпочитающих аутологичную реконструкцию МЖ, но имеющих недостаточное количество собственных тканей, например у пациенток с предыдущими неудачными пересадками лоскута с передней брюшной стенки [21]. Этот метод используют как самостоятельный, так и в комбинации с имплантатами или аутотрансплантацией жира в случаях, когда толщина лоскута не обеспечивает достаточный объем МЖ. К основным недостаткам LD-лоскута относится рубец в донорской области и недостаточный объем лоскута, что ограничивало его применение и привело к разработке других аутологичных лоскутов [13, 22—25].

Использование лоскутов передней брюшной стенки в качестве аутологичной реконструкции МЖ имеет множество преимуществ: тип и цвет кожи значимо не отличаются от кожи МЖ [18].

В 1974 г. Y. Tai и H. Hasegawa [26] представили поперечный кожный лоскут с медиальной поверхности живота, в котором были сохранены перфорантные сосуды из верхней надчревной артерии и вены прямой мышцы живота, что способствовало улучшению жизнеспособности лоскута. Эта методика появилась в результате исследования особенностей сосудистой анатомии передней брюшной стенки и дала толчок более широкому использованию кожно-мышечных лоскутов [19, 27, 28]. В 1982 г. C.R. Hartrampf [29] показал, что большой поперечный абдоминальный мышечно-кожный лоскут (TRAM), пересекающий срединную линию, может питаться только от верхней надчревной артерии, проходящей через прямую мышцу живота. В то время TRAM-лоскут на питающей ножке стал наиболее широко используемым методом реконструкции МЖ с применением аутологичных тканей. Основными осложнениями были грыжа передней стенки и частичный некроз лоскута. В 1984 г. Boyd J.B. и соавт. [9] показали, что глубокая нижняя эпигастральная артерия является основной питающей артерией прямой мышцы живота, что объяснило высокую частоту некрозов.

Впоследствии с целью минимизации повреждения донорской области были разработаны свободные TRAM-лоскуты [30, 31]. H. Holmström [32] был первым, кто использовал свободный TRAM-лоскут для реконструкции МЖ в 1979 г. Переход от кожно-мышечных лоскутов к лоскутам с уменьшенным количеством мышечной ткани привел к появлению кожно-фасциальных лоскутов на перфорантных артериях [33].

Методика перфорантных лоскутов обрела большую популярность в связи с тем, что использование перфорантных кровеносных сосудов устраняет значительную часть серьезных повреждений и осложнений со стороны брюшной стенки и прямой мышцы живота, связанных с TRAM-лоскутом [34].

О возможности реконструкции МЖ при помощи кожно-жировой ткани без прямой мышцы живота в 1989 г. сообщили I. Koshima, S. Soeda, впервые описав лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии (deep inferior epigastric perforator flap, DIEP-лоскут). Затем в 1994 г. ту же методику продемонстрировали R.J. Allen, P. Treece, после чего она стала эталоном для реконструкции МЖ, однако для ее выполнения требуется значительный опыт в области микрохирургии [26, 35, 36].

Для выделения DIEP-лоскута требуются только разрез фасции прямой мышцы живота и выделение сосудистой ножки без захвата мышечной ткани.

Лоскут поверхностной нижней эпигастральной артерии (superficial inferior epigastric artery flap, SIEA-лоскут), питающийся от подкожной сосудистой ножки, был впервые описан в 1991 г. SIEA-лоскут позволяет использовать ту же область в нижней части передней брюшной стенки, что и DIEP-лоскут, но без разреза фасции [37]. Однако, несмотря на то что этот метод позволяет полностью сохранить мышцы передней брюшной стенки, SIEA-лоскут редко используется в реконструктивно-пластической хирургии МЖ из-за анатомического разнообразия сосудистой ножки и небольшого диаметра сосуда, что увеличивает риск нарушения кровоснабжения лоскута [38].

Сравнение реконструкции молочной железы с использованием DIEP- и TRAM-лоскутов

Трансплантация лоскута с использованием микрососудистых методик — надежный метод закрытия сложных хирургических дефектов, эффективность которого составляет от 91 до 99% [39]. Для пациенток, которые выбирают аутологичную реконструкцию при наличии достаточного количества донорской ткани для формирования лоскута и при отсутствии противопоказаний к данному виду хирургического вмешательства, использование DIEP-лоскута может быть оптимальным вариантом для реконструкции МЖ, поскольку позволяет создать естественные контуры и текстуру МЖ. При этом достигается более качественный косметический результат при помощи только кожи и подкожно-жировой клетчатки без использования мышечной ткани и нарушения целостности передней брюшной стенки, что снижает частоту грыж при реконструкции DIEP-лоскутом по сравнению с TRAM-лоскутом (0,6% против 15%; p=0,032) [40].

Представленный H. Holmström и T.H. Robbins лоскут глубокой нижней эпигастральной перфораторной артерии (DIEP) в настоящее время представляет собой наиболее приемлемый метод микрохирургической реконструкции МЖ собственными тканями после мастэктомии по поводу РМЖ [30, 32].

Научные достижения в разработке хирургических микроскопов, хирургических инструментов, техник наложения микрохирургических анастомозов, а также увеличение хирургического опыта в области микрохирургии могут способствовать снижению частоты этих осложнений при использовании DIEP-лоскута [41, 42].

К тому же неизбежным потенциальным осложнением в микрососудистой хирургии является окклюзия сосудов с полной или частичной потерей лоскута [43, 44].

Ожирение считают основным фактором риска растяжения и грыжи передней брюшной стенки после забора свободного лоскута передней брюшной стенки [45]. Повышение внутрибрюшного давления или слабость брюшной стенки, ассоциированные с высоким индексом массы тела и множественными рубцами на животе, а также длительное курение в анамнезе увеличивают риск развития выпячивания живота или асимметрии передней брюшной стенки в послеоперационном периоде [21].

Для оценки эффективности использования свободных лоскутов проведено ретроспективное исследование, проанализировано 965 случаев реконструкции МЖ с использованием DIEP-лоскута у 739 пациенток с 444 односторонними и 295 двусторонними реконструкциями [22]. Авторы работы приходят к выводу, что к повторным операциям может приводить множество различных причин, например, не только механические (неправильный выбор доминантного перфоранта, неудовлетворительная техника наложения анастомоза), но и внутренние (недостаточная перфузия, гипокоагуляция, сопутствующие заболевания и др.). Длительность времени наркоза не коррелировала с необходимостью повторной операции (48 ревизий, 4,97%) [22].

В ретроспективном анализе, включившем в общей сложности 3310 случаев одномоментной реконструкции МЖ с использованием абдоминальных лоскутов, были оценены различия в общих расходах в стационаре, продолжительности пребывания пациентки на больничной койке и в наличии ранних послеоперационных осложнений после реконструкции МЖ с использованием свободного TRAM-лоскута (fTRAM), TRAM-лоскута на ножке (pTRAM), DIEP-лоскута и SIEA-лоскута. При этом авторы обнаружили, что использование лоскутов fTRAM, DIEP и SIEA приводит к более высоким общим расходам для стационара, более длительной госпитализации и более частому возникновению ранних послеоперационных осложнений по сравнению с pTRAM-лоскутом [45].

Анализ работ, опубликованных в период с 1 января 1990 г. по 1 января 2017 г., проведен в метаанализе W. Jeong и соавт. [41], включая 11 статей, в которых проводят сравнение pTRAM-лоскута либо с fTRAM-лоскутом, либо с DIEP-лоскутом. Исследователи не обнаружили значимых различий между лоскутами в отношении наиболее благоприятной васкуляризации лоскута и осложнений со стороны донорской области.

Существуют также методы снижения риска некроза лоскута. Самым популярным является метод ангиографии с индоцианином зеленым. В исследовании, опубликованном A.S. Hembd и соавт. [46] в июле 2020 г., проведен ретроспективный обзор 1000 случаев реконструкции МЖ свободным лоскутом, когда была использована ангиография с индоцианином зеленым. Авторы пришли к выводу, что интраоперационное использование флюоресцентной ангиографии с индоцианином зеленым снижает вероятность некроза жировой ткани, позволяет сохранить больший объем ткани лоскута в области реконструкции и может значительно снизить риски послеоперационных осложнений при реконструкции МЖ с использованием DIEP-лоскута [46].

DIEP-лоскут остается методом выбора для реконструкции МЖ, его выполнение у некоторых пациенток оказывается невозможным из-за недостаточного объема ткани в донорской области, предшествующих операций на брюшной полости или нежелания пациентки иметь рубец в области живота. В случае если передняя брюшная стенка не может использоваться в качестве донорской области, необходимо рассмотреть другие подходы к реконструкции МЖ.

Влияние адъювантной лучевой терапии на результаты реконструкции молочных желез

Несмотря на то что у пациенток реконструкцию МЖ после предшествующей лучевой терапии (ЛТ) в анамнезе после мастэктомии выполняют реже, чем у пациенток без облучения, необходимость ЛТ все реже рассматривают как относительное противопоказание к одномоментной реконструкции МЖ [38, 39, 41, 47—49]. Популяционное исследование базы данных SEER, включившее 5481 пациентку после ЛТ, показало, что доля одномоментной реконструкции МЖ практически удвоилась (с 14 до 25%) за период с 2000 по 2010 г. [50]. Интересен тот факт, что среди пациенток, которым показана адъювантная ЛТ, ежегодное увеличение частоты реконструкций было выше, чем у пациенток без ЛТ, как при реконструкции при помощи имплантатов (15% против 11%), так и при реконструкции на основе лоскутов (8 против 6%). К 2008 г. реконструкция на основе имплантатов превзошла аутологичную реконструкцию МЖ как метод выбора у пациенток с послеоперационной ЛТ [2].

Вероятно, эти тенденции объясняют несколькими факторами. Традиционные показания к ЛТ включали размер опухоли 5 см или более, поражение 4 лимфатических узлов и более и распространение на кожу или мышцы. В настоящее время многие учреждения предлагают ЛТ все большему числу пациенток, в том числе с меньшим количеством лимфатических узлов и меньшим размером опухоли [27, 51, 52]. Уже не редкость проведение послеоперационной ЛТ у женщин с пораженным единичным лимфатическим узлом. Кроме того, одномоментная реконструкция МЖ приносит колоссальную психологическую пользу женщинам во время прохождения адъювантного лечения рака. Исследования сообщают об улучшении качества жизни, обусловленного состоянием здоровья (HR-QoL) среди пациенток, которым адъювантная ЛТ проведена после одномоментной реконструкции по сравнению с отсроченной реконструкцией МЖ [5, 38, 41, 53—55]. Таким образом, пластические хирурги должны согласовывать проведение реконструкции МЖ с потребностью в адъювантном лечении [56, 57]. При этом до сих пор отсутствуют точные показания, противопоказания и четко определенный алгоритм реконструкции МЖ у пациенток, которым показана адъювантная ЛТ.

Высокая частота осложнений при реконструкции МЖ с использованием имплантатов после ЛТ побудила некоторых пластических хирургов отдать предпочтение методам с использованием аутологичных лоскутов. Системный обзор, включающий 25 исследований пациенток, перенесших аутологичную реконструкцию МЖ, продемонстрировал сопоставимые показатели осложнений и частоты повторных операций в группах пациенток с показанием к ЛТ и без таковой [58]. M.W. Clemens, S.J. Kronowitz [41] в своем исследовании отметили более высокую частоту жировых некрозов у женщин при реконструкции МЖ лоскутами DIEP и TRAM с проведением послеоперационной ЛТ (22,5%), чем у пациенток, которым не проводилась ЛТ после аутологичной реконструкции МЖ (9,2%; p=0,009). Эти результаты следует интерпретировать с осторожностью из-за ограничений, возникающих при анализе данных, собранных из нескольких ретроспективных нерандомизированных исследований, и ограниченного времени наблюдения.

Для того чтобы избежать возможных осложнений хирургического вмешательства у пациенток, которым потенциально необходимо проведение ЛТ, был предложен еще один вариант реконструкции МЖ — так называемый отсроченный одномоментный подход. Всем потенциальным кандидатам на проведение адъювантной ЛТ одновременно с мастэктомией устанавливают тканевый экспандер. После получения результатов планового морфологического исследования повторно оценивают необходимость проведения ЛТ. Тем пациенткам, которым не требуется ЛТ, экспандер заменяют на аутологичный лоскут в течение примерно 2 нед [59]. В случае адъювантной ЛТ ее проводят с установленным экспандером, а через 6 мес после завершения ЛТ заменяют аутологичным лоскутом, что позволяет избежать облучения лоскута, а значит и возможных осложнений после ЛТ. Преимущество этой методики заключается в том, что в отличие от отсроченной реконструкции МЖ при одномоментной установке тканевого экспандера удается сохранить объем кожного чехла удаленной МЖ и растянуть кожу грудной клетки для ее дальнейшего использования при реконструкции МЖ аутологичным лоскутом. Это позволяет добиться максимального косметического эффекта. Совместное принятие решения хирургами, проводящими мастэктомию, пластическими хирургами и радиологами может принести ощутимую пользу таким пациенткам [60].

Таким образом, аутологичная реконструкция МЖ на сегодняшний день является золотым стандартом в реконструктивно-пластической хирургии МЖ. Аутологичная реконструкция имеет ряд преимуществ по сравнению с реконструкцией имплантатами. Во-первых, такой вид реконструкции наряду с восстановлением объема МЖ также позволяет возместить дефект кожи на МЖ. Другим несомненным преимуществом аутологичной реконструкции является отсутствие инородного тела в организме женщины, что в будущем она ощущает как восстановление естественного состояния органа. С другой стороны, такое вмешательство обычно длится дольше и его технически сложнее выполнять, требует высокой квалификации хирургической бригады, а также наличия специального медицинского оснащения (микроскоп, бинокулярная оптика, микрохирургические инструменты), особенно в случае использования свободных лоскутов. К недостаткам можно отнести дефект и болезненность в донорской области, что на данный момент теряет актуальность в связи с развитием перфорантных лоскутов. При проведении аутологичной реконструкции МЖ следует учитывать целесообразность и безопасность проведения такого вида реконструкции, а также необходимо тщательно планировать операцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.