В России рак яичников составляет порядка 4—6% от всех злокачественных новообразований у женщин и 11% среди онкологических заболеваний женской репродуктивной системы. Из-за отсутствия специфических симптомов рак яичника выявляется преимущественно уже на III—IV стадиях опухолевого процесса. Несмотря на то что за последние несколько лет заболеваемость и смертность от рака яичников имеют тенденцию к снижению, ежегодно от этой патологии умирают женщин больше, чем от распространенного рака шейки и тела матки, вместе взятых [1—3].

Ежегодно в России заболеваемость раком яичников составляет 12 761 случай, с 2010 по 2020 г. прирост заболеваемости — 5,26%. В структуре смертности женского населения от гинекологического рака в 2020 г. наибольший удельный вес имеют злокачественные новообразования яичников (19,4%), тела матки (7,6%), шейки матки (12,6%). Следует отметить, что рак яичников характеризуется плохой выявляемостью на ранних стадиях, быстрым течением и ранним метастазированием. Чаще всего (66—88%) опухоль выявляется на III—IV стадиях. На этих стадиях опухоль быстро метастазирует (нередко диагностируется уже при наличии метастазов), инфильтрирует смежные органы и имеет чрезвычайно злокачественное течение с плохим прогнозом. Общая 5-летняя выживаемость больных раком яичников составляет 25—35% [1—3].

Цель исследования — повышение эффективности первичной дифференциальной, уточняющей диагностики злокачественных опухолей яичников за счет использования новых технологий эхографии, а также возможности комплексного ультразвукового исследования.

Материал и методы

Обследовано 630 женщин со злокачественными опухолями яичников, которым было выполнено 16 631 ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых сканерах экспертного класса с использованием широкополосного трансабдоминального трансдъюссера с диапазоном рабочих частот от 3 до 5 МГц, внутриполостного трансдъюссера — от 5 до 9 МГц и 3D-сканирования в режиме реального времени. Исследования выполнялись в B-режиме «серой шкалы» и реального масштаба времени, проводились также допплерография, допплерометрия и 3D-сканирование. Все пациентки были распределены на три группы: 1-ю группу составили 476 женщин (n=476), заболевших раком яичников в возрасте от 15 до 79 лет (59,5±6,5), которым выполнено 13 750 ультразвуковых исследований; 2-ю группу — 82 пациентки (n=82) с пограничными опухолями яичников в возрасте от 15 до 58 лет (40,2±1,5), которым выполнено 2050 ультразвуковых исследований; в 3-ю группу вошли 72 больные (n=72)с метастатическим поражением яичников в возрасте от 34 до 72 лет (55,9±9,5), которым выполнено 831 ультразвуковое исследование.

Результаты

По результатам обследования больных раком яичников было выделено 4 варианта эхографического изображения рака яичников: солидный — 54% (n=258), солидно-кистозный — 15% (n=71), кистозно-солидный — 11% (n=52) и кистозный — 20% (n=95). Определение вариантов эхографического строения опухоли проводилось при первичном обследовании больных, потому что в процессе прогрессирования заболевания или проведения неоадъювантной химиотерапии соотношение кистозного и солидного компонентов при II и III варианте эхографического изображения опухоли может изменяться в пользу одного из них — солидного или кистозного.

Для каждого из вариантов эхографического изображения первичной опухоли яичников характерен ряд общих и отличающихся ультразвуковых признаков, определяющих тип ультразвуковой картины. Для I варианта солидного эхографического строения первичной опухоли определены следующие типы:

— 1-й тип (28,3%): эхографическая структура опухоли солидная гипоэхогенная, гомогенная, контур нечеткий ровный. Такая эхографическая картина встречалась у всех больных раком неувеличенных яичников.

— 2-й тип (47,3%) отличается от 1-го большими размерами и наличием единичных анэхогенных включений до 10 мм в диаметре.

— 3-й тип (24,4%) имеет различие с первыми двумя по характеру эхогенности: опухоль повышенной эхогенности с наличием анэхогенных включений и участками сниженной эхогенности (на вклейке рис. 1).

Рис. 1. I вариант эхографической картины солидного строения рака яичников.

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — продольное трансвагинальное сканирование в режиме энергетического допплеровского картирования; г — макропрепарат: 1 — измененный яичник, 2 — фрагмент тела матки, 3 — асцитическая жидкость в малом тазе, 4, 6 — петли кишечника, 5 — мочевой пузырь.

Для II варианта солидно-кистозного строения эхографической картины рака яичников солидный компонент составляет 60% и более от общего объема образования, выделяются следующие типы:

— 1-й тип (38%): солидный компонент неправильной формы с нечетким и неровным контуром, гипоэхогенной, гетерогенной структуры, кистозный компонент однокамерный.

— 2-й тип (62%) в отличие от 1-го — кистозный компонент многокамерный (2 камеры и более) (на вклейке рис. 2).

Рис. 2. II вариант эхографической картины солидно-кистозного строения рака яичников.

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — продольное трансвагинальное сканирование в режиме энергетического допплеровского картирования; г — макропрепарат: 1 — измененный яичник (1а — солидный компонент опухоли, 1б — полость кистозного компонента опухоли).

Для III варианта кистозно-солидного строения эхографической картины рака яичников кистозный компонент составляет 60% и более от общего объема образования, выделены следующие типы:

— 1-й тип (25%): кистозный компонент однокамерный, неправильной формы с гетерогенным крупнодисперсным содержимым, а солидный компонент представлен капсулой от 10 до 18—28 мм толщиной.

— 2-й тип (75%) в отличие от 1-го типа имеет многокамерный (2 камеры и более) кистозный компонент с различным содержимым камер, а солидный располагается на перегородках (на вклейке рис. 3).

Рис. 3. III вариант эхографической картины кистозно-солидного строения рака яичников.

а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «энергетического допплера»; г — макропрепарат; 1 — измененный яичник (1а — солидный компонент опухоли с дисперсной взвесью, 1б — полость кистозного компонента опухоли с гомогенным содержимым); 2, 4 — петли кишечника; 3 — папиллярные разрастания.

Для IV варианта эхографической картины рака яичников кистозного строения кистозный компонент опухоли составляет 80% и более от общего объема образования, имеет следующие типы:

— 1-й тип (14,73%): опухоль представлена однокамерным образованием с толщиной капсулы 6—8 мм с единичными папиллярными гиперэхогенными разрастаниями округло-овальной формы диаметром от 6—7 до 10—15 мм, расположенными по наружной поверхности образований.

— 2-й тип (6,31%): опухоль кистозного строения представлена однокамерным образованием с толщиной капсулы от 3 до 6—8 мм, с гладкой внутренней выстилкой и анэхогенным гомогенным содержимым — образования практически не отличаются от доброкачественной цистаденомы.

— 3-й тип (11,6%): кистозный компонент в отличие от 2-го типа представлен анэхогенным содержимым с гомогенной мелкодисперсной взвесью. Эти образования крайне схожи с эндометриоидными кистами.

— 4-й тип (56,84%): многокамерные образования с хаотичным расположением перегородок, с камерами неправильной формы и перегородками, с папиллярными разрастаниями на перегородках и «булавовидными» утолщениями.

— 5-й тип (10,52%): в отличие от 4-го типа многокамерные образования без неравномерных утолщений и разрастаний на перегородках с различным содержимым камер (на вклейке рис. 4).

Рис. 4. IV вариант эхографической картины кистозного строения рака яичников.

1-й тип: а — поперечное трансабдоминальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — макропрепарат; 1а — кистозный компонент опухоли с дисперсной взвесью; 1б — поверхностные папиллярные разрастания; 2 — асцитическая жидкость; 3 — петли кишечника; в — макропрепарат. 2-й тип: а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «энергетического допплера»; г — макропрепарат; 1 — измененный яичник (1а — кистозный гомогенный компонент опухоли; 1б — солидный компонент опухоли; 2 — петли кишечника. 3-й тип: а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; 1а — солидный компонент опухоли; 1б — кистозный компонент опухоли с дисперсной взвесью; в — макропрепарат; 2 — асцитическая жидкость; 3 — петли кишечника. 4-й тип: а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «энергетического допплера» макропрепарат; 1а — кистозный компонент опухоли с дисперсной взвесью; 1б — «булавовидное» утолщение; 2 — петли кишечника; г — макропрепарат. 5 тип: а — продольное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; б — схема; в — поперечное трансвагинальное сканирование в режиме «серой шкалы»; 1а — кистозный компонент опухоли с дисперсной взвесью; 1б — кистозный компонент опухоли с гомогенным содержимым; 2 — петли кишечника; 3 — позвоночник; 4 — забрюшинная клетчатка; г — макропрепарат.

Всем больным с целью изучения особенностей неоваскуляризации опухолей яичников было выполнено цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское исследование с допплерометрией, а также 3D-энергетическое допплеровское картирование с трехмерной реконструкцией и оценкой кровотока, с помощью интегрированной в ультразвуковой сканер программы вычисления объемов структур сложной формы в трехмерном режиме.

Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов являются недостаток гладкомышечной ткани и, соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность — это множественные шунты, сосудистые лакуны, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Использовалась методика мультилокусного анализа внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов.

После выполнения измерений всех показателей гемодинамических изменений в сосудистом русле опухоли получены следующие параметры кровотока: максимальная артериальная скорость (МАС) 29±2,3 см/с, максимальная венозная скорость (МВС) 8,8±0,9 см/с, средняя артериальная скорость (САС) 19,3±1,4 см/с, пульсативный индекс (ПИ) 0,5±0,04, индекс резистентности (ИР) 0,37±0,05.

Объемную реконструкцию ультразвуковых изображений проводили в режиме трехмерной ангиографии, которая обеспечивает более четкую визуализацию как крупных, так и мелких сосудов, а также эхоструктуру самого новообразования и позволяет измерить объемные индексы кровотока.

3D-ангиограммы были представлены множественными сосудами, имеющими «рассыпной» тип строения с множественными дихотомиями, ответвлениями, с наличием сосудистых лакун и формированием анастомозов, с множественными изгибами, формирующими разнонаправленные потоки (на вклейке рис. 5).

Рис. 5. Рак яичника кистозно-солидного строения в 3D-режиме ангиореконструкции.

а — этап многоплановой реконструкции в виде трех плоскостных изображений по осям X — а1, Y — а2, Z — а3 и а4 — сведенное в объем изображение; б — 3D-ангиограмма после математической обработки изображения (1 — сосудистая сеть солидного компонента опухоли, 2 — зона отсутствия сосудов в полости кистозного компонента опухоли).

Количественная оценка выявила рост васкуляризации и насыщенности тканей сосудами в 1,2 раза по сравнению с энергетическим картированием, параметры гемодинамики в 3D-режиме ангиореконструкции отражают объемные индексы васкуляризации: индекс потока (FI) 43,1±3,5, индекс васкуляризации (VI) 34,12±1,2, индекс васкуляризации потока (VFI) 15,31±1,1.

Использование цветового допплеровского картирования с допплерометрией, энергетического допплеровского исследования и 3D- энергетического допплеровского сканирования с 3D-реконструкцией сосудистого русла позволили получить качественные и количественные параметры неоваскуляризации вышеописанных опухолей и повысить точность ультразвуковой диагностики по сравнению с исследованием в режиме «серой шкалы».

Использование комплексного метода, включающего цветовое допплеровское картирование с допплерометрией, энергетическое допплеровское исследование, 3D-энергетическое допплеровское сканирование с 3D-реконструкцией сосудистого русла позволяет подойти к оценке внутриопухолевого кровотока как одного из главных признаков злокачественного процесса с новых позиций, что повышает информативность предоперационной диагностики по сравнению с данными в режиме «серой шкалы»: для рака яичников чувствительность составляет с 91,6 до 96,9%, точность — с 93,3 до 95,8% при равной специфичности 94,8%.

Обсуждение

Ультразвуковое исследование является надежным методом диагностики опухолей яичника, однако специфичность его недостаточно высока — 42%. Ряд исследователей полагают, что, несмотря на четкие критерии ультразвуковой диагностики, в некоторых случаях возникают проблемы в определении характера изменения в яичниках. Одни авторы [3—6] различают два основных варианта эхографической картины опухолей яичников: кистозно-солидный и неоднородный. Ряд ученых выделяют 3 основных варианта эхографической картины рака яичников: опухоль солидного строения, кистозно-солидного строения и опухоль в неувеличенном яичнике. Большинство исследователей признают 4 варианта ультразвуковой картины первичной злокачественной опухоли яичников: опухоль солидного строения, опухоль солидно-кистозного строения, опухоль кистозно-солидного строения и опухоль кистозного строения [6, 7]. Однако есть авторы [6—8], выделяющие 5 вариантов ультразвуковой картины первичной злокачественной опухоли яичников: к вышеуказанным добавляется еще один — опухоль кистозного строения с поверхностными папиллярными разрастаниями.

В процессе работы было обращено внимание на то, что у каждого типа ультразвуковой картины первичной опухоли яичников имеется своя вариабельность эхографического строения, т.е. каждому варианту ультразвукового изображения опухоли может соответствовать от двух до нескольких видов изображения. Важно отметить, что описание вариантов и типов ультразвуковой картины строения злокачественных опухолей необходимо проводить только при первичном ультразвуковом исследовании, так как в процессе прогрессирования заболевания и/или проведения неоадъювантной химиотерапии соотношение кистозного и солидного компонентов может изменяться в пользу одного из них [4].

Несмотря на то что рак яичников имеет многообразную картину эхографического строения, следует указать, что среди различных вариантов ультразвуковой картины злокачественных эпителиальных опухолей яичников имеется ряд схожих признаков, о которых будет сказано ниже.

Для 1-го типа I (солидного) варианта эхографического строения рака яичника характерно следующее: размеры опухоли не превышают (или незначительно превышают) нормативные размеры для женщин постменопаузального периода, форма опухолей, как правило, повторяет форму яичника, имеет нечеткие контуры, из-за нарушения капсулы яичника визуализируются яичники у трубных углов тела матки на фоне асцитической жидкости или у ребра тела матки; для 2-го и 3-го типов I (солидного) варианта первичной опухоли яичника характерно следеющее: новообразования яичников размерм от 50 до 120 мм в диаметре, форма опухолей округлая или овальная в 44,6% (n=83) случаев и в 55,4% (n=103) наблюдений форма неправильная, с нечеткими и неровными контурами, а поверхность бугристая.

Для 1-го и 2-го типов II (солидно-кистозного) варианта эхографического строения рака яичников и для 1, 2 и 3-го типов III (кистозно-солидного) варианта характерно следующее: размеры опухолей от 80 до 220 мм в диаметре, форма новообразований неправильная, с нечеткими и неровными контурами, поверхность образований крупнобугристая. Важно отметить, что для 1-го и 2-го типов солидно-кистозного и для 2-го и 3-го типов кистозно-солидного вариантов эхографического строения первичной опухоли яичника характерно образование единых массивных опухолевых конгломератов, включающих яичники и тело матки, а также в ряде случаев вовлекающих в опухолевый объем петли тонкого кишечника с распространением конгломерата за пределы полости малого таза.

Для 1, 2 и 3-го типов IV (кистозного) варианта эхографического строения опухоли яичника характерно следующее: образования яичников кистозного строения, размер которых от 70 до 100 мм в диаметре, форма опухолей округлая в 21,05% (n=20) или овальная в 11,57% (n=11) случаев, контуры ровные, но нечеткие у 18% (n=17) больных, а неровные и нечеткие у 15% (n=14); 4-й и 5-й типы были от 150 мм в диаметре и более и в большинстве случаев — у 64% (n=61) занимали практически всю брюшную полость. Все опухоли данных подтипов были неправильной формы.

Высокая разрешающая способность современных аппаратов дает возможность в режиме энергетического допплера визуализировать кровоток в мельчайших сосудах вплоть до системы микроциркуляторного русла, невидимых при сканировании в B-режиме [9—12].

Исследование характера васкуляризации новообразований яичника открывает большую перспективу в неинвазивной дифференциальной диагностике и в прогнозировании скорости роста опухоли. Даже сам факт наличия или отсутствия внутриопухолевого кровотока является важным дифференциально-диагностическим признаком.

При цветовом допплеровском картировании множественные сосудистые локусы визуализировались как в солидном компоненте опухолей, солидной капсуле образования, так и в перегородках у 71,63% (n=341) больных первичными злокачественными опухолями яичников, при использовании энергетического допплеровского картирования сосудистые локусы были выявлены у 80,04% (n=381) больных раком яичников [13].

Наиболее информативными допплерометрическими показателями гемодинамики опухолей яичников являются максимальная артериальная МАС более 25 см/с и ИР 0,4 и ниже. Согласно данным литературы, аналогичные параметры кровотока доброкачественных опухолей яичников составляют: МАС — 7,8 см/с и ИР — 0,5 и выше, полученные в результате исследования допплерометрические показатели имели схожие значения с данными ведущих зарубежных исследователей [13,14].

Наиболее наглядные 3D-ангиограммы представлены множественными сосудами, имеющими «рассыпной» тип строения с множественными дихотомиями, ответвлениями, с наличием сосудистых лакун и формированием анастомозов, с множественными изгибами, имеющими разнонаправленные потоки [15—17].

Такая выраженная сосудистая архитектоника отмечалась в солидных опухолях и солидном компоненте солидно-кистозных опухолей. При оценке сосудистой архитектоники в перегородках и солидном компоненте кистозно-солидных опухолей отмечалось неравномерное утолщение сосудов по мере их прохождения в тканевой части солидного компонента и перегородок, при этом расширенные участки чередовались со стенотическими, степени дилатации сосудов варьировали вплоть до формирования лакун и анастомозов. При 3D-энергетическом допплеровском картировании сосудистое русло визуализировано у 449 (94,32%) больных с первичными злокачественными опухолями яичников [15—19].

Заключение

Таким образом, обследовав больных с первичными злокачественными эпителиальными опухолями яичников в режиме «серой шкалы», были выделены 4 варианта эхографического строения первичного рака яичников, а также определены подтипы эхографической картины. Использование цветового допплеровского картирования с допплерометрией, энергетического допплеровского исследования и 3D-энергетического допплеровского сканирования с 3D-реконструкцией сосудистого русла опухоли позволило добиться существенного увеличения точности диагностики рака яичников.

Комплексная ультразвуковая диагностика, в том числе с применением новых технологий (допплерография, допплерометрия, 3D-технологии), у больных при злокачественных эпителиальных опухолях яичников с использованием современных эхографических методик является высокоэффективным методом для установления характера неоплазий яичников.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Н. Востров

Сбор и обработка материала — А.Н. Востров

Статистическая обработка — А.Н. Востров

Написание текста — А.Н. Востров

Редактирование — С.О. Степанов, Е.Г. Новикова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.