Эвакуаторная функция прямой кишки, служащая как для акта дефекации, так и для удержания каловых масс, обеспечивается сложным рефлекторно скоординированным взаимодействием мышц тазового дна, нервов и рецепторов в стенке самой кишки.
Несмотря на достижения современной медицины, позволяющие выполнять все большему числу онкологических больных органосохранные операции, пациенты с раком прямой кишки, который занимает 6-е место в структуре онкологической патологии в РФ [1, 2], зачастую сталкиваются с неудовлетворительными функциональными результатами проведенного лечения [3—6]. Первостепенную роль в этом аспекте играет состояние наружного и внутреннего сфинктера, леватора ануса, а также вегетативных нервных стволов (plexus rectalis sup., plexus hypogastricus sup. et inf., ветвей n. pudendus), отвечающих за координацию работы этих мышц [7—9].
Интраоперационное травмирование замыкательного аппарата прямой кишки, термическая травма нервных волокон при выделении мезоректальной фасции, радиационные сублетальные повреждения тканей и склеротизирующее действие ионизирующего излучения на сосуды и микроциркуляцию в данной зоне вызывают повреждения и нежелательные изменения, что напрямую влияет на эвакуаторную функцию прямой кишки и коррелирует с ухудшением показателей качества жизни.
Особую прогностически неблагоприятную группу составляют пациенты с низким расположением опухоли, получавшие комбинированную лечение с пред- или послеоперационной лучевой/ химиолучевой терапией (ХЛТ) [10—12].
Существует достаточное количество инструментальных методик оценки функциональных результатов лечения пациентов данной группы [13—15], одним из которых является электромиография (ЭМГ). Она позволяет оценить биоэлектрическую активность мышечных структур сфинктерного аппарата прямой кишки и тазового дна [16—19]. Имеются различные варианты проведения данного исследования, например, при интерференционной ЭМГ определяется суммарная биоэлектрическая активность наружного сфинктера и тазового дна. При этом могут использоваться внутрианальные, поверхностные и игольчатые электроды.
Цель настоящего исследования — изучение функциональных изменений, выявляемых с помощью поверхностной ЭМГ, у пациентов, которым было выполнено сфинктеросохранное комбинированное лечение рака прямой кишки.
Материал и методы
В исследование вошли данные 46 пациентов, получавших радикальное лечение по поводу рака прямой кишки. Всем пациентам была проведена предоперационная ХЛТ в классическом режиме фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8—2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД), равной 50,2±0,6 Гр, на зону первичной опухоли и 44±0,8 Гр на регионарные лимфатические узлы. В качестве радиомодификатора применялся капецитабин в дозе 1650 мг/м2 в сутки [20, 21]. В дальнейшем (в среднем через 8 нед после окончания ХЛТ) пациентам выполнялась сфинктеросохранная операция (передняя резекция, низкая или ультранизкая резекция с формированием колоректального анастомоза и резервуара).
Для оценки функциональных изменений замыкательного аппарата прямой кишки была выбрана интерференционная поверхностная ЭМГ. Данное обследование не вызывает значимого дискомфорта и применяется практически без риска инфицирования пациента. В исследовании мы использовали двухканальный электромиограф Нейро-МВП-Микро (производство ООО «Нейрософт», Иваново) и соответствующий комплект программы для ЭВМ Нейро-МВП.NET (рис. 1).
Рис. 1. Двухканальный электромиограф Нейро-МВП-Микро.
В качестве электродов применяли поверхностный отводящий с переменным межэлектродным расстоянием с кабелем отведения ЭПП-1 и заземляющий с кабелем отведения (средний) ЭЗ-2 также производства ООО «Нейрософт». Для лучшей фиксации к коже пациента использовали одноразовые самоклеящиеся контактные электроды для ЭКГ, смазанные электродным гелем.
Обследуемый лежал на боку в позе «эмбриона», максимально прижав колени к животу. Кожу в месте прикрепления электродов предварительно обрабатывали медицинским спиртом для обезжиривания. Один из датчиков крепили на область промежности пациента, второй (отводящий электрод) — в проекцию прямокишечно-копчиковой связки. Заземляющий электрод фиксировали на лодыжке пациента (рис. 2).
Рис. 2. Положение пациента и место установки датчиков при проведении электромиографии.
Измерения проводили в состоянии покоя для регистрации спонтанной активности мышц и при волевом напряжении сфинктера прямой кишки пациента по команде оператора. Далее полученные результаты обрабатывали, используя соответствующую компьютерную программу для ЭВМ Нейро-МВП.NET.
В полученном протоколе обследования фиксировали показатели средней амплитуды активности мышц (в мкВ) и частоту сокращений в единицу времени (1/с).
Исследования проводили в динамике: до начала лечения, спустя 1,5—2 мес после окончания неоадъювантной ХЛТ, а также через 6 мес после сфинктеросохранной операции. Изменения средней амплитуды и числа сокращений в секунду оценивали в процентном отношении относительно первоначальных значений для каждого пациента (∆%).
По результатам оценки этих изменений были выделены две группы пациентов, в 1-й наблюдались незначительные изменения миограммы (не более 20% от первоначальных показателей), во 2-й — соответственно 20% и более. Сравнительная характеристика выделенных групп представлена в табл. 1. По основным показателям возраста, пола, стадии опухолевого процесса группы были сопоставимы (p>0,05).
Таблица 1. Сравнительная характеристика наблюдавшихся групп пациентов
| Группа | Пол, % | Возраст, лет | Стадия опухолевого процесса, % | Высота расположения опухоли от аноректальной линии, см | ||
| мужской | женский | Ib—II | III | |||
| 1-я, изменения ≤20%, n=25 | 56,4 | 43,6 | 61,4 | 61,5 | 38,5 | 7,5 |
| 2-я, изменения >20%, n=21 | 58,5 | 41,5 | 64 | 58,5 | 41,5 | 6,7 |
Для оценки качества жизни пациентов применяли стандартизированный модульный опросник Европейской организации изучения и лечения рака EORTC QLQ C30 version 3.0, содержащий 30 базовых вопросов [22, 23]. Дополнительно к данному опроснику пациентам предлагалось заполнить более узкий модуль для колоректального рака — CR29 [24, 25]. Таким образом, общее число предложенных вопросов равнялось 56.
Оценка опросников осуществлялась по специальным формулам для расчета среднего балла, а сами вопросы группировались по функциональным и симптоматическим шкалам. Высокие показатели функциональных шкал (физического, ролевого, эмоционального благополучия и др.) соответствовали высокой степени удовлетворенности пациентов. В отношении симптоматических шкал действовала обратная зависимость: высокий балл коррелировал со значимой выраженностью того или иного симптома. Временной интервал заполнения опросников в среднем составил 6 мес после выполнения оперативного этапа лечения.
Результаты и обсуждение
Изначальные показатели для всех обследованных пациентов были следующие: средняя амплитуда мышечных сокращений 157±15,5 мкВ, частота сокращений в единицу времени 180±18 Ед/с. Спустя полгода после выполнения операции эти показатели составили соответственно 140±18 (–15±1,2%) мкВ и 161±15 (–16±2,3%) Ед/с.
При этом была отмечена корреляционная связь между выраженностью полученных данных и показателями шкал физического и эмоционального благополучия. Так, в 1-й группе больных (изменения менее 20%) эти показатели составили 85 баллов против 67 баллов во 2-й группе и 80 баллов против 69 баллов в отношении эмоциональной шкалы соответственно (табл. 2). Симптоматические шкалы также продемонстрировали худшие показатели качества жизни во 2-й группе пациентов по сравнению с 1-й, что выражалось в высоких баллах по шкалам констипации (40 против 26), диареи (46 против 30), учащенного мочеиспускания (38 против 25), учащенного стула (43 против 30), болей в области прямой кишки (36 и 28 соответственно) и недержания кала (43 и 31) (p<0,05). Основные результаты сравнения, показавшие достоверные различия, представлены в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Некоторые результаты оценки опросника EORTC QLQ-C30
| Показатель качества жизни | Средний балл в выделенных группах больных | |
| 1-я, ∆%≤20% (n=25) | 2-я, ∆%>20%( n=21) | |
| Физическое функционирование | 85,1±1,4 | 66,8±2,2* |
| Эмоциональное функционирование | 80,0±2,1 | 69,0±2,8* |
| Констипация | 26,1±1,5 | 40,3±2,5* |
| Диарея | 30,3±1,4 | 46,1±1,7* |
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: * разница достоверна при p<0,05.
Таблица 3. Некоторые результаты оценки опросника CR29
| Симптоматическая шкала | Средний балл в выделенных группах больных | |
| 1-я, ∆%≤20% (n=25) | 2 -я, ∆%>20% (n=21) | |
| Учащенное мочеиспускание | 25,5 | 38,2* |
| Учащенный стул | 30,5 | 42,8* |
| Боли в области прямой кишки | 27,5 | 36,2* |
| Недержание кала | 31,1 | 43,4* |
При оценке других шкал опросников (шкалы общего здоровья, ролевого, познавательного и социального функционирования, симптомов усталости, тошноты и рвоты, одышки, бессонницы, снижения аппетита, финансовых трудностей) значимых различий между сравниваемыми группами не установлено (p>0,05).
Таким образом, степень функциональных изменений коррелировала с основными показателями качества жизни больных. Более выраженные функциональные изменения соответствуют худшим показателям качества жизни.
Состояние пациентов, обследованных методом ЭМГ, также было проанализировано в зависимости от высоты расположения опухоли от аноректальной линии: в 1-ю подгруппу с локализацией дистального полюса опухоли в нижней трети прямой кишки (в пределах 5 см от аноректальной линии) вошли 14 человек, во 2-ю подгруппу (5—10 см от аноректальной линии) — 18, в 3-ю подгруппу (выше 10 см) — 14.
Значимые изменения в миограммах, сохраняющиеся и через полгода после завершения лечения (p<0,05), отмечены у пациентов с низким расположением опухоли (1-я подгруппа). Во 2-й подгруппе было также отмечено уменьшение средней амплитуды мышечных сокращений (p<0,05). У пациентов с высоким расположением опухоли не выявлено выраженных изменений в миограммах (p>0,05), что говорит о более благоприятном функциональном прогнозе у этой категории больных. Изменения показателей средней амплитуды (в мкВ) составили –23±1,7, –18±1,1 и –3±1,7% в 1, 2 и 3-й подгруппах соответственно. Изменение частоты сокращений мышц замыкательного аппарата прямой кишки (в Ед/с) было достоверно более выражено при локализации рака в нижней трети прямой кишки: –22±1,5%, против +2±1,5% и –7±1,5% в других подгруппах (табл. 4).
Таблица 4. Результаты ЭМГ в зависимости от высоты расположения опухоли от аноректальной линии
| Подгруппа | Показатель электромиограммы и его процентное изменение относительно первоначальных значений | |||||
| средняя амплитуда, мкВ | частота сокращений в единицу времени, Ед/с | |||||
| до начала лечения | через 6,7±0,6 нед после окончания ХЛТ | через 6,1±0,4 мес после ССО | до начала лечения | через 6,7±0,6 нед после окончания ХЛТ | через 6,1±0,4 мес после ССО | |
| 1-я (<менее 5 см), n=14 | 168±18,5 | 150±10,2 (–11±2,5%) | 123±15,6 (–23±1,7%)* | 191±15 | 154±15* (–20±2,3%) | 150±13* (–22±1,5%) |
| 2-я (5—10 см), n=18 | 150±16 | 133±9,1 (–14±1%) | 126±10,3 (–18±1,1%)* | 177±20 | 170±15 (–4±1,0%) | 180±16 (+2±1,5%) |
| 3-я (>более 10 см), n=14 | 160±13,3 | 144±10,3 (–9±2,3%) | 155±9,9 (–3±1,7%) | 168±10 | 170±18 (+1±1,3%) | 158±10 (–7±1,5%) |
Примечание. ССО — сфинктеросохранная операция.
Значимые изменения в миограммах были отмечены для пациентов с низким уровнем расположения опухоли (менее 5 см), сохраняющиеся и через полгода после завершения лечения (p<0,05). Для 2-й подгруппы также зарегистрировано уменьшение средней амплитуды мышечных сокращений (p<0,05). У пациентов с высоким расположением опухоли не выявлено выраженных изменений в миограммах (p>0,05), что говорит о благоприятном функциональном прогнозе у этой категории.
Заключение
Установлено, что при проведении комбинированного лечения рака прямой кишки в объеме предоперационной ХЛТ с последующей сфинктеросохранной операцией имеются выраженные функциональные изменения структур замыкательного аппарата прямой кишки, определяемые при помощи ЭМГ.
При этом степень этих отклонений зависит от расположения опухоли. Так, при низкой локализации рака (менее 5 и 5—10 см от аноректальной линии) отмечаются более выраженные изменения, определяемые предложенным способом ЭМГ, по сравнению с вышерасположенными опухолями прямой кишки (p<0,05).
Степень выраженности изменения средней амплитуды мышечных сокращений и их частоты также играет немаловажную роль в прогнозировании функциональных результатов и качества жизни пациентов. Изменения в миограммах более чем на 20% от первоначальных значений достоверно ухудшают ряд важных функциональных и симптоматических характеристик качества жизни больных раком прямой кишки.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Е.П. Куликов, Р.А. Зорин;
Сбор и обработка материала — А.И. Судаков, Ю.Д. Каминский, С.А. Мерцалов;
Статистическая обработка — А.И. Судаков, С.А. Мерцалов;
Написание текста — А.И. Судаков;
Редактирование — Е.П. Куликов, И.Б. Судаков.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.