Применение свободных лоскутов с использованием микрохирургической техники в онкохирургии стало неотъемлемым ее компонентом, особенно когда речь идет о реконструкции молочной железы и тканей головы и шеи после обширных радикальных вмешательств. Несмотря на все разнообразие реконструктивно-пластических операций, реконструкция аутологичными тканями пациента сегодня показала наилучшие результаты. По имеющимся данным [1—3], при применении силиконового имплантата после мастэктомии капсулярная контрактура возникает у 4—74% больных, при использовании экспандера — у 29—45%, инфекционные осложнения отмечаются у 4—24% пациентов. Хороший косметический эффект и психологический комфорт, а также возможность избежать целого ряда осложнений, связанных с использованием эндопротезов, играют важную роль, создавая преимущества реконструкции аутотрансплантатом перед другими вариантами пластики. В хирургии молочной железы на сегодняшний день аутологичная реконструкция DIEP-лоскутом (на перфоранте глубокой нижней эпигастральной артерии) является методом выбора [4].

Анестезиологическое обеспечение операций с использованием микрохирургической техники имеет ряд особенностей в связи с необходимостью создания оптимальных условий микрососудистой циркуляции крови в тканях трансплантата для его приживления. Поддержание перфузионного давления приобретает при таких вмешательствах особое значение и традиционно регулируется с помощью вазопрессорных агентов. В то же время относительно целесообразности интраоперационного внутривенного введения вазопрессоров мнения хирургов и анестезиологов расходятся [5—9]. Теоретически считается, что вазоактивные агенты вызывают вазоконстрикцию, тем самым потенциально повышая риск венозного тромбоза лоскута и недостаточности его кровоснабжения [5, 7, 10]. В частности, при исследовании на животных моделях сосудистых эффектов фенилэфрина P. Cordeiro и соавт. [10] предположили, что вазопрессор уменьшает поток крови через ножку лоскута и в мышечно-кожных островковых локусах. К подобным выводам приходили и другие исследователи [11, 12], что сформировало устойчивую ассоциацию использования вазопрессоров с возможными послеоперационными осложнениями.

Тем не менее в последнее время во всем мире появилось большое количество исследований, которые ставят под сомнение эту парадигму. Напротив, демонстрируется безопасность интраоперационного использования вазопрессоров в хирургии свободного лоскута без существенного влияния на его перфузию и частоту послеоперационных осложнений [5, 6, 8, 13—15]. Однако научно обоснованных рекомендаций по их применению в микрохирургии явно недостаточно.

Актуальность дискуссии о возможности применения вазопрессоров в хирургии свободного лоскута определяет также их включение в протоколы использования ускоренного послеоперационного восстановления (ERAS), универсально ограничивающего объем интраоперационного введения жидкости с целью улучшения послеоперационных результатов.

Учитывая описанные противоречия, основная задача настоящего обзора литературы — освещение современных тенденций и профиля безопасности интраоперационного применения вазоактивных агентов при реконструктивно-пластических операциях с использованием микрохирургической техники.

Физиология вегетативной нервной системы и вазопрессоры

Вегетативная нервная система, разделенная на парасимпатическую и симпатическую составляющие, регулирует почти все функции организма, связанные с гомеостазом. Особый интерес для анестезиолога и микрососудистого хирурга представляют адренергические α- и β-рецепторы, посредством которых осуществляется влияние на тонус сосудов и сердечно-сосудистую систему в целом. Такие адренорецепторы локализованы на постсинаптической мембране эффекторных клеток, они стимулируются норадреналином, который высвобождается из окончаний адренергических волокон и бывают внесинаптическими и пресинаптическими. Внесинаптические α₂- и β₂-адренорецепторы не получают симпатическую иннервацию, они возбуждаются циркулирующим в крови адреналином, который выделяется из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников. Кроме того, α₂-адренорецепторы могут возбуждаться циркулирующим в крови норадреналином. Находящиеся на пресинаптической мембране α₂-адренорецепторы регулируют высвобождение норадреналина по принципу отрицательной обратной связи. Стимуляция этих рецепторов норадреналином или другими веществами с α₂-адреномиметической активностью тормозит высвобождение норадреналина из варикозных утолщений. В отличие от пресинаптических α₂-адренорецепторов стимуляция пресинаптических β₂-адренорецепторов приводит к повышению выделения норадреналина [16].

Роль агонистов α₁-рецепторов заключается в стимулировании сокращения гладкой мускулатуры, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления и среднего артериального давления (САД). Агонисты α₂-рецепторов противодействуют этому эффекту, вызывая расслабление гладкой мускулатуры. Следует отметить, что α₂-агонисты также способствуют агрегации тромбоцитов через активацию α₂-рецепторов на тромбоцитах [17]. Агонисты β₁-рецепторов усиливают сердечный выброс за счет положительных инотропных и хронотропных эффектов, в то время как β₂-агонисты вызывают расслабление гладкой мускулатуры в легких [18]. В периоперационном периоде можно использовать множество эндогенных и синтетических адренергических агонистов, каждый из которых обладает различной степенью воздействия на адренергические рецепторы и связанные с ним физиологические и побочные эффекты [15, 18—20]. Наиболее часто используемыми сосудосуживающими средствами в приведенных исследованиях были эфедрин и фенилэфрин, применяемые отдельно или в комбинации. Частота интраоперационного использования вазопрессоров в представленных исследованиях колебалась от 53,3 до 88,4% [5, 6, 12—14, 21—23].

Известно, что местные катехоламины высвобождаются вследствие активации симпатических волокон, индуцированной рассечением ткани [24]. Как только местное снабжение катехоламинами истощается, за острой гиперадренергической фазой следует неадренергическая с возможным усилением коллатерального кровотока, а затем наступает повышенная адренергическая фаза [24—27]. Точное время начала адренергической гиперчувствительности, возникающей при симпатической денервации, неизвестно, но, по-видимому, она наступает с задержкой от 48 ч до 2 нед [24]. В результате оказывается, что денервированные мягкие ткани реагируют на воздействие вазопрессоров не так, как остальные части тела. В исследованиях на животных J. Lecoq и соавт. и P. Cordeiro и соавт. [10, 26] продемонстрировали увеличение микроциркуляции в ткани лоскута (кожные и мышечно-подкожные лоскуты соответственно) вследствие повышения САД, в то время как в нормальной ткани наблюдалось снижение скорости кровотока. Более того, в единственном исследовании на животных A. Banic и соавт. [28], в котором специально изучалась перфузия лоскутов в модели свободного лоскута при системном применении фенилэфрина, не продемонстрировано отрицательное влияние на кровоток ножки или микроциркуляцию свободного лоскута.

Таким образом, интраоперационное использование вазопрессоров может фактически увеличить перфузию лоскута за счет увеличения САД [15, 29].

Частота послеоперационных осложнений

Во всех включенных в анализ исследованиях частота отказа лоскутов колебалась от 1,48 до 13,1%. Причем ни одно исследование не выявило статистически значимой разницы между группами, в которых во время операции либо использовались, либо нет вазопрессоры. В самом крупном исследовании L. Fang и соавт. [14], включающем 2983 пациента, перенесших реконструкцию тканей головы и шеи, установлено, что интраоперационное применение вазопрессоров не связано с увеличением частоты «отказов» свободных лоскутов (1,48% против 1,73%; p=0,72).

Кроме того, при обследовании 110 больных, которым была выполнена пластика органов желудочно-кишечного тракта свободным лоскутом тощей кишки, J. Chan и соавт. [6] не обнаружили значимой связи между интраоперационным использованием вазопрессоров и необходимостью наложения повторного анастомоза во время операции, а также частотой «отказа» свободного лоскута. Аналогичные результаты получены L. Harris и соавт. [5], которые также не выявили статистически значимых различий между группами больных, у которых использовалась вазопрессорная поддержка либо нет, в отношении полного «отказа» лоскута (2,5% против 1,8%; p=0,76) или серьезных осложнений, приводящих к недостаточности кровоснабжения лоскута, требующих повторного хирургического вмешательства (5,6% против 4,8%; p=0,72) [5].

D. Marshall и соавт. [30] проанализировали результаты 788 операций по реконструкции молочной железы с использованием DIEP-лоскута. В целях коррекции гемодинамики интраоперационно 16 (2%) больных получали адреналин, 369 (46,8%) — фенилэфрин и 291 (36,9%) — эфедрин. Несостоятельность лоскута наблюдалась у 15 (1,9%), венозный тромбоз — у 13 (1,6%) и застой в лоскуте — у 37 (4,7%) обследованных. Авторами был сделан вывод о том, что недостаточность лоскута не связана с применением вазопрессоров (p=0,345) или другими осложнениями. Кроме того, в данном исследовании показано, что интраоперационное использование вазопрессоров снижает риск послеоперационного венозного застоя в лоскуте (p=0,012). Аналогичные результаты получены в исследовании A. Anker и соавт. [31], где в качестве вазопрессорного агента использовали норадреналин в дозе до 0,04 мкг/кг/мин, интраоперационное применение которого не привело к развитию полной или частичной недостаточности DIEP-лоскута.

Сроки введения вазопрессоров и их дозировка

Попытки установить связь между временем, дозой введенного вазопрессора и развитием несостоятельности свободного лоскута дали толчок к проведению ряда исследовательских работ. В частности, J. Chan и соавт. [6] исследовали частоту послеоперационных неудач при введении вазопрессора до, во время или после «включения» в кровоток свободного лоскута. Результаты не продемонстрировали никакой связи между временем введения вазопрессора и частотой послеоперационных осложнений. Дополнительное исследование L. Fang и соавт. [14], показало, что компрометация ножки и частота отказов лоскута не были связаны со сроками интраоперационного применения вазопрессора (p=0,106 и p=0,162 соответственно).

L. Harris и соавт. [5] не выявили достоверной связи между неблагоприятными исходами применения свободного лоскута и сроками интраоперационного введения вазопрессоров (первые 3 ч операции, середина операции и последние 3 ч операции; p=0,39) или между кумулятивной дозой фенилэфрина или эфедрина (p=0,43 и p=0,37 соответственно). В проспективном наблюдательном исследовании M. Monroe и соавт. [13] не обнаружили связи между общей дозой вазопрессора, введенной пациенту, и частотой «отказа» лоскута.

Инфузионная терапия

Регуляция регионарного кровотока и общей гемодинамики является важнейшим фактором поддержания перфузии микрососудистого лоскута. [7, 15, 32, 33]. В процессе реконструктивных операций, особенно по поводу опухолей головы и шеи, пациенты подвержены риску интраоперационной гипотензии, связанной с влиянием анестетиков, опиоидных анальгетиков, потери крови и жидкости, гипотермии, продолжительности операции и других факторов [6, 15, 27, 32]. Инфузионная терапия часто является первой линией лечения острой гипотензии перед применением вазопрессоров, но чрезмерное введение кристаллоидных растворов во время длительных хирургических вмешательств может привести к отеку тканей, снижению микроциркуляции в лоскуте и соответствующим осложнениям [15, 33]. Свободные лоскуты, вероятно, предрасположены к значительному отеку из-за отсутствия лимфатических дренажных путей и плохой реабсорбции интерстициальной жидкости вследствие денервации [15, 32]. W. Hand и соавт. [34] констатировали, что пациенты с периоперационными осложнениями получали в среднем на 525 мл кристаллоидных растворов больше, чем пациенты без осложнений. В свою очередь A. Eskander и соавт. [35] отметили увеличение в 1,21 раза частоты осложнений, связанных с заживлением раны, с каждым дополнительным литром вводимых интраоперационно кристаллоидов. Несколько ретроспективных наблюдений привлекли внимание к серьезным ятрогенным последствиям внутривенной кристаллоидной перегрузки в микрохирургии, таким как тромбообразование и увеличение частоты «гибели» лоскутов вследствие интерстициального отека и венозного застоя [36, 37].

Наряду с этим, по некоторым данным, рестриктивная стратегия инфузионной терапии в периоперационном периоде позволила снизить частоту осложнений при реконструкции молочной железы свободным лоскутом и улучшить исходы лечения. Ретроспективный сравнительный анализ показал, что среди двух групп пациенток, перенесших свободную лоскутную реконструкцию молочной железы с 2010 по 2018 г., средние показатели чрескожной оксиметрии лоскута в течение первых 24 ч были достоверно ниже у получающих либеральную инфузионную терапию [37]. В то же время не стоит забывать, что недостаточная инфузионная терапия также может привести к увеличению осложнений со стороны свободного лоскута из-за плохой перфузии тканей на фоне вызванной анестетиками гипотензии [32].

Таким образом, столкнувшись с сердечно-сосудистой нестабильностью интраоперационно, анестезиологи и микрососудистые хирурги должны сбалансировать использование вазоактивных препаратов и введение жидкости в попытке улучшить состояние пациента в целом и исходы вмешательства после применения свободного лоскута в частности. Современные исследования свидетельствуют о том, что интраоперационное использование вазопрессоров для регулирования системного перфузионного давления при нормоволемии может быть полезной альтернативой введению жидкости для улучшения перфузии лоскутов [9].

Обсуждение

Преимущества и недостатки интраоперационного использования вазопрессоров уже давно являются темой для обсуждения анестезиологов и микрососудистых хирургов. Однако из-за отсутствия проспективных данных достичь консенсуса пока не удается.

Противостояние между анестезиологами и хирургами по данному вопросу, вероятно, связано с общепринятой теорией о том, что вазоактивные препараты могут приводить к спазму сосудов, снижению перфузии лоскута и последующей недостаточности его кровоснабжения [5, 15, 25]. Следует отметить, что эти постулаты были основаны главным образом на экспериментальных моделях животных с противоречивыми результатами [10, 26, 28, 38—40].

В проспективном исследовании результатов лечения 24 пациентов, перенесших реконструкцию тканей головы и шеи свободным лоскутом, K. Eley и соавт. [40] обнаружили, что послеоперационное применение добутамина и норадреналина улучшило кровоток в коже свободного лоскута. Подобное увеличение перфузии свободного лоскута на фоне введения добутамина наблюдалось и другими исследователями и, по их мнению, может быть обусловлено β-адренергической селективностью и изолированными инотропными эффектами [10, 39, 41].

В рандомизированном контролируемом исследовании L. Raittinen и соавт. [27] для оценки влияния вазопрессоров на частоту послеоперационных осложнений у больных, перенесших пластику дефекта головы и шеи свободным лоскутом предплечья, контролировали парциальное давление кислорода и соотношение лактата к пирувату интраоперационно и в течение 72 ч после операции через подкожный катетер, расположенный в свободном лоскуте. Больные были разделены на три группы в зависимости от вводимого препарата: группа с дофамином, группа с норадреналином и контроль. Вазопрессоры вводили для поддержания САД в пределах 80—90 мм рт.ст. Авторы не обнаружили различий в частоте «гибели» свободного лоскута и осложнений между тремя группами.

В недавнем метаанализе результатов лечения более 3000 больных C. Goh и соавт. [15] не обнаружили существенных различий в частоте «отказов» свободных лоскутов у пациентов, перенесших реконструктивные вмешательства на голове и шее, которым интраоперационно вводили вазопрессоры (71/3444) и у которых (25/349) они не были использованы (2,1% против 3,3%; ОШ=0,91, p=0,72). В другом метаанализе E. Swanson и соавт. [8] показали аналогичные результаты: интраоперационное использование вазопрессоров не оказывало влияния на недостаточность свободного лоскута (2,9% против 3,6%; ОШ=0,68, p=0,48) или частоту осложнений (16,8% против 18,6%; ОШ=0,92, p=0,71).

Основываясь на результатах вышеописанных исследований и недавних метаанализов, вопрос целесообразности интраоперационного использования вазопрессоров при реконструктивно-пластических операциях с применением микрохирургической техники остается открытым. Необходимы проспективные исследования с использованием существующих протоколов ERAS для дальнейшего изучения безопасности интраоперационного применения вазопрессоров в отношении послеоперационных исходов для жизнеспособности свободного лоскута и установления научно обоснованных рекомендаций относительно идеального препарата, дозы и сроков его введения в периоперационном периоде.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.