Клинический пример выполнения двусторонней профилактической мастэктомии при наличии мутации в генах BRCA

В настоящее время установлено, что порядка 10% от всех случаев развития рака молочной железы (РМЖ) связано с наличием генетической мутации. В связи с этим существует необходимость выполнения генетического исследования на наличие мутаций пациенткам из группы риска по подозрению на генетический характер заболевания. У таких женщин рекомендуют использовать генетическое тестирование для определения мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2 и др. Основной методикой выполнения генетического тестирования является ПЦР-диагностика. Основные преимущества данного метода — быстрота получения результата в течение 1—3 дней и относительно невысокая стоимость. Однако отрицательным моментом является то, что метод позволяет оценить очень ограниченное количество мутаций. Исходя из этих данных, в определенных ситуациях, если у пациентки прослеживают четкую связь в генетическом анамнезе с наследственным характером заболевания, а при проведении ПЦР-диагностики данных, подтверждающих наличие мутации, не получено, целесообразно назначать проведение секвенирования нового поколения. При данной методике возможно изучение большого количества мутаций. Однако существенными недостатками данной методики является ее дороговизна и длительный период ожидания результатов от 3 до 8 нед [1—5].

Изучено достаточно большое количество генов, наличие мутации в которых приводит к повышению риска развития РМЖ, к данной группе генов можно отнести: BRCA1, BRCA2, CHEK2, TP53 и многие другие. В случае подтверждения одной или нескольких мутаций в данных генах у пациентки значительно повышаются риски развития РМЖ по сравнению с общей популяцией. Если у пациентки уже диагностирован РМЖ, то повышаются риски развития рака контралатеральной молочной железы. По данным исследования Karoline B. Kuchenbaecker, в которое были включены более 9000 пациенток, установлено, что кумулятивный риск развития РМЖ у женщин с наличием мутации в гене BRCA1 к 80 годам составляет 72%. В ситуации с уже реализованным РМЖ с одной стороны и носительством мутации в данном гене повышаются риски развития РМЖ в контралатеральной железе, и они составляют 40%. Немаловажным является тот факт, что данная мутация влияет также на риск развития рака яичников, и риски для этой локализации составляют 44%. Среди женщин, у которых выявлена мутация в гене BRCA2, кумулятивный риск реализации РМЖ может достигать 69%, риск развития рака яичников — 17%, в случае уже реализованного РМЖ одной молочной железы риск контралатерального РМЖ достигает 26% [6—8].

При выявлении у пациентки одной из мутаций перед врачами возникает необходимость составления плана комплексного обследования с решением вопроса о тактике дальнейшего ведения. Согласно данным литературы, для данной группы пациенток возможен выбор двух основных путей: профилактического ежегодного обследования с обязательным выполнением МРТ молочных желез или выполнение профилактической мастэктомии. Выбор динамического наблюдения часто приводит к ухудшению психоэмоционального состояния пациентки. Это связано с тем, что фактически пациентка постоянно находится в состоянии ожидания реализации заболевания. Если говорить о хирургической профилактике, то она является наиболее эффективным методом профилактики РМЖ у носительниц мутации в данной группе генов. Хирургический метод основан на принципах онкологической безопасности и обязательно с одномоментной реконструкцией молочной железы. Выполнение подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы приводит не только к снижению риска развития РМЖ до 98%, но также улучшает эмоциональное состояние пациенток, избавляя их от страха развития РМЖ [9—12].

В МНИОИ им. П.А. Герцена с 2019 г., согласно утвержденному протоколу «Методы хирургической профилактики рака молочной железы», пациенткам с наличием мутации в генах BRCA1, BRCA2, CHEK2, без реализованного рака молочной железы выполняют профилактическую двустороннюю мастэктомию. Отбор для профилактических мастэктомий происходит на основании выполненного генетического исследования, комплексного обследования молочных желез, которое включает УЗИ молочных желез, маммографию и МРТ с внутривенным контрастированием. Обязательно получение согласия пациентки на профилактическую операцию. Перед хирургическим вмешательством проводят междисциплинарный консилиум с участием хирурга, психолога, онкогинеколога, химиотерапевта, лучевого терапевта и врача-генетика.

Приводим клиническое наблюдение пациентки, которой была выполнена профилактическая двусторонняя подкожная мастэктомия в связи с носительством мутации в гене BRCA1.

Пациентка Х., 39 лет, наблюдалась у маммолога в поликлинике по месту жительства (Москва) регулярно в течение 5 лет по поводу фиброаденомы правой молочной железы. При контрольном обследовании в сентябре 2018 г. выполнено генетическое исследование на наличие мутации в генах, ассоциированных с повышенным риском развития рака молочной железы, выявлена мутация 5382insC в гене BRCA1. Пациентка самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для дообследования и выработки тактики лечения.

При осмотре: в правой молочной железе в верхненаружном квадранте определяется образование размером до 1,5 см, мягкой консистенции, с четкими границами. По данным УЗИ молочных желез: в области правого соска в верхненаружном квадранте визуализируется гипоэхогенное овальное образование с дистальной акустической тенью размером 12×6 мм (рис. 1). В левой молочной железе: соединительно-тканный компонент развит умеренно, в нижненаружном квадранте определяется анэхогенное образование размером 3×4 мм.

Рис. 1. Образование правой молочной железы (фиброаденома).

Пациентке выполнена трепанобиопсия образования правой молочной железы, данные морфологического заключения: интраканаликулярная фиброаденома, от биопсии образования левой молочной железы пациентка отказалась.

Учитывая отягощенный семейный анамнез по РМЖ (тетя по материнской линии) и рака яичников (мать), пациентка настаивала на выполнении профилактической операции. После обсуждения данной ситуации на междисциплинарном консилиуме было принято решение о выполнении профилактической операции с одномоментной реконструкцией молочных желез (рис. 2).

Рис. 2. Вид пациентки до операции с предоперационной разметкой.

29.01.19 пациентке выполнены двусторонняя профилактическая подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией эндопротезом объемом 480cc с полиуретановым покрытием и периареолярная мастопексия.

В раннем послеоперационном периоде у пациентки были отмечены явления ишемии сосково-ареолярного комплекса, для коррекции данных осложнений пациентке выполняли ежедневные перевязки с гепаринсодержащей мазью с положительным эффектом на 10-е сутки после операции. Дренажи удалены на 6-е сутки. Пациентка выписана из стационара на 6-е сутки после операции под наблюдение хирурга по месту жительства.

По результатам планового гистологического исследования в ткани левой молочной железы на фоне выраженных пролиферативных фиброзно-кистозных изменений, очагов склерозирующего аденоза в проекции нижненаружного квадранта выявлены комплексы внутрипротоковой карциномы in situ, G2, солидного и секреторного типа строения.

На операционном материале выполнено иммуногистохимическое исследование, по данным которого ER — 6 баллов, PgR — 7 баллов, Her2/neu — 3+, Ki-67 — 30%, P63, CK5/6,SMA, наружные границы протоков подчеркнуты, в них обнаружено иммунопозитивное окрашивание базального/миоэпителиального слоя клеток.

С учетом данных гистологического исследования и ИГХ поставлен диагноз: рак левой молочной железы 0 стадии, pTis(DCIS)cN0М0. ЭР+, ПР+.

Пациентка обсуждена на консилиуме с участием химиотерапевта, радиологов, хирурга, рекомендована гормонотерапия тамоксифеном (20 мг). Косметический результат через 1 мес после операции оценен как хороший (рис. 3), через год при контрольном осмотре данных за наличие капсулярной контрактуры в реконструированных молочных железах не выявлено (рис. 4).

Рис. 3. Вид пациентки через 1 мес после операции.

Рис. 4. Вид пациентки через 1 год после операции.

В данном клиническом примере пациентке выполнена двусторонняя профилактическая мастэктомия без лимфаденэктомии, выявлен рак левой молочной железы 0 стадии, что свидетельствует о несомненной важности профилактических операций. Надо отметить, что гистологическое исследование послеоперационного материала необходимо обязательно выполнять всем пациенткам после профилактических мастэктомий.

Таким образом, выполненное генетическое исследование и вовремя выполненная профилактическая операция помогли выполнить операцию при 0 стадии заболевания, избавив тем самым пациентку от необходимости назначения химиотерапевтического и лучевого этапов лечения, при этом операция не включала вмешательство на лимфатических узлах, что значительно улучшило качество жизни пациентки и эмоциональное состояние. Кроме этого, выполнение подобных операций в рутинной практике может снизить экономические затраты, связанные с лечением данной группы пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.