Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, составляя в Российской Федерации 471,5 случая на 100 тыс. населения в 2018 г. [1].

Хирургический метод является одним из основных этапов лечения. Эффективное ведение послеоперационного периода позволяет продолжить комбинированное лечение рака молочной железы в установленные сроки и влияет на общий результат лечения злокачественных новообразований [2].

При невозможности выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла или выявлении метастатического поражения сторожевого лимфатического узла выполняется подмышечная лимфаденэктомия (I—III уровня). Одним из постоянных ранних послеоперационных осложнений является лимфорея, связанная с механическим пересечением большого количества лимфатических сосудов различного калибра и образованием полости вследствие недостаточного прилегания кожных лоскутов к грудной клетке. Послеоперационное лимфоистечение длится в большинстве случаев 8—14 сут, но у 30% больных продолжается 30—60 сут [3].

В настоящее время существует несколько направлений в профилактике лимфореи:

— уменьшение «мертвого пространства» за счет подшивания кожно-жировых лоскутов и закрытия аксиллярной области, применение давящих, компрессионных повязок [4—6];

— физические методы воздействия (диссекция с помощью ультразвукового скальпеля, использование лазерного излучения, плазменная коагуляция и др.) [2, 7];

— использование сеалентов (герметиков) [8];

— лекарственная терапия (применение октреотида, ингибиторов фибринолиза, глюкокортикоидов и др.) [9].

Однако, по данным литературы, частота развития послеоперационной лимфореи до сих пор остается достаточно высокой (5—87,5%), что приводит к долгосрочной потере трудоспособности больных. Скопление лимфы в больших количествах может вызвать воспалительные изменения в области послеоперационной раны, нагноение, расхождение краев раны, что требует дополнительного лечения в условиях стационара. Часто в связи с продолжительным лимфоистечением пропускаются оптимальные сроки начала химиотерапевтического и/или лучевого лечения [2, 10]. С большим постоянством лимфорея способствует выраженным рубцовым изменениям в области лимфаденэктомии, является причиной формирования лимфедемы верхней конечности, которая сама по себе приводит к ухудшению качества жизни, а зачастую и к инвалидизации больных, находящихся в социально активном возрасте.

Таким образом, послеоперационная лимфорея по-прежнему остается актуальной хирургической проблемой, а обилие методов ее профилактики говорит об отсутствии успеха в предотвращении лимфоистечения при использовании какого-либо одного способа.

Цель исследования — повышение эффективности профилактических мероприятий по снижению длительности и объема лимфореи.

Материал и методы

В исследование включили 144 пациентки после различных вариантов хирургических операций по поводу рака молочной железы.

Возраст пациенток варьировал от 33 до 89 лет и составил в среднем 61,6 года (95% ДИ от 54 до 68). Индекс массы тела составил 19—51, в среднем 29,2 (95% ДИ от 28,3 до 30,1). Не имели сопутствующих заболеваний 49 (34%) женщин. У 95 (66%) были отмечены: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и их комбинации. Гипертоническая болезнь изолированно была у 64 пациенток, сахарный диабет — у 2 женщин, а ИБС — только у 1. Комбинацию двух заболеваний регистрировали в 32 случаях. Сочетание всех трех патологий отмечено у 5 пациенток.

Все больные, находившиеся под наблюдением, в зависимости от стадии заболевания были распределены следующим образом (табл. 1).

По морфологическому строению выявленные опухоли многообразны и полиморфны. Наиболее часто встречался инвазивный рак без признаков специфичности (NST) — в 110 (76,4%) случаях. Инвазивный дольковый рак наблюдался у 25 (17,4%) больных, муцинозный рак — у 8 (5,6%), рак с признаками медуллярности — у 1 (0,7%) пациентки.

Операция Маддена выполнена 93 (64,6%) пациенткам, Пейти — 29 (20,1%), радикальная резекция молочной железы — 22 (15,3%). Для выделения ткани молочной железы, отсечения молочной железы от грудной клетки и при выполнении лимфаденэктомии использовали электрогенератор Force Triad Liga Sure (Valleylab, США). Скальпель и ножницы применяли только для рассечения поверхностных слоев кожи и пересечения сосудистых пучков после их лигирования. Гемостаз осуществляли путем электрокоагуляции.

Для профилактики лимфореи использовали следующие методы:

— Снижение мощности электрического тока. Ретроспективно оценено, что при выполнении диссекции тканей молочной железы использовали электрогенератор с мощностью электрического тока 45 Вт. При наборе пациентов в группы исследования мощность электрического тока была снижена эмпирически до 25 Вт.

— Пластика подмышечной ямки. После удаления молочной железы, лимфатических коллекторов и клетчатки единым блоком выполняли миопластику полностью отсеченной каудально малой грудной мышцей. Мышцу перемещали в подмышечную область, укладывали поверх и вдоль сосудистого пучка и подшивали узловыми швами к лестничной и широчайшей мышцам.

— Фиксация кожных лоскутов к грудной клетке рассасывающимся шовным материалом на атравматичной игле с целью ликвидации «свободного пространства» для скопления раневого экссудата.

Операцию у всех больных заканчивали дренированием раны с помощью систем для активного вакуумного дренирования. В послеоперационном периоде всем больным с первых суток накладывали компрессионные повязки на область операции, выполняли тугое бинтование грудной клетки эластичными бинтами.

Измерение количества выделяемой по дренажам лимфы пациенткам проводили с помощью градуированных колб с записью показателей в специальных бланках подсчета лимфы [2]. После того как объем суточного отделяемого уменьшался до 50—60 мл/сут, дренажи удаляли и проводили подсчет количества лимфы, эвакуируемой врачом пункционно, с последующим ведением записей. Для количественной оценки, длительности лимфореи и конечной статистической обработки данных показатели измерений фиксировали на 1, 3, 5, 7, 10, 12, 15, 18, 21-е и 23-и сутки после операции.

В ходе статистического анализа полученных данных использовали методы описательной статистики, поиска связей, сглаживания зависимостей и выборочных сравнений. Для описания качественных признаков рассчитывали абсолютные и относительные (в %) частоты. Для количественных признаков определяли минимум и максимум, медиану и квартили, а также среднее значение с 95% ДИ, вычисленное при помощи процедуры непараметрического бутстепа (метод процентилей, n=99999). При поиске связей использовали ранговую корреляцию Спирмена. Для визуализации динамики лимфореи применяли кубические сплайны с оптимизированным по результатам кросс-проверки параметром сглаживания [11]. Для сравнения суточной лимфореи в группах с разными типами операций (Пейти, Маддена или радикальная резекция молочной железы) или вариантами лечения (табл. 2) использовали перекрестно-иерархические модели трехфакторного дисперсионного анализа с факторами:

— «группа» (фиксированный, 3 градации для типов операций и 5 градаций для вариантов лечения);

— «время» (фиксированный, 7 градаций, соответствующих 1, 3, 5, 7, 10, 12 и 15-м суткам);

— «пациент внутри группы» (случайный, от 10 до 63 градаций).

При отличии распределения показателя «среднесуточный объем лимфы» и остатков модели от нормального распределения данные предварительно обрабатывали с использованием нормализующего преобразования Бокса—Кокса. Апостериорные сравнения в рамках рассчитанных моделей проводили с помощью критерия Ньюмена—Кейлса. Расчеты выполнены в пакетах PAST (v. 3.21 (Hammer и соавт., 2001)) и Statistica (v. 12.0, StatSoft Inc.). Во всех случаях статистически значимыми считали эффекты при p≤0,05.

Результаты

Были изучены особенности послеоперационного периода у пациенток после хирургического лечения рака молочной железы для поиска факторов, определяющих степень лимфореи, а также проведена оценка влияния методов профилактики на уровень лимфореи.

Влияние на объем лимфореи. По результатам исследования обнаружена слабая положительная связь между ИМТ пациенток и объемом лимфореи на 1, 5 и 7-е сутки послеоперационного периода: коэффициент корреляции Спирмена rS=0,3 (p=0,0003).

При изучении влияния размера опухоли в молочной железе и количества пораженных метастазами лимфатических узлов, по данным гистологического исследования, не выявлено корреляционных связей между этими показателями и объемом лимфореи (p от 0,057 до 0,664). Однако найдена слабая корреляционная связь между длительностью оперативного пособия и величиной лимфо- истечения на 1, 5 и 7-е сутки: rS=0,30 (p=0,028).

Мощность электрогенератора 45 или 25 Вт коррелировала с объемом лимфореи с первых по 15-е сутки послеоперационного периода. Найдена прямая слабая корреляционная связь rS=0,23 (p от 0,007 до 0,026).

Использование пластики подмышечной ямки и фиксации кожно-жировых лоскутов также оказывало влияние на количество лимфы в послеоперационном периоде. Применение миопластики статистически значимо снижало объем лимфоистечения с первых по 7-е сутки (rS –0,24 до –0,20 к 7-м суткам) (p от 0,003 до 0,041). Фиксация кожно-жировых лоскутов к грудной стенке оказалась статистически значимо связана с лимфореей на протяжении 1—15 сут после операции. Коэффициент корреляции rS от –0,30 до –0,16 к 7-м суткам (p от 0,0001 до 0,004). Корреляционная связь отрицательная, что говорит об уменьшении количества лимфы при использовании этих методик.

По данным нашего анализа, на протяжении всего послеоперационного периода исходный объем лимфореи влиял на количество выделяющейся лимфы в последующем. Так, например, дебит лимфы на первые сутки коррелировал с объемом лимфы с 3-х по 18-е сутки. Количество лимфы на 3-и сутки коррелировало с объемом выделяющейся лимфы с 5-х по 15-е сутки и т.д. Найдены статистически значимые прямые корреляционные зависимости между этими показателями. Коэффициент корреляции rS от 0,4 до 0,76 (p=0,00001) демонстрирует умеренную и сильную зависимость.

По результатам исследования установлено, что возраст, гистологический тип опухоли и наличие сопутствующей патологии не оказывали влияния на продолжительность и объем лимфореи.

Влияние на лимфорею варианта операции. На протяжении исследования в различные сроки послеоперационного периода (n=1025 измерений) суточная лимфорея варьировала от 0 до 500 мл при медианном значении в 70 мл и среднем значении 90 мл (95% ДИ от 85 до 94).

Для сравнения лимфореи в группах с разными вариантами операций (Маддена, Пейти и радикальная резекция молочной железы) с учетом повторных измерений у одних и тех же пациенток на разных сроках после операции использовали смешанную модель дисперсионного анализа после предварительного преобразования данных по суточным объемам лимфы по Боксу—Коксу (λ=0,383). Поскольку число пациенток, начиная с 16-х суток после операции, было крайне мало, в анализ были включены данные только по 7 временным точкам (с первых по 15-е сутки). Результаты представлены в табл. 3 и на рис. 1.

Из табл. 3 видно, что статистически значимыми оказались динамика изменения лимфореи во времени (фактор «время» после операции), проявившаяся в снижении суточного объема с первых к 15-м суткам после операции (см. рис. 1), и индивидуальные различия между пациентками по среднему суточному объему лимфы. Несмотря на несколько более высокие значения лимфореи в группе радикальной резекции молочной железы, различия между тремя типами операций (фактор «группа») не были статистически значимыми; также не наблюдалось различий в характере динамики лимфореи после операций (взаимодействие факторов «группа—время»).

Влияние на лимфорею комбинации профилактических мероприятий. На втором этапе был проведен углубленный анализ влияния факторов, направленных на снижение суточного объема лимфы. Все больные были разделены на пять групп в зависимости от примененного способа профилактики послеоперационной лимфореи (табл. 3).

В обследуемую 1-ю группу вошли 63 пациентки, которым произвели радикальные вмешательства на молочной железе. Использовали режим электрокоагуляции 45 Вт.

Во 2-ю группу включили 18 пациенток, которым после стандартной операции выполнили фиксацию кожных лоскутов к грудной стенке. Для диссекции тканей и гемостаза был выбран режим 45 Вт.

В 3-й группе (33 пациентки) также после оперативного вмешательства кожные лоскуты подшивали к подлежащим мышцам грудной стенки, применяемый режим электрокоагуляции выбрали 25 Вт.

В 4-й группе (10 пациенток) использовали миопластику подмышечной ямки и фиксацию кожных лоскутов к мышцам грудной стенки. В этой группе был применен режим электрохирургического воздействия 45 Вт.

5-ю группу (20 пациенток) отличал от 4-й только выбранный режим электрогенератора — 25 Вт.

Для сравнения динамики лимфореи в пяти группах использовали смешанную модель дисперсионного анализа после предварительного преобразования данных по суточным объемам лимфы по Боксу—Коксу (λ=0,399). Результаты представлены в табл. 4.

Статистически значимыми оказались следующие факторы:

— индивидуальные различия между пациентками по объему и длительности лимфореи после операции (фактор «пациенты»).

— снижение объема лимфоистечения у всех пациенток к 15-м суткам послеоперационного периода (фактор «время после операции») (рис. 2).

— зависимость объема лимфореи от способа профилактики в послеоперационном периоде.

В то же время не отмечены статистические различия длительности лимфореи у пациенток в пяти выделенных группах (взаимодействие факторов «вариант профилактики—время после операции»). Лимфоистечение наблюдалось во всех группах пациентов до 23-х суток включительно. Однако к 18-м суткам в 3, 4 и 5-й группах лимфорея отмечена лишь у 22 (30%) больных. В 70% случаях скопление лимфы было минимальным и не требовало эвакуации, поэтому пациенток исключали из исследования и выписывали на амбулаторный этап лечения.

В табл. 5 представлены объемы лимфоистечения в пяти группах пациенток в разные сроки после операции.

Для определения наиболее результативного варианта профилактики лимфореи проведены попарные апостериорные сравнения групп пациентов методом Ньюмена—Кейлса для того, чтобы выявить, какие группы особенно сильно отличались друг от друга. Сравнения показали статистически значимые различия между 1-й и 5-й группами (р=0,009), а также между 2-й и 5-й группами (р=0,035) (табл. 6).

Таким образом, у пациенток, которым выполняли пластику подмышечной ямки, фиксацию лоскутов к грудной клетке и использовали пониженную мощность электрогенератора 25 Вт, лимфорея была значительно менее выражена с первых суток послеоперационного периода и заканчивалась раньше по сравнению с пациентками 1-й и 2-й групп. Статистических различий между объемом и длительностью лимфоистечения в 3-й и 4-й группах не получено.

Выводы

1. Объем и длительность лимфореи у каждой пациентки индивидуальны, имеют прямую зависимость от ИМТ (рост, масса тела) и не зависят от возраста, сопутствующей патологии, размера опухоли и гистологического типа опухоли.
2. Количество лимфореи не определяет тип проведенной операции, а зависит от объема удаленной клетчатки (именно подмышечная лимфаденэктомия приводит к развитию лимфореи).
3. На объем лимфоистечения с первых по 7-е сутки влияет продолжительность операции: чем дольше выполняли оперативное пособие, тем значительнее была лимфорея.
4. Снижение мощности электрогенератора при диссекции тканей достоверно уменьшает объем лимфоистечения.
5. Применение пластики подмышечной ямки и фиксации кожных лоскутов к грудной клетке способствовали снижению количества лимфореи в послеоперационном периоде.
6. Объем лимфореи на ранних сроках после операции можно использовать как прогностический фактор. Статистически достоверна корреляционная связь: чем больше лифоистечение в первые сутки, тем значительнее лимфорея в последующем.
7. Оптимальная комбинация, позволяющая снизить объем и продолжительность лимфореи, ⸺ применение низкоэнергетического режима электрокоагулятора (25 Вт), миопластики подмышечной ямки и фиксации лоскутов к грудной клетке.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.В.Б, И.С.К.

Сбор и обработка материала — А.В.Б., И.С.К.

Статистическая обработка — Д.Ю.Н.

Написание текста — А.В.Б., И.С.К.

Редактирование — А.В.Б., И.С.К., Д.Ю.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.