Рак прямой кишки в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 2017 г. занимал 10-е место. За последнее 10-летие отмечается неуклонный рост заболеваемости ректальным раком. Если в 2007 г. на 100 000 населения численность данного контингента больных составила 75,6 случаев, то уже в 2017 г. этот показатель достиг отметки 108,5. Показатель смертности занимает 11-е место среди всех локализаций злокачественных новообразований [1].

В настоящее время лечение нижнеампулярного рака прямой кишки до сих пор вызывает споры. Более 100 лет считалось, что единственным радикальным вариантом лечения этого заболевания является брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) прямой кишки. Однако к концу ХХ века стремление хирургов было уже направлено на развитие сфинктеросохраняющих операций, что подтверждается многочисленными исследованиями, проведенными в данной области.

Одной из таких работ является исследование, опубликованное G. Fegiz и соавт. [2]. В исследование был включен 131 больной с аденокарциномой прямой кишки, располагающейся в нижнеампулярном отделе. Так, у 70 пациентов выполнена низкая передняя резекция прямой кишки, у 55 — БПЭ и 6 пациентов подверглись локальным методам лечения. Авторы утверждают, что во всех случаях при сфиктеросохраняющем методе лечения дистальная граница резекции проходила с отступом 2 см от нижнего края опухоли. Продолжительность наблюдения больных составила от 12 до 84 мес, медиана — 33 мес. Среди факторов, влияющих на частоту рецидива, учеными отмечены размеры опухоли, статус регионарных лимфатических узлов и степень дифференцировки опухоли. При размере опухолевого образования менее 5 см частота рецидива составила 12,5%, а более 5 см — 61,5%. Значимо чаще рецидивы развивались при поражении местных лимфатических узлов — в 83,3% случаев, а при отсутствии поражения — в 25%. Немаловажным фактором также является степень дифференцировки опухоли. При высоко- и умеренно-дифференцированных аденокарциномах частота рецидива не превышала 30%, тогда как при низкодифференцированных этот показатель был в 2 раза выше и составил 66,7%. Общее количество рецидивов в группе сфинктероуносящих операций равнялось 53,3%, в группе сфинктеросохраняющих — 28,9%. Из 9 случаев возникших местных рецидивов 6 приходилось на группу больных после БПЭ. Общая 5-летняя выживаемость в группе больных, подвергшихся сфинктеросохраняющему лечению, составила 63%, в группе БПЭ этот показатель достигал 69%.

Еще одно крупное исследование, указывающее на отсутствие достоверных отличий между сфинктеросохраняющим методом хирургического лечения и БПЭ прямой кишки, «The Modern Abdominoperineal Excision The Next Challenge After Total Mesorectal Excision», было проведено R. Marr и соавт. [3]. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. В группу подвергшихся передней резекции прямой кишки вошли 355 пациентов, БПЭ была выполнена у 181 пациента. Вовлечение CRM было несколько выше в группе БПЭ — 36,5% против 22,3% в группе резекций. При сравнении частоты локальных рецидивов 23,8% пришлись на долю сфинктероуносящих операций и 13,5% — на сфинктеросохраняющие. Пятилетняя выживаемость также была несколько выше в группе передней резекции прямой кишки — 65,8%, тогда как в группе БПЭ — 52,3%.

Аналогичное исследование было представлено S. Yeom и соавт. [4]. В сравниваемых группах частота локального рецидивирования у пациентов после сфинктеросохраняющих операций незначимо отличалась от такового в группе пациентов, перенесших БПЭ, и составила 8,1 и 5,7% соответственно. Количество отдаленных метастазов оказалось больше при БПЭ — 31,3%, тогда как при сфинктеросохраняющих операциях этот показатель равнялся 18,9%. Показатель 5-летней выживаемости при выполнении БПЭ составил 84,2%, при резекциях — 70,2%.

Однако, несмотря на результаты сфинктеросохраняющей хирургии, место БПЭ в лечении нижнеампулярного рака прямой кишки на сегодняшний день сохраняется. Показанием к выполнению этой операции является вовлечение наружного сфинктера или мышц тазового дна, так как при данном распространении опухолевого процесса выполнение сфинктеросохраняющей операции противоречит принципам онкологического радикализма.

История выполнения БПЭ прямой кишки имеет глубокие корни и связана с именем немецкого хирурга Richard von Volkmann [5]. В 1872 г. он впервые высказывает мысль о необходимости абдоминального доступа при операциях на прямой кишке. Однако только в 1882 г. идею воплощает в жизнь другой немецкий хирург — Koenig, когда после технических сложностей, возникших во время операции, и, не имея возможности удалить опухоль через промежностный доступ, он был вынужден прибегнуть к лапаротомии. Собственно говоря, этот момент и считается рождением БПЭ прямой кишки.

Большой вклад в развитие хирургии рака прямой кишки внес E. Miles [6], в 1908 г. он предложил модифицированный метод выполнения БПЭ. Революционные принципы метода заключались в удалении лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, резекции сигмовидной кишки и мезоректума, а также широком иссечении леваторных мышц. В оригинальном описании операцию выполняла одна бригада хирургов. В положении больного на спине вначале выполняли абдоминальный этап, затем после переворачивания больного на бок — промежностный. Современная и привычная техника стандартной БПЭ была доработана О. Lloyd-Davis [7] и более полувека не претерпевала значительных изменений.

На стыке 1000-летий медицинская общественность стала свидетелем бурного развития лапароскопических технологий. В этот период времени повсеместно внедряется лапароскопическая хирургия, целью которой является создание мини-инвазивного доступа к органам брюшной полости. Одним из первых упоминаний о лапароскопической БПЭ принадлежит J. Sackier и соавт. [8]. Абдоминальный этап операции был выполнен с помощью 6 троакаров, установленных на передней брюшной стенке. Сигмовидная кишка была пересечена интракорпорально при помощи сшивающего аппарата Endo-GIA. Через отверстие 20-миллиметрового троакара, установленного в левой подвздошной области, сформирована концевая сигмостома, и препарат был удален из промежности. Промежностный этап не имел принципиальных различий в сравнении со стандартной методикой операции. Операция продолжалась 260 мин. Учеными отмечен низкий объем кровопотери, который составил 150 мл. Пациентка выписана на 5-й день после операции.

По мнению Sackier, лапароскопический доступ оказался очень эффективным в отношении визуализации структур полости малого таза, особенно для контроля состояния мочеточников. Визуализация с помощью камеры при мобилизации нижнеампулярного отдела прямой кишки четко соответствует одному из столпов концепции тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), заложенной B. Heald [9], благодаря чему лапароскопический вариант абдоминального этапа операции занял твердую позицию при выполнении БПЭ. Однако вместе с тем назрела необходимость в сравнении не только функциональных результатов, но и степени онкологического радикализма лапароскопической хирургии.

По данным, приведенным S. Warrier и соавт. [10], отмечено снижение случаев положительной CRM при лапароскопическом абдоминальном доступе до 3,9%, тогда как при открытой хирургии этот показатель составил 10%.

Одной из наиболее крупных работ в этой области является метаанализ, проведенный X. Zhang и соавт. [11]. В исследование 1997—2016 гг. было включено 20 343 пациента. Авторы указывают на незначительную статистическую разницу между лапароскопической и открытой хирургией при сравнении всех онкологических критериев. Положительные случаи CRM при выполнении как открытого, так и лапароскопического абдоминального этапа во всех работах, включенных в метаанализ, не превышали 12%. Максимальная частота локальных рецидивов при мини-инвазивной хирургии составила 25%, при открытой — 32%, диапазон показателя общей 5-летней выживаемости составил 42,5—86,3 и 31,1—76,5% cоответственно. Основной причиной незначимой разницы в отношении статуса CRM, частоты рецидивов и выживаемости пациентов ученые считают выполняемую стандартную методику ТМЭ при любом варианте оперативного доступа.

Стандартная БПЭ мало чем изменилась с момента ее появления. Менялось лишь положение больного на операционном столе. Так, при выполнении стандартной методики БПЭ отмечаются значительно высокие риски непреднамеренной перфорации прямой кишки. Связано это с анатомическими особенностями в дистальном отделе прямой кишки, где объем мезоректальной клетчатки сводится к минимуму. В связи с этим линия диссекции проходит вплотную к стенке кишки, за счет чего повышаются риски возникновения положительной CRM и непреднамеренной перфорации, что является одним из основных предикторов развития локального рецидивирования [12, 13].

В поисках факторов, увеличивающих риски возникновения положительной CRM, а следовательно, и частоты перфорации стенки кишки, S. Warrier и соавт. [10] провели ретроспективное исследование, включающее 3367 пациентов. В ходе исследования ученые пришли к выводу о полиэтиологичности причины возникновения положительной CRM. Одним из значимых факторов, по мнению ученых, является глубина инвазии опухоли. Так, при Т1—Т2 частота положительной CRM не превышала 2,2%, при Т3 этот показатель достигал 9,6%, а при Т4 составлял уже 30,1%. Состояние регионарных лимфатических узлов также расценивалось как один из факторов. При N0 частота позитивной CRM составила 4,4%, при N1 — 9,2%, а при N2 этот показатель достигал 22,6%. Наличие клинического регресса опухоли после неоадъювантной химиолучевой терапии привело к снижению частоты положительной CRM. При полном клиническом регрессе опухоли положительная CRM не выявлена, а при его отсутствии составляла 14%. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки позитивная CRM составляла 9,8%, тогда как в средне- и верхнеампулярных отделах не превышала 6,2%.

Одной из фундаментальных работ, посвященных проблеме хирургии рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, является голландское исследование, проведенное I. Nagtegaal и соавт. [14]. Авторы считают, что введение ТМЭ Bill Heald во многом улучшило результаты при средне- и верхнеампулярном раке прямой кишки, однако при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе все еще остается много нерешенных вопросов. Исследователи утверждают, что чем ниже расположена опухоль, тем выше риск возникновения положительной CRM. При локализации опухоли в пределах 1 см от анального края частота вовлечения CRM достигает 40%, тогда как при расположении опухоли в 5 см от анального края этот показатель снижается в 2 раза. Также к причинам положительной CRM ученые относят глубину инвазии опухоли и статус местных лимфатических узлов. При распространенности опухоли T2 частота вовлечения CRM составила 6,3%, при Т3 — 23,8%, а при Т4 — 51,4%. Отсутствие изменений в региональных лимфатических узлах сопровождалось достаточно низкой частотой положительной CRM — 8,8%, а при наличии метастазов достигало 30,6%. Исследователи также акцентируют внимание на более высокой частоте непреднамеренной перфорации по задней стенке кишки. Так, из 34 случаев перфорации 22 приходилось на заднюю полуокружность. Данную закономерность ученые связывают с естественной кривизной крестца и копчика.

Авторами высказана мысль о недостаточном радикализме стандартной БПЭ и необходимости выполнения более расширенной, так называемой цилиндрической диссекции в основном за счет промежностного этапа, способной снизить частоту положительной CRM и перфорации стенки кишки.

Неудовлетворенность онкологическими результатами хирургического лечения нижнеампулярного рака прямой кишки привела к появлению новой модификации БПЭ [15]. Учеными из Швеции во главе с T. Holm была предложена методика экстралеваторной БПЭ (ЭБПЭ). В оригинальном описании методики выполнения ЭБПЭ абдоминальный этап операции отличался всего одной модификацией: межфасциальная мобилизация мезоректальной клетчатки прекращается на уровне верхней границы копчика по задней поверхности прямой кишки, по латеральным поверхностям — несколько ниже уровня вегетативных нервов, а по передней поверхности — ниже уровня семенных пузырьков у мужчин и шейки матки у женщин. После пересечения сигмовидной кишки, формирования постоянной колостомы и ушивания передней брюшной стенки пациента переворачивают на живот в положение полусогнутого «перочинного ножа». Рассекаются кожа и ишиоректальная клетчатка до визуализации леваторных мышц, после чего линия диссекции идет по наружной поверхности мышц тазового дна до боковых стенок таза. После удаления копчика от крестца и отделения фасции Вальдейера происходит соединение линий диссекции с широким иссечением леваторных мышц. Использование данной методики позволило значительно снизить показатели интраоперационной перфорации прямой кишки и положительной CRM за счет широкого иссечения леваторных мышц.

При сравнительном анализе методик стандартной БПЭ и ЭБПЭ, выполненной N. West и соавт. [13] в 2008 г., частота положительной CRM в группе стандартных БПЭ составила 40,6%, а в группе ЭБПЭ — 14,8%. Количество случаев интраоперационной перфорации прямой кишки в группе стандартных БПЭ достигало 22,8%, тогда как при выполнении ЭБПЭ этот показатель снижался до 3,7%.

Метаанализ, проведенный Y. Zhang [16], наиболее четко иллюстрирует корреляцию этих показателей в зависимости от техники выполняемой операции. Анализ включил 17 исследований, проведенных на территории Евразийского континента. Количество положительной CRM в группе ЭБПЭ составило от 10 до 20%. Частота интраоперационной перфорации прямой кишки колебалась в пределах 5—10%. В группе стандартной БПЭ частота положительной CRM достигала 40%, интраоперационная перфорация наблюдалась в 15—25%.

Стремление к улучшению непосредственных результатов, качества жизни пациентов, а также расширение возможностей лапароскопической хирургии дали толчок развитию новой модификации известной операции. В последние годы все чаще в литературе появляются работы, касающиеся методики лапароскопической ЭБПЭ с трансабдоминальным пересечением леваторных мышц [17]. Отличительной особенностью этой методики является возможность выполнения ЭБПЭ без поворота больного на живот, при этом никак не увеличивается показатель частоты непреднамеренной перфорации прямой кишки и СRM и значительно снижается продолжительность операции. Медианы продолжительности операции и объема интраоперационной кровопотери составили 186,7 мин и 101,7 мл соответственно. Для сравнения, медианы этих показателей при выполнении ЭБПЭ по технике, предложенной T. Holm, составляли 300 мин и 500 мл.

Вместе с тем, несмотря на тип БПЭ, после удаления препарата остается обширный раневой дефект в области промежности. Частота возникновения осложнений со стороны промежностной раны, по данным ряда авторов, колеблется в диапазоне от 20 до 40% [17—22]. По их мнению, основной причиной развития таких осложнений является проведенная неоадъювантная химиолучевая терапия, выполнение которой нарушает васкуляризацию местных тканей. Также к предрасполагающим факторам относят курение, ожирение, наличие нарушений углеводного обмена и сосудистых заболеваний. При выполнении ЭБПЭ, когда формируется большой по объему дефект тазового дна, несомненно, повышается частота осложненного течения промежностной раны. В поисках решения этой проблемы учеными были предложены различные методики пластики промежности аутотрансплантатами, что позволило возместить не только объемный дефект промежности, но и обеспечить миграцию хорошо васкуляризированной ткани для адекватной доставки питательных веществ и антибиотиков.

Одним из таких методов является пластика промежностной раны VRAM-лоскутом, впервые предложенная в 1984 г. H. Shukla и L. Hughes [22]. В качестве трансплантата авторы использовали кожно-мышечный лоскут прямой мышцы живота с сохранением кровоснабжения от нижней надчревной артерии. Преимуществом метода является восполнение кожного дефекта промежности, а также использование кожного компонента для пластики влагалища, а при необходимости и резекции ее задней стенки.

В исследовании, проведенном американскими учеными, сравниваются результаты пластики VRAM-лоскутом и местными тканями [23]: 35-и пациентам была выполнена пластика VRAM-лоскутом, а 76-и пациентам — местными тканями. Частота возникновения несостоятельности промежностной раны была значительно ниже в группе пластики VRAM-лоскутом — 9%, тогда как в группе пластики местными тканями достигала 30%. Отмечено большое количество абсцессов промежностной раны при пластике местными тканями — 37% против 9% в группе пластики VRAM-лоскутом. В отношении осложнений со стороны лапаротомной раны не было существенных различий в сравниваемых группах.

Широкой известностью также пользуется метод грацилопластики, когда субстратом для перемещения является лоскут m. gracilis. M. Singh и соавт. [24] сообщают об опыте проведения 40 грацилопластик в период с 2012 по 2015 г. Инфекционные осложнения промежностной раны наблюдались в 12,5% случаев, а частота несостоятельности — в 15%.

T. Holm и соавт. [15] предложили метод глютеопластики в качестве замещения дефекта тазового дна. Из 28 пациентов, включенных в исследование, билатеральная пластика была выполнена у 5. Среди этих 5-и инфекционные осложнения раны промежности развились у 3 пациентов, у одного возникла несостоятельность промежностной раны и еще у одного отмечено кровотечение из лоскута, потребовавшее повторной операции.

Альтернативой пластики собственными тканями является пластика сетчатыми протезами. Группой ученых из Дании сообщается о применении синтетической сетки в качестве субстрата закрытия промежностной раны [25]. Из 57 пациентов, включенных в исследование, у 33 была применена глютеопластика, а у 24 — пластика сетчатым протезом. Инфекционные осложнения зарегистрированы у 2 пациентов с глютеопластикой и у 4 из группы пластики сетчатыми протезами. В группе пациентов с пластикой синтетической сеткой отмечена высокая частота промежностных грыж — 21% и полное отсутствие в группе пластики лоскутом большой ягодичной мышцы, что объясняется недостаточным объемным восполнением дефекта промежности при пластике сетчатыми протезами.

Таким образом, в настоящее время в хирургическом лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки все еще остается ряд нерешенных вопросов. До сих пор не сформулированы четкие показания к выполнению интерсфинктерных резекций или БПЭ прямой кишки. Несмотря на более высокую эффективность в отношении радикализма ЭБПЭ в сравнении со стандартной методикой БПЭ, последняя все еще выполняется при местно-распространенном раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Требуется более глубокое сравнение открытого и лапароскопического вариантов абдоминального этапа ЭБПЭ в таких основных аспектах, как статус CRM, частота интраоперационной перфорации и локального рецидива. Не менее актуальным остается вопрос о необходимости выполнения латеральной лимфаденэктомии, также как и сохраняются неясности в отношении классификации латеральных лимфатических узлов — региональных или отдаленных. Не должен также оставаться без внимания такой аспект, как качество жизни больного. Понятно, что вариант лапароскопического абдоминального этапа во многом решает проблемы, связанные с болевым синдромом из-за лапаротомии, но никак не влияет на выраженность болевых ощущений в промежности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Бакасов И.А. — https://orcid.org/0000-0001-5172-7443;

Сидоров Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-8282-9351;

Ложкин М.В. — https://orcid.org/0000-0003-1125-1131;

Гришин Н.А. — https://orcid.org/0000-0003-1703-9115;

Троицкий А.А. — https://orcid.org/0000-0003-0618-2573

Автор, ответственный за переписку: Бакасов Ислам Аширбекович — е-mail: bakasov.i@mail.ru