К резекции печени прибегают в следующих случаях: при выявлении доброкачественных опухолей, злокачественных опухолей на ранней стадии, обнаружении метастазов из других внутренних органов, при травмах, множественных абсцессах печени, сужении желчного протока. Такой вид оперативного вмешательства — наиболее трудный раздел хирургических вмешательств как для хирурга, так и для организма пациента. Для успешного проведения операций и профилактики возможных осложнений важно адекватно оценивать и область удаляемых сегментов, чтобы не нарушить функциональность печени, и нутриционный риск (НР), чтобы обеспечить доступную метаболическую подготовку и послеоперационное адекватное нутритивное метаболическое сопровождение [1, 2].

Печеночная дисфункция может привести не только к белково-энергетической недостаточности, но и к выраженному эндотоксикозу. В настоящее время помимо традиционных методов борьбы с эндотоксикозом в онкологии все больше внимания уделяется детоксицирующим диетам, влияющим на эндогенную продукцию N-нитрозокомпонентов, многие из которых обладают выраженной канцерогенной и мутагенной активностью [3, 4]. Выявлено, что добавление в пищу бифидогенных факторов, способствующих росту бифидобактерий, олигосахаридов сои приводит к значительному снижению содержания общих N-нитрозокомпонентов в фекалиях крыс в сравнении с пищей без добавки фактора [5]. Выявлена детоксикационная роль белка натуральных продуктов за счет специфической системы биоадсорбции для глутатиона, липидов омега-3 [6, 7], углеводов через образование глюкуроновой кислоты и НАДФ-Н [8]. Имеется ряд рекомендаций при использовании натуральных нутриентов для детоксикации в зависимости от фазы канцерогенеза [9—11].

В последние годы сформировалась и приобрела существенное значение «Метаболическая эррология» — наука о метаболических осложнениях (в том числе ятрогенных), которые могут возникать при недоучете влияния нутриентов на параметры гомеостаза и, наоборот, профилактировать и корригировать эти осложнения с помощью нутриентов [12]. В результате таких осложнений развиваются как различные дефицитные состояния, так и интоксикационные синдромы. В связи с этим одним из направлений метаболической эррологии является детоксикационное питание, детоксикационная нутриционная коррекция, особенно необходимая у пациентов с онкологическими заболеваниями пищеварительного аппарата [3, 13]. Поэтому разработка адекватной сопроводительной нутриционной поддержки (НП) больных после оперативных вмешательств на печени с целью профилактики метаболических осложнений и использование возможностей нутриционной коррекции, в частности, детоксикационной алиментации в борьбе с ними, является особенно актуальной.

Кроме того, для повышения эффективности НП перспективным является включение в схему терапии пациентов с нарушенным печеночным энергообменом препаратов, обладающих комплексным детоксицирующим и антигипоксическим действием, к числу которых относят ремаксол (ООО НТФФ «ПОЛИСАН»), сбалансированный полиионный раствор, содержащий в своем составе активные компоненты, — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, а также электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид и сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин. Препарат способствует улучшению печеночной функции путем достижения плейотропных эффектов: снижаются уровень билирубина и его фракций, активируется преобразование холестерина в желчные кислоты, улучшается энтерогепатическая циркуляция, нормализуется активность ферментов — щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы [14—16].

Цель исследования — изучить влияние включения в схему нутриционного сопровождения препарата ремаксол у пациентов с опухолями пищеварительного тракта после гемигепатэктомии.

Проанализированы результаты комплексной схемы лечения 18 пациентов: 9 мужчин и 9 женщин в возрасте от 49 до 83 лет, находившихся под наблюдением в ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы» после правосторонней гемигепатэктомии с высоким Н.Р. Исследование имело пилотный характер, ретроспективный дизайн.

С целью снижения НР в дорезекционном периоде выполняли оперативное увеличение объема левой доли печени при помощи чрескожной ипсилатеральной портоэмболизации ветвей правой воротной вены [13, 17, 18]. Для уточнения функциональных возможностей печени и степени восстановления синтетической функции при использовании технологии приращения ее объема ориентировались на индекс печеночного захвата (ИПЗ), в норме составляющий 3,0—3,2, который вычисляли с помощью гепатосцинтиграфии.

Помимо стандартного объема обследования (клинико-лабораторного, КТ, УЗИ, гастроскопии и др.) в динамике (до и после оперативного увеличения объема левой доли печени) проводили оценку функционального резерва печени (радиологически): определяли прирост объема, сохранность печеночных функций, НР, эндотоксические проявления.

Критерием нутриционной состоятельности служил алиментационно-волемический диагноз (АВД), в структуру которого входила оценка функционального резерва органов (главным образом печени по результатам биохимического исследования), лимитирующих усвоение нутриентов и обеспечивающих жизнеспособность организма [12].

Все наблюдавшиеся пациенты, несмотря на приращивание объема левой доли печени и скорригированные в дооперационном периоде метаболические показатели, после гемигепатэктомии имели признаки печеночной дисфункции различной степени выраженности и нуждались в сопроводительной нутриционной реабилитации.

Выделены две сопоставимые по полу и возрасту группы:

1) пациенты 1-й группы (n=10) получали персонализированную (на основе АВД) традиционную нутриционную коррекцию и детоксикацию высокобелковыми питательными смесями, содержащими также омега-3-жирные кислоты, пробиотики, фосфолипиды (эссенциале) и аминокислоты (гептралил и аминостерил-гепа);

2) пациентам 2-й группы (n=8) в программу нутриционной детоксицирующей поддержки был добавлен ремаксол из расчета 400 мл со скоростью введения 40 капель в минуту в течение 6 сут.

Нутриционную недостаточность оценивали по критериям АВД, НР — по NRI [12], саркопению — с помощью биоимпедансометрии [19], рассчитывали гематологические индексы интоксикации (индекс Кребса, индекс адаптации (СПНР) по Л.Х. Гаркави, индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ) [20]. Гепатологические параметры (общий белок, альбумин, билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ), содержание мочевины и креатинина крови, электролитный состав) определяли по общепринятым методикам.

Тяжесть состояния оценивали по APACHE II, качество жизни — по ECOG [21]. Возможности кишечника в плане детоксикации определяли по уровню цитруллина плазмы и активности кишечной микробиоты (по результатам изучения летучих жирных кислот в копрофильтратах).

Для объективизации полученных результатов использовали метод вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

После гемигепатэктомий (даже при относительно стабилизированных функциональных печеночных дооперационных пробах) в пострезекционном периоде может образоваться несостоятельность остаточной культи печени [2]. В связи с этим был проведен корреляционный анализ между содержанием альбумина в плазме крови (характеристика белково-синтетической функции) и ИПЗ (рис. 1).

Отмечено, что при ИПЗ 2,9—3,0 в послеоперационном периоде первого этапа с помощью предложенных схем комплексной терапии, включающих нутриционную детоксикацию, удалось скорректировать белково-энергетическую недостаточность (исходя из динамики уровня альбумина) с хорошим нутриционным прогнозом, что позволило выполнить второй этап — гемигепатэктомию с последующей нутриционной коррекцией. При этом более выраженный положительный результат наблюдался у больных, получавших параллельно с нутриционной детоксицирующей поддержкой ремаксол. Эти пациенты предъявляли меньше жалоб на слабость, и у них был менее выражен астеновегетативный синдром.

Анализ параметров АВД, ряда интоксикационных характеристик плазмы (в том числе гематологических индексов интоксикации) позволил выявить некоторые преимущества второй схемы комбинированной нутритивной терапии (табл. 1).

Установлено, что при применении второй схемы нутриционной детоксикационной алиментации имеется ряд преимуществ: эффективнее восстанавливались параметры АЛТ и билирубина и особенно показательно гематологические индексы интоксикации Кребса и Гаркави. Более интенсивно снижались лейкоцитоз, степень НР и улучшалось качество жизни. В меньшей степени, но в сторону нормализации изменялись показатели мочевины и креатинина. Цитруллин плазмы отражал возможное влияние на детоксицирующий эффект со стороны кишечника, однако отмеченное состояние требует дальнейшего изучения.

Полученные результаты могут служить подтверждением потенцирующего действия ремаксола на интенсивность внутриклеточного метаболизма (табл. 2)

Нежелательных явлений на введение ремаксола выявлено не было, все пациенты получили препарат в полном объеме.

Таким образом, печень как интенсивно регенерирующий орган способна восстановить свою первоначальную массу. Однако в ряде случаев ее прирощенный объем может оказаться функционально недостаточно состоятельным. В частности, функциональная состоятельность регенерировавших клеток не всегда может полностью обеспечить белково-синтетическую задачу. Для этого требуется метаболическая нутритивная поддержка, включающая нутриционно-детоксикационный компонент (детоксикационное питание). Комплексное нутритивное сопровождение операций на печени с детоксикационной алиментацией более эффективно в сравнении с традиционной инфузионно-алиментационной коррекцией. В связи с этим для успешной операции и коррекции метаболических нарушений в раннем постоперационном периоде у всех пациентов, которым планируется проведение обширной резекции печени, необходимо оценивать все параметры алиментационно-волемического диагноза, в том числе функциональный резерв лимитирующих усвоение органов и, соответственно, НР.

Необходимо отметить значительный научный интерес исследователей к вопросам гипертрофии печени и степени ее функциональной сохранности после резекций и окклюзирующих операций. На сегодняшний день недостаточно данных, доказывающих влияние процессов регенерации на прогрессирование злокачественного новообразования. Следовательно, нет информации об оптимальных сроках назначения и интоксикационной безопасности химиотерапии после чрескожной ипсилатеральной портоэмболизации ветвей правой воротной вены и о ее влиянии на гипертрофию пострезекционного остатка печени, о длительности его функциональной сохранности и возможности обеспечить удовлетворительный белково-энергетический баланс организма.

Все это подтверждает необходимость организации новых научно-клинических протоколов. Тем не менее в случае выполнения гемигепатэктомии на фоне технологии предварительного приращения объема печени в большинстве случаев удается вывести пациента из печеночной дисфункции и обеспечить восстановление гомеостаза. Вместе с тем, применив технологии сопроводительной нутриционной детоксикации на фоне чрескожной ипсилатеральной портоэмболизации ветвей правой воротной вены, целесообразно в схему нутриционной метаболической коррекции включать препараты гепатотропного действия, в частности, ремаксол. Это позволяет снизить нутриционный риск и обеспечить более высокий уровень качества жизни.

Применение комбинированных программ нутриционного сопровождения с введением в них дополнительно гепатотропных компонентов значительно эффективнее в сравнении с традиционной детоксикационной алиментацией. Включение в комбинированные программы детоксикационной алиментации пациентов после правосторонней гемигепатэктомии и с высоким нутриционным риском препарата ремаксол, обладающего комплексными детоксицирующим и антигипоксическим свойствами, повышает эффективность терапии: быстрее восстанавливались параметры АЛТ и билирубина и особенно показательно — гематологические индексы интоксикации Кребса и Гаркави. Более интенсивно снижались лейкоцитоз, степень нутриционного риска и улучшалось качество жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Костюченко Л.Н. — https://orcid.org/0000-0003-7084-7563

Кузьмина Т.Н. — https://orcid.org/0000-0003-28006503

Автор, ответственный за переписку: Костюченко Людмила Николаевна — e-mail: aprilbird2@ya.ru