Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Кроме того, РЦЭ выполняется при мышечно-неинвазивном РМП с высоким риском прогрессирования и при других опухолях органов малого таза с прорастанием в мочевой пузырь [1—4].

Совершенствование хирургической техники РЦЭ и методов периоперационного ведения больных проявилось в значительном улучшении результатов радикальной цистэктомии [5]. Однако доля осложнений, связанных с этой операцией, все еще остается высокой — более 64% [6], причем доля тяжелой категории осложнений достигает 41% [7] и летальность —1,6—3,9% [7,8]. По данным разных авторов [7, 9—12], наиболее частыми категориями осложнений являются желудочно-кишечные (22,7%) и инфекционные (33%), которые в большинстве случаев являют причиной повторных госпитализаций. В связи с этим исследования в области этиологии и патогенеза осложнений РЦЭ и поиск эффективных путей их профилактики являются актуальными.

Цель исследования — изучить структуру и частоту ранних 30-дневных осложнений РЦЭ, определить наиболее значимые предикторы, влияющие на их развитие.

Настоящее исследование основано на анализе результатов лечения 182 больных (152 (83,5%) мужчины и 30 (16,5%) женщин, возраст больных варьировал от 31 года до 84 лет (средний возраст 62,3±0,7 года), подвергнутых РЦЭ с сентября 2014 г. по декабрь 2016 г. Все операции были выполнены на базе Приволжского окружного медицинского центра ФМБА России одной бригадой хирургов (рис. 1).

У 172 пациентов на момент госпитализации имелись осложнения РМП различной категории: макрогематурия — 84,6%, анемия — 21,4%, уретерогидронефроз — 22,4%. В связи с преобладанием больных старшей возрастной группы достаточно высокой оказалась ассоциированная с возрастом доля сопутствующей патологии. Наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы — 69,8%, желудочно-кишечного тракта — 34%, хроническая обструктивная болезнь легких — 18,1%, ожирение — 24,7%, сахарный диабет — 13,7%.

Антибиотикопрофилактику (АБП) проводили за 30—60 мин до операции. При выборе антибиотика ориентировались на факторы риска развития инфекционных осложнений, эпидемиологические данные о резистентности микроорганизмов в стационаре, результаты бактериологических посевов мочи, анамнестические данные о предшествующей инфекции и терапии, индивидуальной переносимости пациентами препарата и наличии того или иного препарата в клинике. В зависимости от препарата, использованного для АБП, были сформированы три группы (табл. 1).

Этапы операции включали расширенную лимфаденэктомию, стандартные этапы радикальной цистэктомии, передней или тотальной эвисцерации малого таза в зависимости от пола пациента и распространенности опухоли. Следующим этапом операции являлась реализация в зависимости от клинической ситуации наиболее благоприятного для пациента метода деривации мочи. У большинства пациентов, в 138 (75,8%) случаях, выполнена более сложная ортотопическая реконструкция мочевого пузыря, в 38 (20,9%) случаях — операция Брикера, прочие методы деривации составили 6 (3,3%) случаев.

После завершения основных этапов операции брюшную полость промывали стерильной жидкостью с эвакуацией сгустков крови и фрагментов жировой ткани. При этом дважды выполняли забор лаважной жидкости из брюшной полости для микробиологического анализа (до и после промывания). Для забора материала использовали герметичный стерильный набор из пластикового зонда с ватным тампоном на конце, который в последующем помещали в пробирку с готовой к применению средой Amies с углем. Далее брюшную полость дренировали двумя дренажами. Рану брюшной стенки ушивали послойно, а в случае дефицита тканей брюшной стенки и у пациентов с ожирением переднюю брюшную стенку укрепляли синтетическим сетчатым имплантом [13].

Для анализа и стратификации осложнений операции использовали классификацию хирургических осложнений по системе Clavien—Dindo [14]. Статистический анализ материала проводили на персональном компьютере с использованием лицензионного пакета IBM SPSS Statistics Version 14.0.1 (лицензия S1401CDL-0306R). Для расчета равенства данных в группах использовали метод Краскела—Уоллеса. В дальнейшем при наличии статистически значимой разницы группы попарно сравнивали, для этого использовали таблицы сопряженности, рассчитывали критерий согласия Пирсона χ² и χ² с поправкой Йетса при четырехпольных таблицах с числом наблюдений в отдельных ячейках менее 10 и с применением критерия Манна—Уитни. Для статистического анализа качественных признаков, выраженных в ранговой шкале, использовали метод расчета коэффициента корреляции и 95% доверительных интервалов по Спирмену.

По результатам микробиологического анализа у 69 (41,8%) пациентов в посевах предоперационной мочи выявлена различная полирезистентная микрофлора (рис. 2).

При посеве лаважной жидкости из брюшной полости у 99 (54,4%) пациентов выявлены различные виды микроорганизмов (рис. 3),

Высокая периоперационная инфицированность пациентов является дополнительным подтверждением того факта, что РЦЭ относится к контаминированным и «грязным» операциям. Поэтому назначение антибиотиков должно расцениваться не как профилактика, а как терапия и проводиться антибактериальными препаратами широкого спектра действия, согласно принципам рациональной антибиотикотерапии.

У 84 (46,2%) пациентов после РЦЭ не зафиксировано осложнений. У остальных 98 (53,8%) больных в послеоперационном периоде зарегистрированы нежелательные отклонения различной тяжести (табл. 2).

В структуре осложнений превалировали желудочно-кишечные и инфекционные (табл. 3).

Для поиска наиболее значимых предикторов развития осложнений в 30-дневные сроки после операции проведены одно- и многофакторные регрессионные анализы (табл. 4, 5).

При проведении корреляционного анализа выявлена статистически значимая корреляция между количеством высеянных видов из смыва до санации микробов (микстинфекция) и тяжестью развившегося осложнения (корреляция Спирмена 0,216, р=0,001), т. е. наличие у пациента в смыве из брюшной полости двух и более штаммов — независимый предиктор развития осложнений в послеоперационном периоде. Более того, при категориальном анализе развитие осложнений у пациентов, имеющих «положительный» смыв с одним штаммом, в 2,4 раза больше (p=0,007), а у пациентов с микстинфекцией в 3,5 раза больше (p=0,026) по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (p=0,007).

При сравнении титра микробов, взятых интраоперационно из брюшной полости до и после санации, выявлено, что титр микробов после санации статистически значимо уменьшился (t=3,975; р<0,001).

В настоящем исследовании наиболее частыми категориями осложнений были желудочно-кишечные и инфекционные. Учитывая этот факт, провели поиск предикторов, влияющих на их развитие. На частоту развития гастростаза и пареза кишечника влияют мужской пол (p=0,019) и инфицированность брюшной полости (p=0,004). У мужчин парез кишечника развивался 5,9 раза чаще, чем у женщин (ОШ=5,888). Развитие пареза кишечника у пациентов, имеющих «положительный» смыв из брюшной полости, почти в 3 раза выше по сравнению с пациентами, у которых смывы были стерильными (ОШ=2,960).

На частоту развития инфекционных осложнений влияют инфицированность брюшной полости (p=0,004). Длительность наркоза (p=0,059) и операции (p=0,056) имеют тенденцию в развитии инфекционных осложнений. Интересно, что инфекция мочи не является предиктором инфекционных осложнений (p=0,134). Это объясняется тем, что периоперационную АБП проводили согласно посевам мочи, способствуя этиотропной элиминации бактерий.

Учитывая роль инфекции в развитии осложнений, мы оценили влияние вида АБП на развитие осложнений в 30-дневные сроки после РЦЭ путем сравнения групп между собой как по частоте, так и по тяжести наступления осложнений. При сравнении всех трех групп между собой выявлены значимые различия в частоте наступления осложнений (р=0,043). В группах, получавших защищенные пенициллины и фторхинолоны, в 59,8 и 58,1% случаев соответственно у пациентов выявлены различные осложнения. В группе карбапенемов частота наступления осложнений почти в 2 раза ниже, чем в других группах, и составила 31,3%. Сравнение групп между собой также выявило значимые различия в тяжести развившихся осложнений в зависимости от вида проводимой периоперационной АБП (р=0,009). В группе пациентов, получавших карбапенемы (ОШ=0,306), осложнения более тяжелой категории развиваются в 3 раза реже, чем в группах пациентов, получавших защищенные пенициллины (ОШ=1) и фторхинолоны 3-го поколения (ОШ=0,932).

Мы проанализировали непосредственные клинические результаты радикальной цистэктомии в группах (табл. 6).

РЦЭ по-прежнему остается операцией с высоким риском развития послеоперационных осложнений. На частоту и тяжесть послеоперационных осложнений РЦЭ влияют множество факторов, таких как опыт хирурга и специализация учреждения, где выполняются эти операции [6, 8, 15]. Так, при анализе более ранней серии 174 РЦЭ, выполненных в 2008—2011 гг., выявлено развитие осложнений в 71,8%, летальность составила 6,3% в 30-дневные сроки после операции [16]. У пациентов настоящей серии исследования ранние осложнения зарегистрированы в 53,8%, а летальность — в 1,64%. По данным публикаций за последние 10 лет, 30-дневные осложнения после РЦЭ составляют около 58%, а летальность достигает 3,9% [8, 16—22].

Развитие осложнений и летальных исходов после РЦЭ зависит не только от запущенности основного заболевания и тяжести оперативного лечения [7, 23, 24], но и напрямую связано с наличием серьезной сопутствующей патологии [8, 17, 25]. Так, высокий уровень осложнений наблюдается у пациентов с хроническими сердечно-легочными, неврологическими и аутоиммунными заболеваниями, с хронической почечной недостаточностью и некоторыми заболеваниями кишечника [26]. В данном исследовании при однофакторном регрессионном анализе не выявлено статистически значимой зависимости развития осложнений от сопутствующих заболеваний и индекса коморбидности Чарльсона (p=0,68). Мы это объясняем тем, что пациентам до операции проводили коррекцию выявленной сопутствующей патологии и профилактику декомпенсации в послеоперационном периоде.

В структуре осложнений РЦЭ, по данным разных авторов, превалируют желудочно-кишечные и инфекционные, что объясняется высокой травматичностью РЦЭ и массивной микробной контаминацией операционного поля [7, 10—12]. Парез желудка и кишечника встречаются у 22,7% больных, а тонкокишечная непроходимость диагностируется у 8,7% [7—9]. Осложнения инфекционный природы достигают 33% [6, 10—12]. В большинстве случаев эти категории осложнений являются причиной повторных операций и госпитализаций. По данным A. Haraz и соавт. [12], среди 1000 проанализированных пациентов, подвергнутых РЦЭ, наиболее частыми причинами повторных госпитализаций были обструкции верхних мочевых путей, инфекция мочевых путей, кишечная непроходимость и метаболические нарушения. Даже после лапароскопических и роботических цистэктомий осложнения инфекционного характера примерно в 41% случаев являются причиной повторных госпитализаций [27]. В свою очередь инфицирование тканей и органов в операционной ране многообразной микрофлорой может привести к тяжелым нарушениям функций различных органов и систем, например к парезу желудка и кишечника. Подтверждением вышесказанного является то, что в исследовании наиболее значимым предиктором развития частых и особенно тяжелых категорий осложнений оказалась интраоперационная инфицированность брюшной полости.

Другими предикторами, влияющими на частоту и тяжесть осложнений РЦЭ, были анемия до операции (Нb менее 90 г/л), дефицит массы тела (ИМТ Кетле менее 18,5 кг/м²) и интраоперационная кровопотеря (более 600 мл). Все перечисленные факторы взаимосвязаны. Длительное кровотечение (гематурия) до операции и сопряженная с РЦЭ интраоперационная кровопотеря приводят к анемизации пациентов [7, 8]. В итоге дефицит массы тела и анемия приводят к дефициту уровня лимфоцитов, гипоальбуминемии, гиперкатаболизму и отрицательному энергетическому балансу, что обусловливает ослабление иммунной защиты организма и снижение регенеративной способности тканей после операции [28—30]. Также утрачивается барьерная функция слизистой оболочки кишечника и замедляется моторно-эвакуаторная функция, что может быть причиной транслокации токсинов и бактерий в систему циркуляции крови. Это дополнительно увеличивает риски развития желудочно-кишечных и инфекционных осложнений, а в тяжелых случаях приводит к полиорганной недостаточности [7, 29]. Все перечисленные факторы могут объяснить выявленную зависимость частоты и тяжести послеоперационных осложнений от степени интраоперационного инфицирования брюшной полости. Поэтому для снижения риска развития послеоперационных осложнений перед РЦЭ рекомендуется наряду с лечением выявленной сопутствующей патологии проводить коррекцию анемии и гипопротеинемии [30].

Таким образом, в результате исследования установлено, что РЦЭ ассоциирована с высоким риском развития ранних послеоперационных осложнений. Наиболее частыми являются желудочно-кишечные и инфекционные осложнения. Наличие интраабдоминального инфицирования явилось значимым предиктором развития пареза кишечника и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Также доказано, что цистэктомия относится к контаминированным и «грязным» операциям, поэтому применение антибиотиков широкого спектра по сравнению с антибиотиками ограниченного действия для антибиотикопрофилактики позволяет снизить частоту и тяжесть развития послеоперационных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизай — В.А.А.

Сбор и обработка материала — В.А.Г., И.С.Ш.

Статистическая обработка — Д.С.Л.

Написание текста — В.Э.Г.

Редактирование — В.А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Атдуев В.А. — https://orcid.org/0000-0003-4478-7282;

Гасраталиев В.Э. — https://orcid.org/0000-0001-7041-5840, e-mail: Gasrataliev@pomc.ru;

Ледяев Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-9271-2536;

Шевелев И.С. — https://orcid.org/0000-0002-0679-1419;

Бельский В.А. — https://orcid.org/0000-0002-6135-5441

Автор, ответственный за переписку: Гасраталиев Вадим Эльбрусович — e-mail: Gasrataliev@pomc.ru

Атдуев В.А., Гасраталиев В.Э., Ледяев Д.С, Шевелев И.С., Бельский В.А. Предикторы послеоперационных осложнений радикальной цистэктомии. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(5):348-357. https://doi.org/10.17116/onkolog20198051348