Срочное интраоперационное цитологическое исследование сторожевых лимфатических узлов при раннем раке молочной железы

Авторы:
  • Н. Н. Волченко
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • О. В. Борисова
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • В. Ю. Мельникова
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Г. Ермолаева
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
  • Ю. К. Глухова
    Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(3): 169-174
Просмотрено: 706 Скачано: 24

Метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов у пациенток с карциномой молочной железы — важный фактор, определяющий тактику лечения заболевания. Тонкоигольная аспирационная биопсия является минимально инвазивным предоперационным методом, позволяющим оценить состояние подмышечных лимфатических узлов. При клинически негативных лимфатических узлах в настоящее время широко применяется срочное интраоперационное морфологическое исследование сторожевого (сигнального) лимфатического узла (СЛУ) при раннем раке молочной железы (РМЖ). СЛУ является первым лимфатическим узлом на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Исследование СЛУ при раннем РМЖ на наличие метастазов является предикторным фактором поражения несигнальных лимфатических узлов и определяет объем лимфодиссекции.

Срочное интраоперационное исследование позволяет объективно оценить состояние лимфатического коллектора. Интраоперационная оценка состояния СЛУ может быть осуществлена с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков, соскобов с поверхности разреза СЛУ или гистологического исследования криостатных срезов. Мазки-отпечатки характеризуются меньшим количеством полученного материала, поэтому чувствительность цитологического исследования несколько ниже. В 30—40% макроскопически неизмененных лимфатических узлов обнаруживаются метастазы, а в 25—30% лимфатические узлы макроскопически похожи на метастатические, однако при микроскопическом исследовании метастазы не выявляются. Срочное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов может быть неудачным в 25% наблюдений [1, 2]. Ложноотрицательные заключения как цитологические, так и гистологические являются серьезной проблемой в основном из-за ограниченной способности обнаружить микрометастазы, особенно подкапсульные, которые не попадают в срез или соскоб с поверхности разрезанного лимфатического узла. Кроме того, возможна потеря опухолевых клеток при приготовлении гистологического препарата. При отрицательном результате исследования СЛУ в принципе исключается наличие метастазов в других лимфатических узлах, однако это не всегда подтверждается на практике, поэтому по возможности необходимо исследовать все СЛУ, накапливающие препарат. Оптимально интраоперационно исследуют не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок.

По данным литературы [3—19], чувствительность срочного цитологического исследования лимфатических узлов колеблется от 33 до 96%. В статье J. Feng и соавт. [20] отмечается общая чувствительность интраоперационной цитологии 52,5% со специфичностью 100%. Авторы исследовали 454 СЛУ от 159 пациенток, произведя соскоб с поверхности разреза СЛУ. 17 ложнонегативных случаев: из них 6 узлов имели изолированные опухолевые клетки, 7 узлов — микрометастазы, а 4 узла — макрометастазы. Авторы отмечают, что размер метастазов, по-видимому, значительный фактор, определяющий цитологическое выявление метастазов. Большинство ложноотрицательных случаев отмечено при микрометастазах и изолированных опухолевых клетках. Кроме того, последующее вовлечение несигнальных лимфатических узлов составило 9% у пациентов с микрометастазами против 50% у пациентов с макрометастазами. Другие исследователи [21] параллельно брали мазки-отпечатки и соскобы с поверхности разреза, а также проводили срочное гистологическое исследование замороженных срезов, чувствительность каждого метода исследования составила 90% при 100% специфичности. Авторы [21] отмечают, что на результаты влияют вариации критериев отбора пациентов, опыт морфолога, техника забора материала и размер опухоли. S. Krishnamurthy и соавт. [22] в своем исследовании СЛУ более 0,5 см в диаметре разрезали дополнительно через каждые 2 мм и брали мазки-отпечатки с поверхности разреза, кроме того, они проводили срочное иммуногистохимическое (ИГХ) исследование замороженных срезов с применением общих цитокератинов. Проанализировано 297 СЛУ от 100 пациенток. Срочное цитологическое исследование СЛУ позволило обнаружить 67% макрометастазов и 13% микрометастазов, тогда как срочное интраоперационное исследование замороженных срезов обнаружило 100% макрометастазов и 75% микрометастазов. Срочное ИГХ-исследование выявило 100% макрометастазов и 50% микрометастазов с общей чувствительностью 80% для обнаружения метастатического заболевания в СЛУ. К. Motomura и соавт. [23—25] сообщили, что срочное цитологическое исследование СЛУ надежнее, чем срочное исследование замороженных срезов. Чувствительность, специфичность и общая точность цитологического исследования мазков отпечатков при серийном разрезе СЛУ составили 91, 98,5 и 96% соответственно. При оценке замороженных срезов чувствительность, специфичность и общая точность — 52, 100 и 88% соответственно. При срочном интраоперационном исследовании замороженных срезов хорошо выявляются макрометастазы, но не гарантируется обнаружение микрометастазов. Лучше исследовать серийные срезы, однако это трудоемкая процедура, занимающая много времени и она чревата «потерей» материала при приготовлении гистологических препаратов.

Мазки-отпечатки или соскобы для цитологического исследования имеют ряд преимуществ. В короткие сроки можно сделать несколько препаратов с поверхности разреза, лучше серийные, лимфатический узел в дальнейшем отправляется на плановое гистологическое исследование. Большинство авторов считают, что чувствительность и специфичность срочного цитологического исследования лимфатических узлов аналогичны исследованию криостатных срезов, поэтому цитологический метод является альтернативой срочному гистологическому исследованию лимфатических узлов.

Цель исследования — оценить диагностическую ценность срочного цитологического исследования СЛУ при раннем РМЖ.

Материал и методы

С августа 2016 г. по сентябрь 2018 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена проведено исследование 837 СЛУ от 609 пациенток ранним РМЖ. Определение СЛУ проводили с использованием радиоизотопного коллоида Технефит 99mTc, сцинтиграфии в режиме ОФЭКТ и ОФЭКТ-КТ. Интраоперационно для детекции СЛУ использовали портативный гамма-детектор NEO2000. Проводили разрез СЛУ вдоль длинной оси на две равные части, в отдельных наблюдениях при крупном СЛУ размером более 1 см в 2—3 параллельных плоскостях, затем делали соскоб с поверхности разреза с двух половинок или серийных разрезов. При наличии на поверхности разреза вкраплений более плотных участков соскоб брали прицельно из этих мест. Для срочной окраски цитологических препаратов применяли набор для окраски Лейкодиф (Чехия). Исследованный лимфатический узел направляли для планового гистологического исследования. Результаты срочного цитологического исследования сравнивали с плановым гистологическим заключением.

Результаты

При срочной интраоперационной цитологической диагностике исследовано 837 СЛУ от 609 пациенток. Цитологически метастазы выявлены в 88 (10,5%) СЛУ от 68 пациенток, т. е. у каждой девятой пациентки, в том числе в 5 наблюдениях при микрометастазах. При плановом гистологическом исследовании метастазы выявлены в 139 (16,6%) СЛУ у 116 пациенток, т. е. практически у каждой пятой пациентки, из них в 22 (16%) наблюдениях микрометастазы. Таким образом, цитологически метастазы не выявлены в 51 СЛУ от 48 пациенток: микрометастазы в 15 СЛУ (n=15, изолированные опухолевые клетки в 2 СЛУ (n=2) и макрометастазы в 34 СЛУ (n=31).

В соответствии с пересмотром Американского объединенного комитета по классификации рака (8-е издание) метастазы были квалифицированы как макрометастазы, когда они имели размер более 2 мм в наибольшем измерении, микрометастазы более 0,2 мм, но менее 2 мм в наибольшем измерении, кроме того, в этой классификации отдельно рассматриваются изолированные опухолевые клетки размером менее 0,2 мм. В 15 СЛУ имелись микрометастазы, в 2 — изолированные опухолевые клетки, а в 34 — макрометастазы.

При тщательном пересмотре цитологических препаратов СЛУ после планового гистологического исследования опухолевые клетки дополнительно выявлены в 5 СЛУ у 4 (0,5%) пациенток. Имелись единичные мелкие скопления из клеток среднего размера с нерезко выраженными признаками атипии среди большого количества лимфоидных элементов. Эти клетки не выявлены при интраоперационном исследовании (рис. 1).

Рис. 1. Метастаз долькового рака молочной железы в лимфатическом узле в виде разрозненно лежащих клеток. окраска Лейкодиф, ×500.
Из них в 1 наблюдении имелся метастаз долькового РМЖ. Классическая дольковая карцинома характеризуется мелкими клетками размером с лимфоцит или немного крупнее, не образующими железистоподобные структуры, а рассыпанными как лимфоидные элементы, отсутствием признаков атипии, что имитирует лимфоидные элементы и приводит к гиподиагностике (рис. 2, а,
Рис. 2. Трудности дифференциальной цитологической диагностики метастаза классической дольковой карциномы молочной железы в лимфатический узел (а) и гиперплазии лимфатического узла (б). окраска Лейкодиф, ×500.
б). Необходимо тщательно просматривать цитологические препараты, несмотря на срочность интраоперационного исследования, так как единичные опухолевые клетки можно не визуализировать. Эти 5 (0,5%) наблюдений составили истинную цитологическую гиподиагностику, когда опухолевые клетки присутствовали в препарате, но были пропущены цитологом. В остальных 29 СЛУ у 27 пациенток при тщательном пересмотре цитологических препаратов опухолевые клетки не выявлены. Из них в 4 наблюдениях цитологически исследован 1 СЛУ, а при плановом гистологическом исследовании метастазы обнаружены в других лимфатических узлах, выделенных из клетчатки. Гиподиагностка, по-видимому, связана с ошибкой выборки СЛУ для цитологического исследования или ошибкой маркировки (т.е. цитологически и гистологически исследовали разные лимфатические узлы). В остальных 23 наблюдениях макрометастазы не попали в цитологический препарат. Метастазы в лимфатическом узле практически всегда начинают формироваться в корковом слое подкапсульно. Как правило, в гистологическом заключении указывается, что имеется метастаз с частичным замещением лимфоидной ткани, расположенный подкапсульно с или без экстранодального распространения. Не все метастазы попадают в плоскость разреза, с которого берется соскоб. Лимфатический узел разрезается вдоль в центральной части. Размер СЛУ составляет от 0,2 до 2,5 см. В единичных наблюдениях в гистологическом заключении указано, что имеется субтотальное поражение лимфатического узла, а при пересмотре цитологических препаратов опухолевых клеток не выявлено, имеется ткань лимфатического узла. В идеале СЛУ должен нарезаться с интервалом в 2 мм, что позволяет обнаруживать большинство макрометастазов. При срочном интраоперационном исследовании нарезание лимфатических узлов с интервалом 2 мм было сделано не всегда, поэтому макрометастазы размером 2—3 мм не попали в плоскость разреза. В некоторых наблюдениях материал взят недостаточно адекватно, мазки скудные, в части случаев принесены готовые цитологические препараты (взяты мазки-отпечатки хирургами или патологоанатомами), что могло повлиять на результаты исследования. Необходимо отрабатывать технику взятия материала, брать не мазки-отпечатки, а соскобы с поверхности разрезанного лимфатического узла.

Обнаружить микрометастазы весьма сложно. Размеры лимфатических узлов при микрометастазах были от 0,4 до 2 см, средний размер 1 см, поэтому цитологическое обнаружение микрометастазов в большей степени является случайностью. При срочном цитологическом исследовании СЛУ невозможно измерить размер метастаза и, следовательно, отличать макрометастаз от микрометастаза, что может быть чрезвычайно полезно в интраоперационном процессе принятия решений относительно того, следует ли завершить подмышечную лимфаденэктомию. При наличии единичных скоплений опухолевых клеток цитолог может предположить наличие микрометастаза (рис. 3).

Рис. 3. Микрометастаз рака молочной железы в лимфатическом узле в виде единичных мелких скоплений. окраска Лейкодиф, ×500.

При срочном цитологическом исследовании в 451 наблюдении исследован 1 СЛУ, в 106 — 2 СЛУ, в 47 — 3 СЛУ, в 7 — 4 СЛУ, в 1 — 5 СЛУ, при этом в исследовании 2 СЛУ метастазы выявлены в 17 наблюдениях, 3 — в 11, 4 — в 2. Таким образом, в 30 случаях из 68 метастазы выявлены при исследовании 2 лимфатических узла и более. Количество метастатически измененных СЛУ из 116: 1 в 97 наблюдениях, 2 в 11 наблюдениях, 3 в 4 наблюдениях, 4 в 2 наблюдениях и по 1 наблюдению метастазы имелись в 5 и 19 лимфатических узлах, т. е. необходимо исследовать большее количество СЛУ для большей вероятности обнаружения метастаза.

В 1 наблюдении при срочном цитологическом исследовании высказано уверенное заключение о наличии метастаза в СЛУ, однако при плановом гистологическом исследовании метастазов не выявлено. В данном случае опухоль в молочной железе представлена дольковым раком, в лимфатическом узле по цитоморфологическим признакам также выявлен метастаз долькового рака. При пересмотре цитологических препаратов несколькими цитологами метастатическое поражение лимфатического узла подтверждено. По-видимому, имеет место «потеря» опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов. Дольковый рак в отдельных наблюдениях сложен не только для цитологической, но и для гистологической диагностики. В таких случаях желательно проведение ИГХ-исследования. В 2 наблюдениях цитологически высказано подозрение на метастаз рака, однако при гистологическом исследовании метастазов не обнаружено. При пересмотре цитологических препаратов имелись скопления клеток гистиоцитарной природы, клетки крупные, с полиморфными ядрами, выраженными ядрышками образуют железистоподобные скопления, что заставило цитолога заподозрить рак. Гистиоцитоз синусов является одной из основных причин гипердиагностики метастазов в лимфатических узлах (рис. 4).

Рис. 4. Гиперплазия лимфатического узла с синус-гистиоцитозом. окраска Лейкодиф, ×500.
Иммуноморфологическое исследование в данных случаях позволяет избежать диагностической ошибки.

Иммуноморфологическое интраоперационное исследование (иммуноцитохимическое (ИЦХ) и ИГХ) является достаточно трудоемкой процедурой, требующей временных затрат. В нашем исследовании срочное ИЦХ-исследование СЛУ не применяли, однако оно позволило бы избежать в 4 наблюдениях гиподиагностики, а в 2 — гипердиагностики. Во всех остальных случаях опухолевые клетки в цитологические препараты не попали, и, вероятно, ИЦХ-исследование их также не выявило бы. Срочное ИГХ-исследование также не всегда оправдано из-за низкого качества замороженных срезов и больших временны́х затрат. Применение интраоперационного ИЦХ-исследования оправдано при затруднениях морфологической диагностики на светооптическом уровне. Плановое ИГХ-исследование позволит в единичных наблюдениях дополнительно выявить микрометастазы.

Заключение

Срочное цитологическое исследование СЛУ является сложным, трудоемким и требующим временны́х затрат методом, необходим мультидисциплинарный командный подход с привлечением хирургов, специалистов радиоизотопного отделения, патологоанатомов и цитологов. Чувствительность цитологического исследования СЛУ составляет 94,6%, специфичность — 99,7%, достоверность — 99%, эффективность — 91,4%. Срочное цитологическое исследование СЛУ позволило обнаружить 71% макрометастазов и 23% микрометастазов. Эффективность цитологического исследования СЛУ объясняется наличием в 16% микрометастазов, а в остальных случаях макрометастазов небольшого размера, не попавших в плоскость разреза (20% из всех макрометастазов). Метастазы в лимфатическом узле практически всегда начинают формироваться в корковом слое подкапсульно и не все метастазы попадают в плоскость разреза, с которого берется соскоб. Большое значение имеет ошибка при выборке СЛУ для цитологического исследования или при маркировке СЛУ, цитолог исследует 1 СЛУ, а при плановом гистологическом исследовании метастазы выявляются в других лимфатических узлах, выделенных из клетчатки. В некоторых наблюдениях материал взят недостаточно адекватно, мазки скудные, в части случаев на исследование были доставлены готовые цитологические препараты (взяты мазки-отпечатки хирургами или патологоанатомами), что могло повлиять на результаты исследования. Цитологическое обнаружение микрометастазов в большей степени является случайностью (23% микрометастазов выявлены цитологически). Истинная цитологическая гиподиагностика (единичные опухолевые клетки были пропущены цитологом) составляет 0,5%.

Рекомендации для улучшения срочной цитологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов:

1. Необходимо отработать технику забора материала. При размере лимфатического узла более 5 мм делать многочисленные разрезы и соответственно соскобы с каждой поверхности разреза. С поверхности разреза лучше брать соскоб, а не мазки-отпечатки.

2. Оптимально исследовать более одного СЛУ, но не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок.

3. В случае затруднения цитологической оценки можно провести срочное иммунофлюоресцентное исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4, что позволит избежать ряд ошибок.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н.В., О.В.Б.

Сбор и обработка материала — О.В.Б., В.Ю.М., А.Г.Е., А.А.Т., Е.Н.С., Г. С.Р., Ю.К.Г.

Статистическая обработка — Н.Н.В., О.В.Б.

Написание текста — О.В.Б.

Редактирование — Н.Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Волченко Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0421-4172

Борисова О.В. — https://orcid.org/0000-0001-5160-3168; e-mail: borisova07@bk.ru

Мельникова В.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9667-1164

Ермолаева А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-2844-1943

Глухова Ю.К. — https://orcid.org/0000-0001-6062-2635

Автор, ответственный за переписку: Борисова О.В. — e-mail: borisova07@bk.ru

Список литературы:

  1. Волченко Н.Н., Гладунова З.Д., Славнова Е.Н., Ермолаева А.Г., Мельникова В.Ю. Возможности цитологического исследования метастатического поражения лимфатических узлов. Клиническая лабораторная диагностика. 2009;(12):39-43.
  2. Волченко Н.Н., Борисова О.В., Ермолаева А.Г., Мельникова В.Ю., Петров А.Н., Славнова Е.Н. Срочная интраоперационная морфологическая диагностика в онкологии. Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2015;4(4):5-11. https://doi.org/10.17116/onkolog2015445-11
  3. Faller E, Tunon de Lara C, Fournier M, Brouste V, Mathoulin-Pelissier S, Bussieres E, De Mascarel I, Macgrogan G. Accuracy of intraoperative imprint cytology of sentinel lymph nodes in cT1 infiltrating breast cancer. Bull Cancer. 2011;98(9):1047-1057. https://doi.org/10.1684/bdc.2011.1433
  4. Upender S, Mohan H, Handa U, Attri AK. Intraoperative evaluation of sentinel lymph nodes in breast carcinoma by imprint cytology, frozen section and rapid immunohistochemistry. Diagn Cytopathol. 2009;37(12):871-875. https://doi.org/10.1002/dc.21120
  5. Perez-Sanchez VM, Vela-Chavez TA, Villarreal-Colin P, Bargallo-Rocha E, Ramirez-Ugalde MT, Munoz-Gonzalez D, Zeichner-Gancz I. Intraoperative touch imprint cytology of sentinel lymph nodes in breast cancer: experience at a tertiary care center in Mexico. Med Oncol. 2010;27(2):233-236. https://doi.org/10.1007/s12032-009-9197-9
  6. Povoski SP, Young DC, Walker MJ, Carson WE, Yee LD, Agnese DM, Farrar WB. Re-emphasizing the concept of adequacy of intraoperative assessment of the axillary sentinel lymph nodes for identifying nodal positivity during breast cancer surgery. World J Surg Oncol. 2007;5:18.
  7. Miyashiro I, Hiratsuka M, Sasako M, Sano T, Mizusawa J, Nakamura K, Nashimoto A, Tsuburaya A, Fukushima N. High false-negative proportion of intraoperative histological examination as a serious problem for clinical application of sentinel node biopsy for early gastric cancer: final results of the Japan Clinical Oncology Group multicenter trial JCOG0 302. Gastric Cancer. 2014;17(2):316-323. https://doi.org/10.1007/s10120-013-0285-3
  8. Taffurelli M, Montroni I, Santini D, Fiacchi M, Zanotti S, Ugolini G, Serra M, Rosati G. Effectiveness of sentinel lymph node intraoperative examination in 753 women with breast cancer: are we overtreating patients? Ann Surg. 2012;255(5):976-980. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e31824def4e
  9. Lu Q, Tan EY, Ho B, Teo C, Seah MD, Chen JJ, Chan PM. Achieving breast cancer surgery in a single setting with intraoperative frozen section analysis of the sentinel lymph node. Clin Breast Cancer. 2013;13(2):140-145. https://doi.org/10.1016/j.clbc.2012.11.005
  10. Fan YG, Tan YY, Wu CT, Treseler P, Lu Y, Chan CW, Hwang S, Ewing C, Esserman L, Morita E, Leong SP. The effect of sentinel node tumor burden on non-sentinel node status and recurrence rates in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2005;12(9):705-711.
  11. Pernas S, Gil M, Benitez A, Bajen MT, Climent F, Pla MJ, Benito E, Guma A, Gutierrez C, Pisa A, Urruticoechea A, Perez J, Gil Gil M. Avoiding axillary treatment in sentinel lymph node micrometastases of breast cancer: a prospective analysis of axillary or distant recurrence. Ann Surg Oncol. 2010;17(3):772-777.
  12. Cipolla C, Graceffa G, La Mendola R, Fricano S, Fricano M, Vieni S. The prognostic value of sentinel lymph node micrometastases in patients with invasive breast carcinoma. Ann Ital Chir. 2015;86:497-502.
  13. Zanghi G, Rinzirillo NM, Caponnetto AM, Vecchio R, Catania V, Leanza V. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer New indications and our experience. Ann Ital Chir. 2015;86:508-512.
  14. Tvedskov TF, Jensen MB, Lisse IM, Ejlertsen B, Balslev E, Kroman N. High risk of non-sentinel node metastases in a group of breast cancer patients with micrometastases in the sentinel node. Int J Cancer. 2012;131(10):2367-2375. https://doi.org/10.1002/ijc.27499
  15. Fujishima M, Watatani M, Inui H, Hashimoto Y, Yamamoto N, Hojo T, Hirai K, Yamato M, Shiozaki H. Touch imprint cytology with cytokeratin immunostaining versus Papanicolau staining for intraoperative evaluation of sentinel lymph node metastasis in clinically node-negative breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2009;35(4):398-402. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2008.03.004
  16. Alkuwari E, Auger M. Accuracy of fine-needle aspiration cytology of axillary lymph nodes in breast cancer patients: a study of 115 cases with cytologic-histologic correlation. Cancer. 2008;114(2):89-93. https://doi.org/10.1002/cncr.23344
  17. Meijnen P, Peterse JL, Nieweg OE, Rutgers EJ. Detailed pathological examination of the sentinel lymph nodes in order to detect micrometastases: no clinical relevance in patients with breast cancer. Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148(49):2428-2432.
  18. Martel P, Capdet J, Mery E, Zerdoud S, Ferron G, Rafii A, Roche H, Querleu D. Critical study of our initial experience of 993 sentinel node biopsies for breast surgery. Bull Cancer. 2008;95(7):763-772.
  19. Sanders MM, Waheed S, Joshi S, Pogson C, Ebbs SR. The importance of pre-operative axillary ultra-sound and intra-operative sentinel lymph node frozen section analysis in patients with early breast cancer a 3-year study. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(2):103-105. https://doi.org/10.1308/003588411X12851639108196
  20. Feng J, Bernacki EG. Intraoperative cytologic evaluation of sentinel lymph nodes in patients with breast carcinoma by scrape preparation. Diagn Cytopathol. 2008;36(11):790-793. https://doi.org/10.1002/dc.20895
  21. Safai A, Razeghi A, Monabati A, Azarpira N, Talei A. Comparing touch imprint cytology, frozen section analysis, and cytokeratin immunostaining for intraoperative evaluation of axillary sentinel lymph nodes in breast cancer. Indian J Pathol Microbiol. 2012;55(2):183-186. https://doi.org/10.4103/0377-4929.97859
  22. Krishnamurthy S, Meric-Bernstam F, Lucci A, Hwang RF, Kuerer HM, Babiera G, Ames FC, Feig BW, Ross MI, Singletary E, Hunt KK, Bedrosian I. A prospective study comparing touch imprint cytology, frozen section analysis, and rapid cytokeratin immunostain for intraoperative evaluation of axillary sentinel lymph nodes in breast cancer. Cancer. 2009;115(7):1555-1562. https://doi.org/10.1002/cncr.24182
  23. Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Kasugai T, Nagumo S, Noguchi S, Koyama H. Intraoperative sentinel lymph node examination by imprint cytology and frozen sectioning during breast surgery. Br J Surg. 2000;87(5):597-601.
  24. Motomura K, Egawa C, Komoike Y, Kataoka T, Nagumo S, Koyama H, Inaji H. Sentinel node biopsy for breast cancer: technical aspects and controversies. Breast Cancer. 2007;14(1):25-30.
  25. Motomura K, Nagumo S, Komoike Y, Koyama H, Inaji H. Intraoperative imprint cytology for the diagnosis of sentinel node metastases in breast cancer. Breast Cancer. 2007;14(4):350-353.