Метастатическое поражение аксиллярных лимфатических узлов у пациенток с карциномой молочной железы — важный фактор, определяющий тактику лечения заболевания. Тонкоигольная аспирационная биопсия является минимально инвазивным предоперационным методом, позволяющим оценить состояние подмышечных лимфатических узлов. При клинически негативных лимфатических узлах в настоящее время широко применяется срочное интраоперационное морфологическое исследование сторожевого (сигнального) лимфатического узла (СЛУ) при раннем раке молочной железы (РМЖ). СЛУ является первым лимфатическим узлом на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Исследование СЛУ при раннем РМЖ на наличие метастазов является предикторным фактором поражения несигнальных лимфатических узлов и определяет объем лимфодиссекции.

Срочное интраоперационное исследование позволяет объективно оценить состояние лимфатического коллектора. Интраоперационная оценка состояния СЛУ может быть осуществлена с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков, соскобов с поверхности разреза СЛУ или гистологического исследования криостатных срезов. Мазки-отпечатки характеризуются меньшим количеством полученного материала, поэтому чувствительность цитологического исследования несколько ниже. В 30—40% макроскопически неизмененных лимфатических узлов обнаруживаются метастазы, а в 25—30% лимфатические узлы макроскопически похожи на метастатические, однако при микроскопическом исследовании метастазы не выявляются. Срочное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов может быть неудачным в 25% наблюдений [1, 2]. Ложноотрицательные заключения как цитологические, так и гистологические являются серьезной проблемой в основном из-за ограниченной способности обнаружить микрометастазы, особенно подкапсульные, которые не попадают в срез или соскоб с поверхности разрезанного лимфатического узла. Кроме того, возможна потеря опухолевых клеток при приготовлении гистологического препарата. При отрицательном результате исследования СЛУ в принципе исключается наличие метастазов в других лимфатических узлах, однако это не всегда подтверждается на практике, поэтому по возможности необходимо исследовать все СЛУ, накапливающие препарат. Оптимально интраоперационно исследуют не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок.

По данным литературы [3—19], чувствительность срочного цитологического исследования лимфатических узлов колеблется от 33 до 96%. В статье J. Feng и соавт. [20] отмечается общая чувствительность интраоперационной цитологии 52,5% со специфичностью 100%. Авторы исследовали 454 СЛУ от 159 пациенток, произведя соскоб с поверхности разреза СЛУ. 17 ложнонегативных случаев: из них 6 узлов имели изолированные опухолевые клетки, 7 узлов — микрометастазы, а 4 узла — макрометастазы. Авторы отмечают, что размер метастазов, по-видимому, значительный фактор, определяющий цитологическое выявление метастазов. Большинство ложноотрицательных случаев отмечено при микрометастазах и изолированных опухолевых клетках. Кроме того, последующее вовлечение несигнальных лимфатических узлов составило 9% у пациентов с микрометастазами против 50% у пациентов с макрометастазами. Другие исследователи [21] параллельно брали мазки-отпечатки и соскобы с поверхности разреза, а также проводили срочное гистологическое исследование замороженных срезов, чувствительность каждого метода исследования составила 90% при 100% специфичности. Авторы [21] отмечают, что на результаты влияют вариации критериев отбора пациентов, опыт морфолога, техника забора материала и размер опухоли. S. Krishnamurthy и соавт. [22] в своем исследовании СЛУ более 0,5 см в диаметре разрезали дополнительно через каждые 2 мм и брали мазки-отпечатки с поверхности разреза, кроме того, они проводили срочное иммуногистохимическое (ИГХ) исследование замороженных срезов с применением общих цитокератинов. Проанализировано 297 СЛУ от 100 пациенток. Срочное цитологическое исследование СЛУ позволило обнаружить 67% макрометастазов и 13% микрометастазов, тогда как срочное интраоперационное исследование замороженных срезов обнаружило 100% макрометастазов и 75% микрометастазов. Срочное ИГХ-исследование выявило 100% макрометастазов и 50% микрометастазов с общей чувствительностью 80% для обнаружения метастатического заболевания в СЛУ. К. Motomura и соавт. [23—25] сообщили, что срочное цитологическое исследование СЛУ надежнее, чем срочное исследование замороженных срезов. Чувствительность, специфичность и общая точность цитологического исследования мазков отпечатков при серийном разрезе СЛУ составили 91, 98,5 и 96% соответственно. При оценке замороженных срезов чувствительность, специфичность и общая точность — 52, 100 и 88% соответственно. При срочном интраоперационном исследовании замороженных срезов хорошо выявляются макрометастазы, но не гарантируется обнаружение микрометастазов. Лучше исследовать серийные срезы, однако это трудоемкая процедура, занимающая много времени и она чревата «потерей» материала при приготовлении гистологических препаратов.

Мазки-отпечатки или соскобы для цитологического исследования имеют ряд преимуществ. В короткие сроки можно сделать несколько препаратов с поверхности разреза, лучше серийные, лимфатический узел в дальнейшем отправляется на плановое гистологическое исследование. Большинство авторов считают, что чувствительность и специфичность срочного цитологического исследования лимфатических узлов аналогичны исследованию криостатных срезов, поэтому цитологический метод является альтернативой срочному гистологическому исследованию лимфатических узлов.

Цель исследования — оценить диагностическую ценность срочного цитологического исследования СЛУ при раннем РМЖ.

С августа 2016 г. по сентябрь 2018 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена проведено исследование 837 СЛУ от 609 пациенток ранним РМЖ. Определение СЛУ проводили с использованием радиоизотопного коллоида Технефит ^99mTc, сцинтиграфии в режиме ОФЭКТ и ОФЭКТ-КТ. Интраоперационно для детекции СЛУ использовали портативный гамма-детектор NEO2000. Проводили разрез СЛУ вдоль длинной оси на две равные части, в отдельных наблюдениях при крупном СЛУ размером более 1 см в 2—3 параллельных плоскостях, затем делали соскоб с поверхности разреза с двух половинок или серийных разрезов. При наличии на поверхности разреза вкраплений более плотных участков соскоб брали прицельно из этих мест. Для срочной окраски цитологических препаратов применяли набор для окраски Лейкодиф (Чехия). Исследованный лимфатический узел направляли для планового гистологического исследования. Результаты срочного цитологического исследования сравнивали с плановым гистологическим заключением.

При срочной интраоперационной цитологической диагностике исследовано 837 СЛУ от 609 пациенток. Цитологически метастазы выявлены в 88 (10,5%) СЛУ от 68 пациенток, т. е. у каждой девятой пациентки, в том числе в 5 наблюдениях при микрометастазах. При плановом гистологическом исследовании метастазы выявлены в 139 (16,6%) СЛУ у 116 пациенток, т. е. практически у каждой пятой пациентки, из них в 22 (16%) наблюдениях микрометастазы. Таким образом, цитологически метастазы не выявлены в 51 СЛУ от 48 пациенток: микрометастазы в 15 СЛУ (n=15, изолированные опухолевые клетки в 2 СЛУ (n=2) и макрометастазы в 34 СЛУ (n=31).

В соответствии с пересмотром Американского объединенного комитета по классификации рака (8-е издание) метастазы были квалифицированы как макрометастазы, когда они имели размер более 2 мм в наибольшем измерении, микрометастазы более 0,2 мм, но менее 2 мм в наибольшем измерении, кроме того, в этой классификации отдельно рассматриваются изолированные опухолевые клетки размером менее 0,2 мм. В 15 СЛУ имелись микрометастазы, в 2 — изолированные опухолевые клетки, а в 34 — макрометастазы.

При тщательном пересмотре цитологических препаратов СЛУ после планового гистологического исследования опухолевые клетки дополнительно выявлены в 5 СЛУ у 4 (0,5%) пациенток. Имелись единичные мелкие скопления из клеток среднего размера с нерезко выраженными признаками атипии среди большого количества лимфоидных элементов. Эти клетки не выявлены при интраоперационном исследовании (рис. 1).

Обнаружить микрометастазы весьма сложно. Размеры лимфатических узлов при микрометастазах были от 0,4 до 2 см, средний размер 1 см, поэтому цитологическое обнаружение микрометастазов в большей степени является случайностью. При срочном цитологическом исследовании СЛУ невозможно измерить размер метастаза и, следовательно, отличать макрометастаз от микрометастаза, что может быть чрезвычайно полезно в интраоперационном процессе принятия решений относительно того, следует ли завершить подмышечную лимфаденэктомию. При наличии единичных скоплений опухолевых клеток цитолог может предположить наличие микрометастаза (рис. 3).

При срочном цитологическом исследовании в 451 наблюдении исследован 1 СЛУ, в 106 — 2 СЛУ, в 47 — 3 СЛУ, в 7 — 4 СЛУ, в 1 — 5 СЛУ, при этом в исследовании 2 СЛУ метастазы выявлены в 17 наблюдениях, 3 — в 11, 4 — в 2. Таким образом, в 30 случаях из 68 метастазы выявлены при исследовании 2 лимфатических узла и более. Количество метастатически измененных СЛУ из 116: 1 в 97 наблюдениях, 2 в 11 наблюдениях, 3 в 4 наблюдениях, 4 в 2 наблюдениях и по 1 наблюдению метастазы имелись в 5 и 19 лимфатических узлах, т. е. необходимо исследовать большее количество СЛУ для большей вероятности обнаружения метастаза.

В 1 наблюдении при срочном цитологическом исследовании высказано уверенное заключение о наличии метастаза в СЛУ, однако при плановом гистологическом исследовании метастазов не выявлено. В данном случае опухоль в молочной железе представлена дольковым раком, в лимфатическом узле по цитоморфологическим признакам также выявлен метастаз долькового рака. При пересмотре цитологических препаратов несколькими цитологами метастатическое поражение лимфатического узла подтверждено. По-видимому, имеет место «потеря» опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов. Дольковый рак в отдельных наблюдениях сложен не только для цитологической, но и для гистологической диагностики. В таких случаях желательно проведение ИГХ-исследования. В 2 наблюдениях цитологически высказано подозрение на метастаз рака, однако при гистологическом исследовании метастазов не обнаружено. При пересмотре цитологических препаратов имелись скопления клеток гистиоцитарной природы, клетки крупные, с полиморфными ядрами, выраженными ядрышками образуют железистоподобные скопления, что заставило цитолога заподозрить рак. Гистиоцитоз синусов является одной из основных причин гипердиагностики метастазов в лимфатических узлах (рис. 4).

Иммуноморфологическое интраоперационное исследование (иммуноцитохимическое (ИЦХ) и ИГХ) является достаточно трудоемкой процедурой, требующей временных затрат. В нашем исследовании срочное ИЦХ-исследование СЛУ не применяли, однако оно позволило бы избежать в 4 наблюдениях гиподиагностики, а в 2 — гипердиагностики. Во всех остальных случаях опухолевые клетки в цитологические препараты не попали, и, вероятно, ИЦХ-исследование их также не выявило бы. Срочное ИГХ-исследование также не всегда оправдано из-за низкого качества замороженных срезов и больших временны́х затрат. Применение интраоперационного ИЦХ-исследования оправдано при затруднениях морфологической диагностики на светооптическом уровне. Плановое ИГХ-исследование позволит в единичных наблюдениях дополнительно выявить микрометастазы.

Срочное цитологическое исследование СЛУ является сложным, трудоемким и требующим временны́х затрат методом, необходим мультидисциплинарный командный подход с привлечением хирургов, специалистов радиоизотопного отделения, патологоанатомов и цитологов. Чувствительность цитологического исследования СЛУ составляет 94,6%, специфичность — 99,7%, достоверность — 99%, эффективность — 91,4%. Срочное цитологическое исследование СЛУ позволило обнаружить 71% макрометастазов и 23% микрометастазов. Эффективность цитологического исследования СЛУ объясняется наличием в 16% микрометастазов, а в остальных случаях макрометастазов небольшого размера, не попавших в плоскость разреза (20% из всех макрометастазов). Метастазы в лимфатическом узле практически всегда начинают формироваться в корковом слое подкапсульно и не все метастазы попадают в плоскость разреза, с которого берется соскоб. Большое значение имеет ошибка при выборке СЛУ для цитологического исследования или при маркировке СЛУ, цитолог исследует 1 СЛУ, а при плановом гистологическом исследовании метастазы выявляются в других лимфатических узлах, выделенных из клетчатки. В некоторых наблюдениях материал взят недостаточно адекватно, мазки скудные, в части случаев на исследование были доставлены готовые цитологические препараты (взяты мазки-отпечатки хирургами или патологоанатомами), что могло повлиять на результаты исследования. Цитологическое обнаружение микрометастазов в большей степени является случайностью (23% микрометастазов выявлены цитологически). Истинная цитологическая гиподиагностика (единичные опухолевые клетки были пропущены цитологом) составляет 0,5%.

Рекомендации для улучшения срочной цитологической диагностики метастатического поражения лимфатических узлов:

1. Необходимо отработать технику забора материала. При размере лимфатического узла более 5 мм делать многочисленные разрезы и соответственно соскобы с каждой поверхности разреза. С поверхности разреза лучше брать соскоб, а не мазки-отпечатки.

2. Оптимально исследовать более одного СЛУ, но не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок.

3. В случае затруднения цитологической оценки можно провести срочное иммунофлюоресцентное исследование с эпителиальным маркером Ber-EP4, что позволит избежать ряд ошибок.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.Н.В., О.В.Б.

Сбор и обработка материала — О.В.Б., В.Ю.М., А.Г.Е., А.А.Т., Е.Н.С., Г. С.Р., Ю.К.Г.

Статистическая обработка — Н.Н.В., О.В.Б.

Написание текста — О.В.Б.

Редактирование — Н.Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Волченко Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0421-4172

Борисова О.В. — https://orcid.org/0000-0001-5160-3168; e-mail: borisova07@bk.ru

Мельникова В.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-9667-1164

Ермолаева А.Г. — https://orcid.org/0000-0003-2844-1943

Глухова Ю.К. — https://orcid.org/0000-0001-6062-2635

Автор, ответственный за переписку: Борисова О.В. — e-mail: borisova07@bk.ru