Первичные злокачественные опухоли костей составляют 1—2% от всех впервые выявленных злокачественных новообразований. В России заболеваемость первичными злокачественными опухолями костей регистрируется у 1 больного на 100 000 населения, что соответствует данным по заболеваемости в других странах. Первичные злокачественные опухоли костей таза являются редкой онкологической патологией и составляют не более 10% от всех костных сарком, поражающих скелет человека [1].

Отличительной особенностью этой нозологии является экспансивный рост опухоли в полость малого таза и окружающие мягкие ткани, что определяет их бессимптомное течение на ранних стадиях заболевания. Клинические проявления возникают при выраженной местной распространенности и значительных размерах опухолевого очага ввиду сдавления опухолью корешков тазового нервного сплетения, органов малого таза и разрушения тазобедренного сустава. Низкий процент выявляемости на начальном этапе опухолевого процесса, соседствующее положение в полости малого таза жизненно важных органов и магистральных сосудисто-нервных структур, а также важная роль тазового кольца в обеспечении походки человека, определяют сложность выполнения органосохранных и реконструктивных операций у данной категории больных [2].

Одним из первых хирургическое вмешательство больному с опухолевым поражением костей таза в объеме межподвздошно-брюшной резекции (МПБР) выполнил T. Kocher [3] в 1884 г. Передним доступом осуществлена остеотомия лонной и седалищной костей, а сзади рассечено крестцово-подвздошное сочленение. Опухоль удалена единым блоком вместе с проксимальным отделом бедренной кости. Через 4 года больной был жив и передвигался при помощи костылей. Наряду с МПБР одной из первых операций при опухолевом поражении костей таза явилось межподвздошно-брюшное вычленение (МПБВ). Первым такую операцию произвел C. Billroth в 1891 г. Сложность ее выполнения заключалась в том, что единым блоком удалялась часть таза, пораженная опухолью, вместе с сопряженной с ней через тазобедренный сустав нижней конечностью. Учитывая слабое развитие анестезиологического пособия и отсутствие возможности проведения гемотрансфузии в то время, результат операции был неудовлетворительным, и пациент умер через несколько часов после ее окончания [4].

В1899 г. первым отечественным хирургом, выполнившим МПБВ с хорошим хирургическим результатом, стал Э.Г. Салищев. Дальнейшее развитие в России и за рубежом хирургия таза получила в работах J. Pringle (1916), А.Т. Бржезовского (1923), С.С. Юдина (1926), P. Napalkow (1931), G. Gordon-Taylor (1934) [5—9].

МПБВ — расширенное калечащее хирургическое вмешательство, подразумевающее удаление половины костей тазового кольца с прилежащей нижней конечностью, уровень резекции при котором проходит через лонное и крестцово-подвздошное сочленение. Наиболее часто МПБВ выполняются при местно-распространенных злокачественных и доброкачественных опухолях костей таза, проксимального отдела бедренной кости или распространенных саркомах мягких тканей, локализованных в области тазобедренного сустава, значительно реже — при хроническом гнойном процессе, остеомиелите костей таза, не поддающимся комбинированному лечению и угрожающим жизни больного, или с паллиативной целью [10]. Существуют различные модификации выполнения МПБВ в зависимости от уровня резекции тазового кольца. В случае если необходимо выполнить резекцию на уровне крестца или поясничного отдела позвоночника или с захватом контралатеральной лонной кости, МПБВ называют расширенным. Пластику дефекта после проведения операции выполняют полнослойными лоскутами. Существуют два типа лоскутов для закрытия дефекта после удаления препарата при МПБВ: передний «бедренный» и задний «ягодичный». Бедренный лоскут включает четырехглавую и порции приводящих мышц бедра, ножкой которого является бедренный сосудистый пучок, а ягодичный формируется на основе ягодичных мышц. При распространении опухоли в область малого таза используют задний лоскут, а при инфильтрации опухолевым процессом ягодичных мышц применяют передний лоскут соответственно.

В Британском ортопедическом госпитале в период с 1980 по 2010 г. выполнено 157 МПБВ, из них 140 (89%) с лечебной целью, а 17 (11%) с паллиативной. Средняя продолжительность операции составила 3 ч, средняя кровопотеря — до 2000 мл. За время наблюдения рецидив опухоли был диагностирован у 23 (15%) больных. После выполнения лечебных операций 5-летняя выживаемость у больных с низкозлокачественными опухолями (GI) составила 73%, с высокозлокачественными (GII—GIII) — 41%. После паллиативных операций 1- и 2-летняя выживаемость составила 41 и 23% соответственно. Никто из пациентов после паллиативных операций не пережил 5-летний интервал. Функциональный результат по шкале Международного общества опухолей опорно-двигательного аппарата MSTS в среднем составил 57% (34—88 баллов) [11].

J. Apffelstaedt и соавт. [12] приводят результаты 68 МПБВ, выполненных в период с 1973 по 1994 г. Лечебных операций было 48 (70%), паллиативных — 20 (30%). Средняя продолжительность операции составила 7 ч, интраоперационная кровопотеря — до 4200 мл. За время наблюдения рецидив опухоли был диагностирован у 35% больных. В зависимости от типа проведенной операции 5-летняя выживаемость после лечебных операций составила 21%, а после паллиативных лишь — 14%. Наиболее частыми осложнениями были некроз укрывающего лоскута у 50% больных и инфицирование послеоперационной раны у 35%. Схожие результаты при выполнении МПБВ у 53 пациентов с опухолевыми поражениями костей таза представили T. Prewitt и соавт. [13]. Средняя продолжительность операции составила 5 ч, а кровопотеря — до 2000 мл. Наиболее частым осложнением, как и в других клиниках, было инфицирование операционной раны у 28% оперированных больных, 5-летняя выживаемость составила 30%. Стоит отметить, что, по данным авторов, ни у одного больного не выявлено рецидива опухоли, а прогрессирование заболевания проявлялось в виде появления отдаленных метастазов у 70% пациентов.

МПБВ является одной из наиболее масштабных и травматичных операций не только в онкологии, но и хирургии в целом, наиболее частым показанием к выполнению которой является местно-распространенный опухолевый процесс, локализованный в проекции костей таза и тазобедренного сустава. Ввиду невысокой общей заболеваемости саркомами костей и мягких тканей данной локализации, а также наличия в современной онкологической ортопедии методик органосохранного лечения таких пациентов значимость этой операции сегодня невелика, однако в ряде случаев это вмешательство является единственной возможностью радикального удаления опухоли. Адекватное выполнение МПБВ требует наличия хирургического опыта проведения подобных вмешательств и обеспечения соответствующим анестезиологическим и трансфузиологическим пособием.

МПБР стала не только первой расширенной операцией при опухолевом поражении костей таза, но и первым методом органосохранного лечения больных с этой сложной патологией. Реконструкция вертлужной впадины и восстановление связи бедренной кости с тазовым кольцом при МПБР не производится. Бедренную кость оставляют в области операции, фиксируя к ней резецированные мышцы, после чего иммобилизируют нижнюю конечность со стороны операции на срок до 5 мес с целью стойкого формирования рубцовых изменений и фиброзной капсулы.

А. Asavamongkolkul и соавт. [14] выполнили МПБР у 13 больных с первичными злокачественными опухолями параацетабулярной области. Радикальные операции с индексом R0 выполнены у 9 (70%) пациентов. Послеоперационные осложнения были у 2 (15%) прооперированных больных, при этом глубокое инфицирование послеоперационной раны отмечено у 1 (7,5%) пациента. За время наблюдения рецидив диагностирован у 3 (23%) и метастазы в легкие — у 1 (7,5%) больного; 3 (23%) пациента умерли от прогрессирования болезни.

Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия, внедрение металлоимплантов и микрохирургии способствовали появлению и развитию новых органосохранных реконструктивных методик лечения пациентов с опухолевым поражением тазового кольца, ввиду чего МПБР сегодня имеет ограниченное применение. Эта операция производится в случае, если выполнить реконструкцию технически невозможно из-за выраженной местной распространенности опухолевого процесса, но с условием сохранения основных магистральных сосудисто-нервных структур, которые в состоянии обеспечить адекватную иннервацию и кровоснабжение оперированной конечности. Также возможно проведение МПБР в клиниках, которые не обладают технической оснащенностью и необходимым опытом выполнения реконструктивных операций.

Нарушение непрерывности тазового кольца после удаления опухоли требует выполнения реконструкции для восстановления целостности костей таза с целью улучшения функционального статуса и качества жизни пациента после операции. Совершенствование хирургической техники, анестезиологического пособия и различных систем эндопротезов и металлоимплантов в конце XX века позволило разработать новые методики для выполнения органосохранных и реконструктивно-пластических операций больным с опухолевым поражением костей таза.

Данные методики в сравнении с МПБР и МПБВ позволяют получить хороший косметический эффект, улучшить функциональный статус при сравнимых онкологических результатах [16, 17].

Реконструктивная онкологическая хирургия тазового кольца берет свое начало с 70-х годов прошлого века, когда J. Johnson выполнил двум больным с хондросаркомой параацетабулярной области, реконструкцию вертлужной впадины после удаления опухоли путем проведения через оставшиеся лонную и подвздошную кости нескольких стержней и спиц, к которым при помощи костного цемента, фиксировал чашку эндопротеза тазобедренного сустава (рис. 1).

Альтернативная методика реконструкции вертлужной впадины была предложена M. O’Connor и F. Sim [19] в 1989 г. Опороспособность конечности после удаления опухоли восстанавливалась путем формирования различных типов артродеза проксимального отдела бедренной кости с подвздошной и лонной костями при помощи металлоостеосинтеза (рис. 2).

Автор сообщает о 29 оперированных больных с саркомами костей параацетабулярной области. Средний период наблюдения составил 66 мес. Прогрессирование заболевания диагностировано у 12 (40%) оперированных больных, при этом рецидив опухоли отмечен лишь у 2 (8%) пациентов. Функциональный результат после операции оценен как хороший у 35%, удовлетворительный у 25% и неудовлетворительный у 40% больных. Общее количество осложнений составило 62%. Инфицирование операционной раны было у 31% и формирование ложного сустава области артродеза также — у 31% больных.

S. Nagoya в 2000 г. использовал для формирования артродеза васкуляризированную малоберцовую кость на микрососудистых анастомозах у 4 больных. Все операции выполнены с индексом R0. Осложнения в виде глубокого инфицирования раны и несостоятельности аутографта отмечены у 2 пациентов [20].

Несмотря на то что, по мнению ряда авторов [19—23], эта методика отличается технической простотой выполнения, основными и значимыми ее недостатками являются частое развитие осложнений и неудовлетворительные функциональные результаты после операции.

Методика впервые предложена в 1992 г. K. Harrington [17] и впоследствии получила название его фамилии. Автор выполнил реконструкцию вертлужной впадины при помощи аллографта, автоклавированных аутографтов и эндопротеза тазобедренного сустава. Фиксацию осуществляли стержнями (рис. 3).

Автор провел 14 операций. У 10 (71%) пациентов реконструкция выполнена аллографтом, у 4 (29%) использована автоклавированная аутокость. Период наблюдения составил 84 мес. Радикально оперированы 11 (78%) пациентов. Значимые послеоперационные осложнения отмечены у 3 (21%) пациентов. В зависимости от типа осложнения это были: нестабильность костного трансплантата у 3 (21%), глубокое инфицирование раны у 1 (7%), вывих головки эндопротеза у 1 (7%), нестабильность чашки металлоимпланта у 1 (7%). Прогрессирование выявлено у 3 (21%) пациентов в виде метастазов в легких. Функциональный результат после операции оценен как отличный у 5 (36%), хороший у 7 (50%) и удовлетворительный у 1 (7%) больного. Подобная методика реконструкции с незначительными изменениями нашла продолжение в работах [24, 25].

D. Biau в 2006 г. использовал в качестве аутотрансплантата фрагмент резецированной бедренной кости (рис. 4).

Использование алло- и аутографтов позволяет наиболее точно смоделировать фрагмент резецированной кости и выполнить анатомическую реконструкцию параацетабулярной области с адекватным функциональным результатом у оперированных больных. Недостатком этой методики является значительное количество послеоперационных осложнений, общая частота развития которых, по данным ряда авторов, может составлять от 40 до 90%. Наиболее частыми из них являются: инфекционные — 8—60%, вывих головки металлоимпланта — 15—26%, несостоятельность костного трансплантата — 12—17% [26—29].

Широкое использование металлоимплантов для проведения органосохранного хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением длинных костей ознаменовало внедрение методики эндопротезирования в тазовую онкохирургию. Первые эндопротезы вертлужной впадины представляли собой достаточно массивную металлоконструкцию. Тазовый компонент металлоимпланта состоял из чашки, имитирующей вертлужную впадину, и системы крепления к тазовым костям, бедренный компонент — из эндопротеза тазобедренного сустава. В зависимости от производителя эндопротезы вертлужной впадины различались по строению и методике установки, и все они изготавливались индивидуально для конкретного больного. Использование металлоимплантов позволило расширить показания к выполнению органосохранного хирургического лечения пациентам с местно-распространенными опухолями тазового кольца и улучшить функциональные результаты лечения.

Так, по данным Королевского национального ортопедического госпиталя (Великобритания), за период с 1971 по 2005 г. реконструкция вертлужной впадины эндопротезом выполнена 98 пациентам с опухолевым поражением параацетабулярной области [30]. Средний период наблюдения составил 7,5 года. Общая 5-летняя выживаемость больных составила 67%. Рецидив заболевания диагностирован у 29 (31%) больных. Общее количество значимых послеоперационных осложнений составило 40%. Глубокое инфицирование послеоперационной раны было у 17 (18%), вывих головки металлоимпланта — у 20 (19%) и перипротезный перелом — у 3 (3%) оперированных больных. Функциональный результат после операции по шкале MSTS составил 70%.

Одной из модификаций эндопротезов вертлужной впадины являются так называемые седловидные эндопротезы. Свое название они получили благодаря тазовому компоненту импланта, который выполнен в форме выемки, напоминающей седло, где фиксируется оставшаяся после резекции часть подвздошной кости. Первоначально эти металлоимпланты применяли у больных с разрушением вертлужной впадины после ортопедической артропластики, но позже их внедрили и в онкологическую практику [31].

F. Aljassir и соавт. [32] сообщают о 27 пациентах, которым выполнена реконструкция вертлужной впадины «седловидным» эндопротезом. Средняя продолжительность наблюдения составила 45 мес. Количество радикально выполненных операций составило 12 (44%). Прогрессирование заболевания диагностировано у 12 (44%) пациентов, при этом рецидив опухоли — у 6 (22%). В зависимости от типа осложнения глубокое инфицирование раны было у 10 (37%), перипротезный перелом подвздошной кости с транспозицией металлоимпланта — у 6 (22%) и вывих эндопротеза — также у 6 (22%) больных. Функциональный результат по шкале MSTS составил 51%.

В настоящее время в ряде клиник используют модифицированные «седловидные» эндопротезы, у которых усовершенствована методика фиксации тазового компонента металлоимпланта к подвздошной кости, обеспечивающая лучшую стабильность конструкции и снижающая частоту вывихов и транспозиции эндопротеза.

В клинике университета Южной Калифорнии (США) в период с 2000 по 2009 г. 25 пациентам с опухолевым поражением параацетабулярной области имплантированы модифицированные «седловидные» эндопротезы (рис. 5)

Благодаря совершенствованию хирургии, появлению новых биосовместимых материалов, вариантов трехмерного моделирования в настоящее время одной из наиболее перспективных методик реконструкции вертлужной впадины являются модульные системы на основе конической ножки. Главное преимущество этих эндопротезов — модульность конструкции, которая облегчает сборку и установку металлоимпланта во время операции, а также позволяет наиболее адекватно подобрать размер эндопротеза и его положение в плоскости.

Основой эндопротеза является коническая ножка, которая имплантируется в оставшуюся после удаления опухоли часть подвздошной кости или боковые массы крестца. К ножке фиксируется чашка импланта, в которую затем погружается головка эндопротеза тазобедренного сустава. Благодаря модульности конструкции возможен подбор модулей эндопротеза, соответствующих по толщине опила подвздошной кости и диаметру чашки. Технология позволяет во время операции производить изменение угла положения чашки в зависимости от необходимой физиологической проекции.

Впервые эндопротез первого поколения на основе конической ножки использован C. Schoellner и соавт. [34] в 2000 г. для реконструкции вертлужной впадины у больных после ортопедической артропластики с нестабильностью чашки эндопротеза. Средний период наблюдения составил 60 мес (1—164 мес). Выполнено 139 операций. У 51 (36,7%) пациента в промежуток от 1 года до 5 лет эндопротезы удалены. Высокое количество ревизионных операций было связано с новизной использованной методики.

По данным кооперированного исследования D. Witte [35], на 2009 г. в различных клиниках Европы пациентам с опухолевым поражением вертлужной впадины установлено 40 эндопротезов модульной конфигурации. Средний период наблюдения составил 24 мес. Радикально выполнено 33 (82,5%) операции, нерадикально с индексом R1 — 6 (15%), с индексом R2 — 1 (2,5%). Общая выживаемость больных с первичными опухолями в среднем составила 54 мес, пациентов с метастазами — 33 мес. Общее количество значимых осложнений составило 25%. Инфекционные осложнения выявлены у 7,5%, а нестабильность эндопротеза — у 14%. Функциональный результат по шкале MSTS в среднем составил 50%. Аналогичные результаты были получены в Англии N. Fisher и соавт. [36], которые использовали схожую технику реконструкции (рис. 6).

C. Hipfl и соавт. [37] сообщают о 48 пациентах с опухолевым поражением параацетабулярной области, которым была произведена реконструкция вертлужной впадины модульным эндопротезом, у половины больных были первичные злокачественные опухоли костей. Среднее значение периода наблюдения составило 6,6 года. Прогрессирование заболевания отмечено у 17 (35,4%), рецидив опухоли диагностирован у 8 (17,8%) пациентов. Осложнения выявлены у 18 (37,5%) пациентов, из которых наиболее распространенным было глубокое инфицирование у 8 (17%) больных. У 7 (15%) диагностирован вывих, у 3 (6%) — нестабильность эндопротеза. Среднее значение показателя MSTS при окончательном наблюдении составило 71% (27—93%).

В 2013 г. M. De Paolis и соавт. [38] опубликовали данные о проведенном хирургическом лечении 45 пациентов с опухолевым поражением параацетабулярной зоны с использованием модульного эндопротеза на основе конической ножки. У 33 (73,3%) пациентов для замещения дефекта применили модульный эндопротез в комбинации с аллографтом. Средний период наблюдения составил 60 мес (1—154 мес). Прогрессирование заболевания выявили у 20 (44%) больных, при этом рецидив у 15 (33,3%) пациентов, 6 (13,3%) из них выполнили МПБВ. Наиболее частое послеоперационное осложнение, как и у других авторов, — глубокое инфицирование, отмеченное у 6 (13%) больных. Функциональные результаты были хорошие или отличные у 25 (56%) пациентов.

Проанализированные данные использования модульных систем эндопротезирования вертлужной впадины свидетельствуют о перспективности этой хирургической методики, которая позволяет достигнуть адекватных и сравнимых с другими техниками результатов реконструкции тазового кольца. К значимым преимуществам также можно отнести невысокое, в сравнении с другими методиками реконструкции, количество послеоперационных осложнений, в том числе инфекционных, относительную простоту технического выполнения операции, экономическую целесообразность.

В 2011 г. С. Gebert и соавт. [26] предложили проводить транспозицию оставшейся бедренной кости и при помощи биосинтетической манжеты фиксировать ее к краю резекции тазового кольца с формированием неоартроза (рис. 7).

Безусловным преимуществом изложенной методики органосохранного хирургического лечения пациентов с местно-распространенными опухолями тазового кольца является адекватный функциональный результат после выполнения операции. Количество послеоперационных осложнений сопоставимо с таковым при других типах реконструкции вертлужной впадины, однако полученные автором отдаленные онкологические результаты свидетельствуют о перспективности используемой методики.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением костей таза и параацетабулярной области, в частности, является одним из самых сложных разделов современной онкологической ортопедии. Ввиду анатомических и функциональных особенностей тазового кольца операции в этой топографической зоне характеризуются технической сложностью выполнения и высокой частотой развития послеоперационных осложнений.

Основными, порой, конкурирующими задачами тазовой онкохирургии являются необходимость достижения максимального радикализма во время операции, обеспечение адекватного функционально-эстетического результата и качества жизни больного после лечения. Одним из главных направлений, позволяющих достичь поставленных задач, стали разработка и внедрение органосохранных реконструктивных операций с использованием аллографтов, микрохирургии и различных видов металлоимплантов и их комбинаций. Современные методы реконструкции вертлужной впадины позволили расширить показания к проведению органосохранного лечения этой сложной категории больных. Несмотря на их разнообразие, все они характеризуются достаточно высокой частотой развития осложнений и неоднозначными функциональными результатами. По мнению большинства специалистов, занимающихся реконструктивной онкохирургией тазового кольца, универсальной методики реконструкции параацетабулярной области при опухолевом поражении на настоящий момент не существует.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности обсуждаемой проблемы, о перспективности совершенствования имеющихся и необходимости разработки новых методик органосохранного лечения этих пациентов. Хирургическое лечение опухолевого поражения костей таза является наименее изученной проблемой в современной онкоортопедии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Илуридзе Георгий Давидович — e-mail: iluridze01@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-7847-4861;

Карпенко Вадим Юрьевич — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8280-8163;

Державин Виталий Андреевич — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-4385-9048;

Бухаров Артем Викторович — к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-2976-8895

Илуридзе Г.Д., Карпенкр В.Ю., Державин В.А., Бухаров А.В. Типы расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенных опухолях с поражением тазового кольца. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(2):131-138. https://doi.org/10.17116/onkolog20198021131