В настоящее время в хирургии и онкологии четко отмечается тенденция к увеличению доли операций, выполняемых лапароскопическим и торакоскопическим способами. Вмешательства, которые осуществляются с применением этих технологий, определяются термином «минимально инвазивная хирургия», или «minimally invasive surgery (MIS)», который является общепринятым во всем мире.

Наибольшее количество торако- и лапароскопических операций производится при лечении больных со злокачественными поражениями органов желудочно-кишечного тракта. В то время как при раке пищевода, желудка, толстой кишки методика операций с применением MIS отработана достаточно четко, для новообразований пищеводно-желудочного перехода единого общепризнанного подхода к лечению не существует. Это касается в первую очередь выбора операционного доступа и методики формирования пищеводных анастомозов. Тем не менее увеличение частоты встречаемости опухолей пищеводно-желудочного перехода обусловливает возросший интерес к MIS в лечении кардиоэзофагеального рака (КЭР).

Первыми применили MIS в лечении КЭР бельгийские хирурги R. Costi и соавт. [1], которые в 2004 г. впервые осуществили резекцию пищевода и кардии из лапароскопического доступа. Спустя 1 год подобную операцию осуществили P. Baccari и соавт. [2] у пациента с поражением дистального отдела пищевода.

Как известно, уровень поражения пищевода и желудка при КЭР определяется по классификации J. Siewert [3]. В соответствии с ней поражение кардиоэзофагеальной зоны от 1 до 5 см проксимальнее от Z-линии соответствует I типу, локализация опухоли на 1 см в проксимальном и на 2 см в дистальном направлениях — II типу, поражение дистальнее Z-линии от 2 до 5 см — III типу. Однако многие хирурги активно используют классификацию TNM. В соответствии с ней опухоль, локализованная в пределах 2 см на границе пищевода и желудка и распространяющаяся в проксимальном направлении, классифицируется как рак пищевода. Опухоль, расположенная дистальнее на 2 см и более, относится к раку желудка [4].

Каждая из классификаций основывается на сходных патофизиологических и гистологических особенностях КЭР, в связи с чем их можно сопоставить между собой.

Так, КЭР I типа (J. Siewert, 1987 г.) соответствует раку дистального отдела пищевода (TNM, 8-е издание). При данном варианте КЭР выполняют операции по McKeown или Lewis. Анализируя результаты этих операций из минимально инвазивного доступа (МИД), J. Straatman и соавт. [5] в многоцентровом исследовании отмечают, что МИД позволяют снизить общий уровень смертности и послеоперационных осложнений по сравнению с лапаро- и торакотомией. Указанные результаты сочетаются с низким объемом кровопотери, уменьшением времени лечения в отделении реанимации и стационара, адекватным количеством удаляемых лимфатических узлов.

Схожие результаты получили L. Hong и соавт. [6]. При сравнении МИД и открытого доступа (ОД) авторы выявили снижение объема кровопотери (298,14±94,12 мл против 485,16±117,31 мл; p=0,849), частоты легочных осложнений (9,09% против 28,81%; p=0,008), повреждений возвратных нервов (0 против 15,25%; p=0,003) и летальности в течение 30 дней (0 против 3,39%; p=0,168) в группе MIS. При этом количество удаленных лимфатических узлов (49,14±7,22 против 44,73±6,11; p=0,693) и общая 2-летняя выживаемость (86,63% против 79,66%) между двумя группами не имеют статистически значимых различий.

Преимущество МИД при лечении больных КЭР отмечается и при использовании трансхиатального доступа. A. Shiozaki и соавт. [7] сравнили результаты ОД (торако- и лапаротомия) и МИД (трансхиатальный доступ). Последний был выполнен мануально-ассистированным методом. При этом авторы выявили снижение уровня кровопотери (302,6±44,4 мл при МИД против 426,3±40,7 мл при ОД) и частоты послеоперационных осложнений (18,5% против 30,3%) в контрольной группе в совокупности с сопоставимым временем оперативного лечения (408,7±11,2 мин против 414,3±10,1 мин) и объемом лимфаденэктомии (47,2±5,0 против 43,7±4,5).

Тем не менее в мировой литературе имеется ограниченное количество исследований, в которых сравниваются результаты после торакоскопического или трансхиатального доступа, что не позволяет рекомендовать какой-либо из них в качестве операции выбора. Более того, некоторые авторы демонстрируют отсутствие различий между двумя методиками. Так, J. Kauppila и соавт. [8] при анализе литературы не выявили преимуществ отдельных доступов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Нет единого мнения и в выборе типа операций. Подавляющее большинство хирургов операцию по Lewis рекомендуют как операцию выбора при дистальном раке пищевода по причине снижения количества осложнений и смертности в ближайшем послеоперационном периоде [9—11]. Так, в исследовании C. Zhai и соавт. [12] выявлено, что в группе после торакоскопической операции по Lewis по сравнению с операцией по McKeown снижено количество легочных осложнений (18,8% против 42,5%; p=0,032), число случаев несостоятельности анастомозов (9,4% против 30,0%; р=0,032) и их стенозов (12,5% против 35,0%; p=0,028), повреждений левого возвратного гортанного нерва (6,3% против 22,5%; р=0,034). Также уменьшено время пребывания пациента в палате интенсивной терапии (0 против 10,0%; р=0,362) и стационаре (20,3±10,5 против 23,5±15,1; р=0,362). При этом отсутствуют значительные различия во времени операции, объеме кровопотери, количестве удаляемых лимфатических узлов и уровне смертности в течение 90 дней с момента операции.

Несмотря на очевидное преимущество операции типа Lewis из МИД, многими хирургами значительно чаще используется операция из трех доступов с формированием анастомоза на шее. Это связано в первую очередь с техническими трудностями при формировании анастомоза в плевральной полости, для чего требуется определенный опыт хирурга, а также с высокой частотой фатальных осложнений при несостоятельности пищеводно-желудочного соустья. Кроме того, операция по McKeown более предпочтительна вследствие меньшей стоимости лечения по сравнению с операцией по Lewis [13, 14].

На основании анализа классификаций J. Siewert и TNM (8-е издание) можно также сопоставить КЭР III типа и рак проксимального отдела желудка [15, 16]. Для данного типа опухолей считается оптимальным выполнение тотальной гастрэктомии с лимфаденэктомией D2. При этом хирурги представляют аналогичные данные, подтверждающие преимущество МИД перед ОД. В одном из исследований C. Huang и соавт. [17] отмечают снижение кровопотери (72,8±88,4 мл против 222,7±254,0 мл; p<0,001) и частоты послеоперационных осложнений (11,1% против 13,5%; p=0,510), схожие результаты в количестве удаляемых лимфатических узлов (34,6±12,7 против 30,6±11,8; p=0,003) и общей 3-летней выживаемости (72,0% против 61,5%; p=0,113) при использовании МИД.

Однако как для рака дистального отдела пищевода, так и проксимального рака желудка крайне трудно сформировать обоснованное суждение в пользу МИД перед ОД из-за ограниченности исследований. Большинство хирургов изучают результаты лечения больных КЭР I и III типов в совокупности с раком пищевода или желудка соответственно, что существенно затрудняет научный поиск и возможности сравнения МИД и О.Д. Однако многочисленные метаанализы, объединяющие результаты минимально инвазивных эзофагэктомий и гастрэктомий по поводу злокачественных опухолей соответствующих локализаций, позволяют определить преимущества видеоассистированных операций перед традиционными [18—21].

В отличие от рассмотренных типов опухолей, для которых вне зависимости от классификаций характерны идентичные способы лечения, для неоплазий, эпицентр которых располагается на гистологической границе пищевода и желудка, единого мнения в определении вида операций не существует. Различные хирургические школы обосновывают выбор конкретной методики на основании возможности достижения R0-резекции и адекватной лимфаденэктомии. Примечательно, что фундаментальными основами отдельных методик служат идентичные патофизиологические особенности КЭР. Так, для достижения R0-резекции необходимо осуществлять диссекцию не менее 5—6 см в проксимальном и 4—5 см в дистальном направлении от эпицентра опухоли [22].

При этом сторонники классификации TNM (8-е издание) отмечают полное соблюдение данного критерия при использовании абдоминального и торакального доступа. Противоположно данному положению мнение о целесообразности использования абдоминального (трансхиатального) доступа для достижения негативного края резекции.

Результаты применения этих методик неоднозначны: в различных исследованиях демонстрируется преобладание как абдоминальных, так и торакальных доступов [23, 24]. Кроме того, имеется крупное исследование, демонстрирующее отсутствие статистически достоверной разницы между предложенными способами [25]. Тем не менее, несмотря на разногласия между представителями отдельных направлений хирургии в отношении распространяющихся на пищевод опухолей, существуют единые рекомендации. При поражении более 3 см дистального отдела пищевода предпочтительным является торакальный доступ [26, 27].

Не менее важен фактор, определяющий характер лечения, — распространенность метастазов в лимфатических узлах грудной и брюшной полости. Исследователи отмечают, что при КЭР II типа 70% пораженных лимфатических узлов локализуются ниже диафрагмы, для иссечения которых оптимальным является лимфаденэктомия из абдоминального доступа. При этом через трансхиатальный доступ можно удалить оставшиеся 30% медиастинальных лимфатических узлов, абсолютное большинство из которых приходится на его нижние отделы [26].

Однако другие исследователи отмечают более массивное вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов верхнего средостения, диапазон метастатического поражения которых составляет 4—22%. По всей видимости, наиболее рациональны операции из абдоминального и торакального доступа [22].

Основным критерием, позволяющим оценить преимущества того или иного способа, является уровень общей выживаемости после лечения. Мировая литература содержит очень малое количество сравнительных исследований. В одном из них S. Blank и соавт. [28] отмечают существенное увеличение 3- и 5-летней выживаемости (48,5% против 69,6% и 38,8% против 57,5% соответственно; p=0,02) при выполнении операций из двух доступов по сравнению с абдоминальным. Однако большинство исследований демонстрирует незначительное различие по указанным параметрам [29, 30].

В связи с недостаточным количеством сравнительных исследований крайне трудно выделить наиболее правильный метод лечения КЭР II типа. Однако очевидно, что высокая частота поражения медиастинальных лимфатических узлов обязывает разрабатывать оперативные приемы, включающие лимфаденэктомию в средостении.

Важное значение в выборе тактики лечения оказывает тот факт, что до широкого распространения MIS торакотомический доступ сопровождался большим количеством осложнений, что определяло выбор гастрэктомии и чрездиафрагмальной резекции пищевода как операции выбора. Хирурги отмечали, что при КЭР II типа нет необходимости выполнять тяжелые торакальные операции [22, 28, 29]. Развитие и внедрение MIS на современном этапе позволяет достигнуть низкого уровня послеоперационных осложнений и смертности, а также улучшить качество жизни пациентов при сопоставимых результатах выживаемости больных.

Таким образом, приведенные результаты многочисленных исследований подтверждают, что применение минимально инвазивных технологий в лечении КЭР сопровождается лучшими по сравнению с традиционными доступами ближайшими послеоперационными результатами, что способствует изменению подходов к лечению онкологических больных. Однако, несмотря на прогрессирующее снижение инфекционных, сердечно-сосудистых и легочных осложнений при использовании МИД, частота развития несостоятельности анастомозов сохраняется на высоком уровне, что составляет одну из важнейших проблем минимально инвазивной хирургии в целом.

В настоящее время считается, что несостоятельность и стриктуры анастомозов являются следствием влияния общих (возраст, метаболические нарушения, сопутствующие заболевания) и специфичных факторов, к которым относят излишнее натяжение тканей и нарушение кровоснабжения сшиваемых органов. Указанные причины диктуют необходимость разработки и внедрения новых способов формирования анастомозов, снижающих риск развития осложнений в хирургии КЭР. В настоящее время широкое признание получает механический метод, основанный на использовании циркулярного (CS) и линейного (LS) сшивающих аппаратов.

Мировое сообщество обладает небольшим количеством исследований, сравнивающих результаты применения различных методик. Все доступные исследования по оценке исходов применения сшивающих аппаратов при формировании пищеводно-желудочных анастомозов были объединены в метаанализе D. Zhou и соавт. [31]. Авторы выявили, что использование CS сопровождается повышением частоты развития стриктур анастомозов. Однако различий в частоте несостоятельности и смертности в ближайшем послеоперационном периоде не выявлено.

Аналогичные результаты наблюдаются при создании анастомозов между пищеводом и тонкой кишкой [32, 33]. A. Umemura и соавт. [34] в наиболее крупном метаанализе отмечают увеличение риска развития стенозов (5,8% в группе CS против 2,2% в группе LS; p<0,001). Авторы также демонстрируют более частую встречаемость несостоятельности анастомозов в группе CS (3,6% против 1,1%; p=0,009).

Большинство исследователей формирование анастомозов с помощью LS рекомендуют к использованию в повседневной клинической практике вследствие низкой частоты развития осложнений. Тем не менее малое количество сравнительных исследований и связанные с данным способом трудности (относительная сложность применения, необходимость наложения ручного шва для закрытия отверстий для матриц аппарата и длительное время работы по сравнению с CS) препятствуют повсеместному распространению методики. Кроме того, многие хирургические школы продолжают отдавать предпочтение ручному анастомозу (HS).

Сравнение HS и CS характеризуется противоречивыми результатами. Согласно исследованию Q. Liu и соавт. [35], CS сопровождается более частыми стенозами в области анастомоза (14,2% против 7,5%; p=0,027), но риск развития несостоятельности ниже по сравнению с группой HS (3,0% против 7,3%; p=0,033). Противоположные результаты получены Y. Zhang и соавт. [36], которые отметили корреляцию между использованием CS и риском развития стенозов (5,0% при CS против 0,8% при HS; p=0,016) и незначительным увеличением частоты несостоятельности анастомозов (2,2% против 0,4% соответственно).

Большинство исследований, объединенных в крупные метаанализы, демонстрируют идентичные результаты сравнения двух методик [34, 37, 38]. Согласно последним, преимуществами HS являются низкие показатели развития стенозов, смертности в ближайшем послеоперационном периоде и стоимости методики. Некоторые авторы [39] также связывают HS со снижением количества легочных осложнений. Однако улучшение таких показателей, как время операции, послеоперационной реабилитации и объем кровопотери, наиболее характерно для CS. Различий в частоте несостоятельности CS- и HS-анастомозов не наблюдается.

Значительно меньшее количество исследований направлено на сравнение HS и LS. Несмотря на это, в мировой литературе прослеживается четкая тенденция к снижению риска развития стриктур в области анастомозов и длительности формирования соустья с использованием LS. При этом лишь в одном исследовании несостоятельность сшиваемых тканей чаще встречалась в группе LS [40]. В большинстве научных работ отмечается сопоставимость данного показателя с обеими группами. Однако высокая стоимость аппаратов и сложность их использования, требующие определенного опыта хирурга, не позволяют повсеместно применять данную методику [41—43].

Помимо технических особенностей формирования анастомозов, важное значение в развитии послеоперационных осложнений имеет тип соустий. Как известно, выделяют 3 типа анастомозов: конец в конец (КК), конец в бок (КБ) и бок в бок (ББ). Первый из них позволяет сохранить естественную ось пищеварительного тракта, поэтому его можно считать наиболее физиологичным. В то же время в мировой литературе этот факт подвергается сомнению. N. Nederlof и соавт. [44] отмечают увеличение частоты стенозов анастомозов (40% при КК против 18% при КБ; p<0,01) и снижение количества несостоятельности (22% против 44% соответственно; p=0,04). Больший риск несостоятельности авторы связывают с ухудшением васкуляризации желудочной трубки из большой кривизны желудка, что обусловливает развитие некроза в зоне анастомоза. Однако в другом исследовании L. Haverkamp и соавт. [45], напротив, демонстрируют наиболее благоприятные показатели кровоснабжения в группе КБ, хотя различий в частоте несостоятельности анастомозов не наблюдается. Они также отмечают низкую частоту стриктур пищеводно-желудочного анастомоза. Кроме того, создание анастомозов типа КБ так называемым триангулярным способом при помощи LS сопровождается отсутствием некрозов тканей в области соустья и низким уровнем стенозов [46].

Наименьшая частота патологических сужений на границе сшиваемых тканей характерна для анастомозов типа ББ, при которых хирург имеет возможность формировать анастомоз оптимальной величины. H. Xin и Z. Han [47] на небольшой выборке пациентов (n=18) отметили отсутствие стенозов и единичный случай несостоятельности. Однако в более крупных исследованиях частота несостоятельности и стенозов пищеводно-желудочных соустий сопоставима с таковой при использовании других методик. Считается, что подобные результаты связаны с большим натяжением сшиваемых тканей, для устранения которого требуются определенные хирургические приемы: правильное формирование желудочной трубки, мобилизация двенадцатиперстной кишки и др.

По этой причине правомерно предположение, что наилучшие результаты формирования анастомозов типа ББ наблюдаются при внутригрудной локализации последнего, тогда как на шее оптимальным вариантом является тип К.Б. Однако научная литература содержит крайне ограниченное количество исследований, целью которых служит определение оптимальных способов анастомозирования тканей и показаний к ним. Будущие рандомизированные исследования в совокупности с разработкой новых методик сшивания разнородных тканей позволят улучшить результаты лечения больных КЭР.

Значительный вклад в разработку тактики и оперативных методов лечения КЭР внесли и отечественные хирурги. В нашей стране были разработаны и усовершенствованы методики операций при КЭР в школах, возглавляемых М.И. Давыдовым, А.Ф. Черноусовым, В.И. Чиссовым, А.С. Мамонтовым, В.С. Сильвестровым и др. Однако эти исследования касались операций из открытых доступов.

Несмотря на широкое признание минимально инвазивной хирургии как способа, гарантирующего лучшие ближайшие послеоперационные результаты, в РФ эта методика находится на начальном этапе развития. Отечественная литература располагает весьма малым объемом публикаций, посвященных резекциям пищевода и желудка из МИД.

Наибольший опыт лечения злокачественных опухолей пищевода, в том числе КЭР, имеют Е.В. Левченко и соавт. (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург) [48]. Благоприятные результаты MIS также отражают В.А. Марийко и соавт. (Тульская областная клиническая больница) [49] и И.Е. Хатьков и соавт. (Московский клинический научный центр) [50]. При этом авторы отмечают, что показатели продолжительности операций, объема кровопотери, точности мобилизации и частоты осложнений улучшаются по мере увеличения количества оперативных вмешательств.

Приведенные данные обзора мировой и отечественной литературы по радикальному лечению КЭР демонстрируют в целом преимущество МИД перед открытыми доступами. Тем не менее некоторые аспекты, в частности улучшение методик формирования анастомозов, остаются одним из наиболее важных вопросов минимально инвазивной хирургии, требующих дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кучер Сергей Андреевич — https://orcid.org/0000-0001-7981-1786; e-mail: alekseevich96@gmail.com