Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женщин. Каждый день в мире выявляется 3836 новых случаев РМЖ и 1255 человек умирают. Около 30% вновь выявленных случаев приходится на IV стадию заболевания. Несмотря на то что этот показатель снизился на 7,4% по сравнению с 2005 г. (37,4%), он остается достаточно высоким, что может быть связано не только с поздним обращением пациентов, но и с погрешностью в методах диагностики. Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов профилактических и скрининговых обследований или низкой их активности [1].

Выявление отдаленных метастазов является главным критерием для определения IV стадии заболевания. Основными органами—мишенями отдаленного метастазирования являются печень, легкие, кости и головной мозг [2]. Однако в литературе [3—5] описаны и другие органы, такие как поджелудочная железа (ПЖ), околоушная слюнная железа, селезенка, в которых возможно диагностировать метастазы РМЖ. Из всех злокачественных новообразований метастазирование в ПЖ составляет менее 5% случаев [5]. Чаще всего метастазирование происходит из почек, желудка, легких, печени [6] и реже — из щитовидной железы, кишечника, молочной железы, кожи [5]. Частота метастазирования РМЖ в ПЖ составляет около 3% диагностированных клинически, в то время как при аутопсии, по данным авторов из Калифорнийского медицинского университета, метастазы в ПЖ были выявлены у 6—11% пациентов [4].

Приводим клиническое наблюдение метастазирования РМЖ в ПЖ.

Пациентка П., 54 лет, в декабре 2014 г. обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на наличие образования в правой молочной железе.

При УЗИ молочных желез и регионарных зон в правой молочной железе на фоне диффузной фиброзной мастопатии в верхненаружном квадранте определялось гипоэхогенное гетерогенное образование размером 14×8×14 мм, рядом и ниже выявлено второе размером до 9×8 мм. Медиальнее этих образований выявлен участок перестройки ткани железы с кальцинацией размером до 9×6 мм. В подмышечных, подключичных, надключичных, парастернальных областях увеличенных и измененных лимфатических узлов нет.

При УЗИ брюшной полости обнаружено округлое образование сниженной эхогенности, с нечетким ровным контуром, размером до 17×13×14 мм по передненижней поверхности хвоста ПЖ (рис. 1).

При КТ органов брюшной полости патологии в ПЖ не выявлено: железа дольчатого строения, со сглаженными контурами на всем протяжении, не увеличена, головка — до 24 мм, тело — до 21 мм, хвост — до 16 мм в аксиальном сечении соответственно. КТ-структура и плотность паренхимы не изменены. Панкреатический проток не расширен, интрапанкреатическая часть холедоха до 55 мм (рис. 2, а,

При МРТ молочных желез в верхненаружном квадранте правой молочной железы визуализируется очаг патологически измененного МР-сигнала с фестончатым контуром, размером 1,5×1,5×17 см. Аналогичный очаг меньшего размера визуализируется в верхневнутреннем квадранте (рис. 3, а,

По данным гистологического исследования биоптата образования правой молочной железы выявлена муцинозная аденокарцинома (рис. 4).

При остеосцинтиграфии признаков очагового вторичного поражения костей скелета не выявлено.

На основании данных обследования пациентке установлен клинический диагноз: рак правой молочной железы I стадии сТ1 (m)N0M0G2, люминальный тип А. Рак П.Ж.? Рекомендовано проведение дополнительного эндоскопического УЗИ с пункцией ПЖ, от которого пациентка отказалась и настояла на его проведении после хирургического лечения РМЖ. 24.12.14 выполнена радикальная кожесохранная мастэктомия справа с одномоментной реконструкцией тканевым экспандером 550 cм³.

При морфологическом исследовании резецированной правой молочной железы макроскопически в верхненаружном квадранте выявлено четыре узловых образования диаметром 1—1,8 см (2 диаметром по 1 см и 2 — 1,8 и 1,5 см), с относительно четкими границами, неровными контурами, розовато-серого цвета, с кровоизлияниями и ослизнением. Микроскопически 3 опухолевых узла (диаметрами 1, 1,8 и 1,5 см) представлены комбинированным РМЖ: инфильтративный без признаков специфичности G2, папиллярного строения и муцинозная карцинома с множественными комплексами дольковой и умереннодифференцированной протоковой карциномы in situ по периферии. Одно из образований (диаметр 1 см) — инвазивный муцинозный рак, тип А. Определялись фокусы интравенозной и лимфаваскулярной инвазии (рис. 5, а—г).

Из регионарной жировой клетчатки выделены 23 мягкоэластических лимфатических узла диаметром 0,3—1,1 см. В одном лимфатическом узле выявлен метастаз РМЖ неспецифического типа с частичным замещением лимфоидной ткани без экстракапсулярного распространения, в другом — метастаз комбинированного рака с тотальным замещением лимфоидной ткани опухолевой (рис. 6, а,

14.01.15 проведено эндоскопическое УЗИ с пункцией образования ПЖ, по результатам цитологического исследования выявлена картина аденогенного рака. Для проведения иммуноцитохимического исследования материала было недостаточно. Проведен консилиум в составе радиолога, химиотерапевта и хирурга, рекомендовано проведение хирургического лечения ПЖ с последующей химиотерапией по схеме 4TC (таксаны и циклофосфан), лучевой терапии и гормонотерапии (ингибиторы ароматазы).

16.02.15 пациентке в зарубежной клинике (Берлин, Германия) была выполнена резекция хвоста ПЖ с удалением селезенки и лимфаденэктомией. Стекла и блоки дополнительно исследованы в МНИОИ им. П.А. Герцена. При морфологическом исследовании операционного материала макроскопически в ткани резецированного участка ПЖ размером 10,5×4,0×2,2 см на расстоянии 2,5 см от края резекции определялся опухолевый узел размером 20×15×12 мм.

Микроскопически опухолевый узел в ткани ПЖ построен из округлых клеток с укрупненными умеренно полиморфными везикулярными ядрами с заметными ядрышками, диффузно распределенным, глыбчатым хроматином, умеренной выраженной митотической активностью (6 митозов в 10 полях зрения, х400). Опухоль включает папиллярные и солидные структуры с фокусами внеклеточного слизеобразования, с формированием бесклеточных «озер» слизи. Определяются инфильтрация парапанкреатической жировой ткани, периневральный рост опухоли, а также опухолевые эмболы в кровеносных сосудах. В краях резекции опухолевого роста нет. В 6 исследованных регионарных лимфатических узлах метастазов рака нет. С учетом ИГХ-исследования опухоль классифицируется как метастаз клинически верифицированной карциномы молочной железы (рис. 7).

При ИГХ-исследовании опухоли выявлена положительная реакция с антителами CK7, CK18, ER, PgR, Ki-67 (в 3% клеток опухоли) и GATA-3. Отрицательная реакция наблюдалась с антителами Her2/neu, CA 19−9, CD56, Chromogranin A, CK 5/6, CK20, GCDFP-15, Insulin, Serotonin, Somatostatin, Synaptophysin, TTF1 (рис. 8).

При сопоставлении морфологической структуры опухоли с препаратами образований ранее резецированной правой молочной железы выявлено сходное строение. Полученные результаты позволили установить диагноз — метастаз РМЖ.

Срок наблюдения за пациенткой составил 3 года. От проведения химиотерапевтического лечения пациентка отказалась. В ходе регулярных плановых обследований признаки рецидивирования и прогрессирования не выявлены. В настоящее время пациентка получает гормональную терапию препаратами ингибиторов ароматазы.

Всего в мировой литературе упоминается о 48 случаях метастазирования РМЖ в ПЖ (см. таблицу). Такого рода метастазирование — крайне редкое явление, а особенно выявление солитарных метастазов. Описано всего 26 случаев в период с 1980 по 2017 г. [5, 7—26]. Чаще всего солитарные метастазы были выявлены в головке П.Ж. Период возникновения составлял от 3 до 348 мес, в то время как случаев синхронного метастазирования описано всего 4 [7, 8, 19, 25]. Одними из первых в 1980 г. J. Engel и соавт. [26] описали случай изолированного метахронного метастазирования долькового РМЖ в ПЖ.

Известно, что дольковый РМЖ, а именно его перстневидно-клеточный подтип, имеет склонность к метастазированию в гастроинтестинальный тракт и ПЖ [6]. Чаще всего такие метастазы появляются в интервале от 3 до 10 лет после хирургического лечения РМЖ. Однако известны случаи синхронного возникновения подобных метастазов. Так, первый случай был описан в 1982 г. E. Opocher и соавт. [25].

Метастазирование РМЖ в ПЖ наиболее часто происходит на поздних этапах течения заболевания наряду с множественными отдаленными метастазами [27], что сопровождается клинической картиной. Наличие изолированных метастазов в ПЖ в большинстве случаев протекает бессимптомно (у 50—83% пациентов) и выявляется в ходе планового комплексного обследования [28], а возможное наблюдение таких симптомов, как желтуха, боль в животе, потеря массы тела, стеаторея, изменение цвета мочи, требует дифференцировки с первичными заболеваниями П.Ж. Основными методами диагностики РМЖ являются маммография и УЗИ молочных желез и регионарных зон, УЗИ брюшной полости и малого таза, КТ грудной клетки, гистологическое и ИГХ-исследования. Учитывая склонность долькового РМЖ, а именно его перстневидно-клеточного подтипа, к метастазированию в гастроинтестинальный тракт и ПЖ и отсутствие в большинстве случаев клинических симптомов, возможно, существует необходимость проведения более тщательного обследования брюшной полости. Но в нашем клиническом случае проведение КТ брюшной полости не повлияло на улучшение результатов диагностики, так как на срезах КТ опухолевое образование в хвосте ПЖ не визуализировалось, что противоречило данным УЗИ, при котором описывалось суспициозное образование в хвосте ПЖ.

Дифференцирование первичного рака ПЖ от метастазов в ПЖ из других органах остается затруднительным при таких методах исследования и требует применения инвазивных методов диагностики. Многие исследователи [29, 30] допускают проведение эндоскопического УЗИ с пункцией ПЖ для возможности получения цитологического и иммуноцитохимического заключений.

Однако в нашем случае материала для проведения иммуноцитохимического исследования было недостаточно, а от повторного забора цитологического материала с помощью эндоскопического УЗИ с пункцией пациентка отказалась.

Таким образом, эндоскопическое УЗИ с пункцией является важной диагностической процедурой. При выявлении картины аденогенного рака по результатам цитологического исследования пунктата ПЖ необходимо обязательное проведение иммуноцитохимического исследования с использованием полной линейки маркеров РМЖ (маммоглобин А, РЭ, РП) для дифференцирования метастаза РМЖ.

Проведение хирургического вмешательства следует рассматривать в качестве первого этапа системного лечения пациентов с подтвержденными метастазами в ПЖ, а также с суспициозными солитарными образованиями злокачественного характера в ПЖ у больных РМЖ. Это позволяет не только дифференцировать метастазы РМЖ и определить дальнейшую тактику ведения таких больных, но и улучшить показатели общей выживаемости. На основании данных клинических случаев, представленных в таблице, общая выживаемость за время наблюдения у пациентов с изолированными метастазами в головке ПЖ, перенесших на первом этапе хирургическое лечение, составила от 12 до 80 мес. Исследования показали, что у пациентов с метастазами в ПЖ прогноз лучше, чем у пациентов при первичном раке ПЖ [5].

У больных РМЖ необходимо проводить тщательное контрольное обследование органов брюшной полости, включающее УЗИ, КТ с внутривенным контрастированием, ПЭТ/КТ, эндоскопическое УЗИ с пункцией суспициозных образований с последующей цитологической и иммуноцитохимической верификацией с целью дифференцирования метастазов РМЖ в ПЖ, выработки адекватной тактики лечения и улучшения показателей общей выживаемости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Старкова Марианна Валентиновна — аспирант;

e-mail: mariannastarkova@gmail.com;

https://orcid.org/0000-0003-4141-84