Нюшко К.М.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Алексеев Б.Я.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Крашенинников А.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Воробьев Н.В.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена"

Сафронова Е.Ю.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Калпинский А.С.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава Россиии

Сергиенко С.А.

«Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Тараки И.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

Темиргереев М.З.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФБГУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Каприн А.Д.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава России

Хирургическое лечение больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: результаты одноцентрового исследования

Авторы:

Нюшко К.М., Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., Воробьев Н.В., Сафронова Е.Ю., Калпинский А.С., Сергиенко С.А., Тараки И.А., Темиргереев М.З., Каприн А.Д.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1026 раз


Как цитировать:

Нюшко К.М., Алексеев Б.Я., Крашенинников А.А., и др. Хирургическое лечение больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: результаты одноцентрового исследования. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2018;7(1):4‑13.
Niushko KM, Alekseev BIa, Krasheninnikov AA, et al. Surgical treatment in patients with localized and locally advanced prostate cancer: results of a monocentric study. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2018;7(1):4‑13. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog2018714-13

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­зуль­та­ты вли­яния пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ной ре­аби­ли­та­ции на ка­чес­тво жиз­ни муж­чин пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой прос­та­тэк­то­мии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):22-28
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56
Ре­зуль­та­ты лим­фо­дис­сек­ции d2 и d3 при ра­ке обо­доч­ной киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):25-35
Прог­рам­ма трансплан­та­ции пе­че­ни в Фе­де­раль­ном ме­ди­цин­ском би­офи­зи­чес­ком цен­тре им. А.И. Бур­на­зя­на: опыт 500 опе­ра­ций. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):45-60
Собствен­ный опыт ис­поль­зо­ва­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в НМИЦ он­ко­ло­гии им. Н.Н. Пет­ро­ва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):111-114
Опыт при­ме­не­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):52-56
Вы­бор так­ти­ки хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ре­ци­ди­вов грыж дис­ков по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка на ос­но­ва­нии ана­ли­за фак­то­ров рис­ка их раз­ви­тия. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):31-37
Зна­че­ние вос­при­ни­ма­емо­го воз­рас­та для прог­но­за смер­тнос­ти от сер­деч­но-со­су­дис­тых со­бы­тий. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(8):32-38
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ле­че­ние вы­па­де­ния пря­мой киш­ки пос­ле прок­топ­лас­ти­ки у ре­бен­ка с ат­ре­зи­ей пря­мой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):106-109

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии по причине сохраняющихся высоких показателей заболеваемости и смертности от данной патологии. В 2012 г. в мире зарегистрировано 1 100 000 новых случаев РПЖ и 307 000 летальных исходов. В России РПЖ занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости среди мужчин после злокачественных новообразований легких, трахеи и бронхов. В 2015 г. в РФ зарегистрировано 38 812 новых случаев РПЖ. Средний возраст больных с впервые выявленным РПЖ в 2015 г. в России снизился по сравнению с 2005 г. с 69,6 и 70,6 года. По темпу ежегодного прироста заболеваемости РПЖ занимает первое место среди других онкологических заболеваний у мужчин и составляет 7,76%. Прирост показателя заболеваемости в России за 10 лет (2005—2015 гг.) составил 135,5% [1].

В настоящее время наблюдается увеличение общей 5-летней выживаемости. Так, для больных РПЖ в 1999—2001 гг. она составила 73,4%, а в 2005—2007 гг. — 83,4% [18, 19]. Несмотря на улучшение методов диагностики и внедрение в ряде клиник обязательного определения уровня простатического специфического антигена (ПСА), у мужчин пожилого возраста частота выявления запущенных форм РПЖ остается высокой, хотя и наблюдается тенденция к увеличению диагностики локализованных форм РПЖ. По данным 2015 г., локализованный РПЖ выявлен у 55,1% больных, местно-распространенный РПЖ — у 27,4% пациентов. Отдаленные метастазы и метастазы в лимфатических узлах (ЛУ) выявлены в 15,9% случаев [1].

Тактика лечения больных РПЖ определяется распространенностью заболевания. Радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), брахитерапия) в настоящее время являются «золотым стандартом» радикального лечения больных РПЖ. В то же время пациентам низкой группы риска РПЖ может быть рекомендовано активное наблюдение (ежегодный контроль ПСА, повторные биопсии) с целью отсрочить проведение радикального лечения, а также различные варианты фокальной терапии [4]. На сегодняшний день химиотерапия (ХТ) и гормональная терапия (ГТ) не могут считаться радикальными методами лечения, так как при их применении не достигается элиминации всех опухолевых клеток из организма, даже в случае наличия локализованного процесса.

Мультидисциплинарный индивидуальный подход к каждому пациенту позволяет предложить один или несколько вариантов лечения, особенно в случаях местно-распространенных или лимфогенно-диссеминированных опухолей.

Несмотря на многочисленные исследования, оценившие результаты того или иного метода лечения и опубликованные в литературе за последние годы, в настоящее время показания к проведению хирургического лечения у больных РПЖ продолжают расширяться.

РПЭ является одним из основных методов лечения РПЖ в течение последних 150 лет [5—13]. Основным преимуществом РПЭ является полное удаление предстательной железы с минимальным риском развития осложнений при ее правильном техническом выполнении. Плановое патоморфологическое исследование послеоперационного материала дает возможность точного стадирования опухолевого процесса, что помогает определить дальнейшую тактику лечения. К потенциальным недостаткам хирургического лечения следует отнести необходимость госпитализации и восстановительный период; развитие послеоперационных осложнений, таких как временное неконтролируемое подтекание мочи, импотенция, формирование лимфокист и развитие длительной лимфореи.

Рандомизированные многоцентровые клинические исследования подтверждают, что РПЭ ассоциирована с увеличением показателей общей выживаемости (для больных промежуточной и высокой групп риска) и срока до развития отдаленных осложнений по сравнению с наблюдением, а у ряда больных позволяет достигнуть полного излечения [14—18].

В 2014 г. группой исследователей Национального центра программы сотрудничества по лечению рака (National Collaborating Centre for Cancer) опубликована работа, освещающая методы диагностики и лечения локализованного РПЖ [14]. Авторы проанализировали мировой опыт хирургического лечения РПЖ. Сравнивали такие методы лечения, как открытая, позадилонная РПЭ, лапароскопическая простатэктомия (ЛП) и робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАЛП). Не было доказано преимущества ни одного из методов для общей выживаемости. В 9 исследованиях доказано незначительное преимущество РАЛП по сравнению с ЛП для биохимической безрецидивной выживаемости. В 18 исследованиях показано незначительное преимущество лапароскопической техники по сравнению с открытыми операциями по частоте трансфузии крови и ее компонентов; РАЛП и ЛП сопоставимы и ни один из методов не имеет преимущества [15—18].

К. Jansson и соавт. [11] сравнили результаты открытой и лапароскопической РПЭ [11]. Авторы сделали вывод, что лапароскопическая методика снижает объем интраоперационной кровопотери, однако частота послеоперационных осложнений, а также необходимость выполнения повторных операций, была ниже в группе пациентов после открытого оперативного вмешательства. В настоящее время много работ посвящено сравнению лапароскопического и открытого метода хирургического лечения, и большинство авторов сходятся во мнении, что результат лечения зависит от опыта хирурга и является сопоставимым для обеих групп.

Ряд работ посвящен оценке эректильной дисфункции после открытого и лапароскопического методов хирургического лечения. Преимуществ какого-либо из методов продемонстрировано не было [19, 20]. При сравнении качества жизни после ЛП и РАЛП в 2 исследованиях, использовавших протоколы EPIC и VAS, достоверных преимуществ между методами хирургического лечения не выявлено. Лишь в 1 исследовании по протоколу UCLA-PCi у пациентов после РАЛП качество жизни было минимально лучше спустя 36 мес после операции. Существенных различий в качестве жизни у пациентов, перенесших ЛП или РАЛП, не показано.

Сравнение функциональных и онкологических результатов операций в зависимости от вида доступа зачастую затруднено из-за разнородной выборки пациентов, ретроспективного характера исследований с разными критериями включения, различным объемом сопутствующей патологии. Доказано, что снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений напрямую коррелирует с опытом хирурга [12, 13, 18, 21]. Пациенту следует рекомендовать выбирать не из различных техник выполнения РПЭ, а выбрать эксперта, обладающего наибольшим опытом выполнения операций.

Исторически стандартным подходом к лечению больных РПЖ группы высокого риска, особенно при выявлении местно-распространенных опухолей, являлась гормоно-лучевая терапия. Хирургическое лечение этой категории пациентов до недавнего времени применялось редко и сейчас остается спорным методом, особенно в когорте больных с наличием очень высокого риска прогрессирования болезни.

М. Meng и соавт. в 2005 г. [22] на основе данных регистра CaPSURE подтвердили, что пациенты группы высокого риска значительно реже подвергались хирургическому лечению, чем ДЛТ или Г.Т. Исследование М. Cooperberg и Р. Carroll [23] показало изменение подходов к лечению больных РПЖ высокого риска. За последние 5—8 лет количество РПЭ у больных РПЖ высокого риска значительно выросло, тогда как от ГТ в монорежиме отказываются все больше специалистов, также снизилась частота применения ДЛТ. Тенденции лечения больных РПЖ высокого риска в последние годы меняются. Эти изменения вызваны большим числом исследований роли РПЭ и расширенной тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) у больных РПЖ с высоким риском прогрессирования [24].

О. Akre и соавт. в 2011 г. [25] опубликовали результаты когортного исследования в Швеции. В анализ включили 12 184 больных местно-распространенным РПЖ (клиническая стадия T3—T4) или локализованным РПЖ T2 с уровнем ПСА 50—99 нг/мл без данных о наличии отдаленных метастазов. Всем больным проводили либо ГТ в различных вариантах, либо динамическое наблюдение и симптоматическую терапию. Опухолеспецифическая смертность к 8 годам наблюдения составила 28% при наличии высокодифференцированного РПЖ (2—6 баллов по Глисону), 52% при дифференцировке опухоли 8 баллов по Глисону и 64% при дифференцировке 9—10 баллов. При анализе причин смерти у пожилых больных РПЖ установлено, что даже у мужчин старше 85 лет с наличием низкодифференцированного РПЖ (Глисон 8—10 баллов) последний являлся причиной смерти в 42% случаев. Учитывая уровень заболеваемости и летальности при РПЖ высокого риска, возраст не должен рассматриваться как абсолютное противопоказание для радикального лечения.

Согласно данным, полученным J. Ward и соавт. [26], у 842 пациентов РПЖ Т3 после РПЭ (медиана времени наблюдения 10,3 мес) опухолеспецифическая выживаемость составила 90 и 79% при 10 и 15 годах наблюдения соответственно. Более 78% пациентов получали адъювантную ГТ или сальважную лучевую терапию. В 27% случаев выявлено гиперстадирование: при патоморфологическом исследовании диагностирован локализованный РПЖ (pT2N0M0). Показатели смертности при местно-распространенном и локализованном РПЖ сопоставимы, что подтверждает целесообразность хирургического лечения данной группы больных.

В 2008 г. О. Yossepowitch и соавт. опубликовали данные клиники Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), где продемонстрировали удовлетворительные показатели опухолеспецифической выживаемости больных РПЖ высокого риска при проведении хирургического лечения [27].

В 2009 г. А. Stephenson и соавт. [28] опубликовали результаты хирургического лечения более 12 000 тыс. мужчин в 4 академических центрах (Baylor, Cleveland Clinic, MSKCC, U. of Michigan) в период 1987—2005 гг. Более 1900 больных РПЖ относились к группе высокого риска. Опухолеспецифическая смертность составила 8% (95% ДИ 7—10) и 19% (95% ДИ 14—24) для 10 и 15 лет наблюдения соответственно.

С. Mitchell и соавт. [29] в 2012 г. опубликовали результаты наблюдения за больными РПЖ после лечения, период наблюдения составил 20 лет. В послеоперационном периоде 42% не получали ГТ, показатель опухолеспецифической выживаемости составил 81%.

А. Briganti и соавт. [30] привели результаты хирургического лечения больных РПЖ высокого риска. Ретроспективно проанализированы данные 2065 пациентов, которым выполняли РПЭ. При медиане наблюдения 70 мес 5-летняя выживаемость без биохимического рецидива составила 55,2%. Показатель 10-летней опухолеспецифической смертности составил 14,8%. У больных с ранним биохимическим рецидивом после хирургического лечения (менее 36 мес после РПЭ) показатель опухолеспецифической смертности был достоверно выше по сравнению с мужчинами, у которых рецидив развивался позднее 36 мес после хирургического лечения (19,1 и 4,4% соответственно; p<0,001).

Цель настоящего исследования — оценка собственных результатов хирургического лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ в зависимости от риска прогрессирования.

Материал и методы

В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена проведен ретроспективный анализ базы данных, включившей 1846 больных РПЖ, которым выполняли РПЭ с 1998 по 2016 г. (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных

РПЖ низкого риска (стадия сТ2а и менее, ПСА менее 10 нг/мл, дифференцировка по Глисону 6 баллов) диагностирован у 243 (13,1%) больных, РПЖ промежуточного риска (сТ2b, ПСА 10—20 нг/мл, индекс Глисона 7 баллов) выявлен у 397 (21,6%) больных. РПЖ высокого риска прогрессирования (стадия T2с и менее или уровень ПСА более 20 нг/мл или дифференцировка опухоли по Глисону 8—10 баллов) отмечен у 1206 (65,3%) пациентов (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных РПЖ по группам риска.
В группе высокого риска локализованный РПЖ выявлен у 819 (67,9%) больных, местно-распространенные опухоли диагностированы у 387 (32,1%) пациентов. РПЖ крайне высокого риска прогрессирования (клиническая стадия сT3b) верифицирован у 117 (9,7%) больных. При пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) узловые образования в предстательной железе выявлены у 719 больных группы высокого риска (59,6%), при трансректальном УЗИ (ТРУЗИ) опухолевые очаги визуализировались в 1152 (95,4%) случаях. В группе РПЖ умеренного риска показатели ПРИ и ТРУЗИ выявлены у 137 (34,4%) и 225 (56,5%) больных соответственно. В группе низкого риска, по данным ПРИ, опухоль пальпировалась у 40 (16,5%) больных, при ТРУЗИ опухолевые очаги выявлены у 77 (31,8%).

В зависимости от варианта хирургического лечения больные распределились следующим образом: позадилонная РПЭ выполнена 1755 больным, в том числе у 114 пациентов применили нервосберегающую методику; у 80 пациентов выполнили РПЭ промежностным доступом (РППЭ) и у 11 больных — лапароскопическую РПЭ.

Характеристика больных, которым выполнили позадилонную нервосберегающую РПЭ, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных, которым выполняли нервосберегающую РПЭ

Среди больных, которым выполнили позадилонную РПЭ, 1665 больным выполняли ТЛАЭ: 718 (43,1%) — стандартную (СТЛАЭ, эти операции выполнены до 2008 г.), 947 (56,9%) — расширенную (РТЛАЭ) (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики пациентов, которым выполняли позадилонную РПЭ

Следует отметить, что РПЭ без ТЛАЭ и с ТЛАЭ в стандартном объеме у пациентов в подгруппах промежуточного и высокого риска выполняли только до 2008 г., до внедрения в практику методики расширенной ТЛАЭ.

РППЭ выполнена 80 больным (табл. 4).

Таблица 4. Характеристика больных, которым выполняли РППЭ
РПЖ низкого риска выявлен у 29 (36,25%) больных данной группы, умеренного риска — у 66 (82,5%) больных, высокого риска — у 15 (18,75%).

Лапароскопическая РПЭ выполнена 71 больному, при этом в данную группу также вошли больные, у которых применяли нервосберегающую технологию (табл. 5).

Таблица 5. Характеристика больных, которым выполняли лапароскопическую РПЭ

Характеристика больных в зависимости от группы риска и с учетом выполненного доступа РПЭ представлена на рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных по группам риска с учетом доступа РПЭ.

Результаты

Непосредственные результаты хирургического лечения больных РПЖ

Средняя продолжительность хирургического вмешательства в общей группе больных составила 172,7±43,9 (60—300) мин; медиана — 160 мин; средняя продолжительность ТЛАЭ (стандартной и расширенной) — 43±17,9 (10—200) мин, медиана — 40 мин; средний объем интраоперационной кровопотери 476,8±512,9 (50—5000) мл, медиана — 350 мл. Необходимо отметить, что медиана и средний объем кровопотери снижались по мере накопления опыта хирургами (рис. 3).

Рис. 3. Объем кровопотери в зависимости от года выполненной операции.
Средний объем кровопотери при выполнении ТЛАЭ составил 119,2±178,7 (0—2500) мл, медиана — 60 мл. Среднее количество удаленных ЛУ в общей группе больных составило 20±10 (2—64), метастазы в ЛУ диагностированы у 327 (17,7%) больных. Положительный хирургический край (ПХК) верифицирован у 182 (9,8%) больных. При анализе подгрупп больных в зависимости от выполненного объема ТЛАЭ установлено, что средняя продолжительность операции в подгруппе СТЛАЭ составила 178,6±48,7 мин, длительность СТЛАЭ — 36,2±16,9 мин, в подгруппе РПЭ с РТЛАЭ общее время операции составило 175±35,2 (70—390) мин, продолжительность лимфаденэктомии — 47,5±17,1 мин. Средний объем общей кровопотери при выполнении РПЭ и СТЛАЭ составил 1156,5±805,7 мл, при выполнении РПЭ и РТЛАЭ — 335,6±509 мл. Кровопотеря в процессе лимфодиссекции в подгруппах СТЛАЭ и РТЛАЭ составила 175,7±217,94 и 80,4±131,7 мл соответственно. Возможно, больший объем кровопотери в подгруппе СТЛАЭ связан с ретроспективным характером данной группы, т. е. с тем фактом, что в этой группе преобладали пациенты, оперированные ранее 2008 г., в период накопления хирургического опыта. В данной подгруппе преобладали больные, хирургическое вмешательство у которых выполнено на этапе освоения методики РПЭ и ТЛАЭ (см. рис. 3).

При анализе подгрупп больных установлено, что медиана удаленных ЛУ в группе РПЭ и РТЛАЭ составила 24 (5—64), в группе СТЛАЭ 12 (2—42) Л.У. Метастазы в ЛУ при выполнении РТЛАЭ обнаружены у 246 (26%) больных, в группе СТЛАЭ — у 83 (11,6%) (табл. 6).

Таблица 6. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах в зависимости от объема лимфаденэктомии
В группе больных, перенесших РПЭ и РТЛАЭ, с наибольшей частотой метастазы верифицированы в наружных подвздошных ЛУ — 34,2% случаев, в обтураторных — 27,5%, внутренних подвздошных — 26,6%, общих подвздошных — 10,4% и пресакральных — 1,3% случаев (рис. 4).
Рис. 4. Частота выявления метастазов в тазовых лимфатических узлах при выполнении РТЛАЭ.

Таким образом, в группе РТЛАЭ за пределами границ зоны стандартной лимфаденэктомии метастазы выявлены в 38,3% случаев, что свидетельствует о недостаточной диагностической точности стандартной ТЛАЭ. Выполнение расширенной ТЛАЭ ассоциировано с достоверно большим количеством удаляемых ЛУ и существенно улучшает диагностическую эффективность лимфаденэктомии за счет увеличения частоты выявления метастазов в ЛУ.

Распределение больных по патоморфологической стадии (рТ) представлено в табл. 7.

Таблица 7. Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии (по объему операции)

Среди интраоперационных осложнений отмечены травма прямой кишки у 53 (2,9%) больных и ранение мочеточников у 26 (1,4%). У большинства больных с травмой прямой кишки ушивали стенку кишки атравматическим двурядным швом без формирования разгрузочной кишечной стомы. При травме мочеточника выполняли стентирование и ушивание стенки мочеточника. Во всех случаях дефект мочеточника был диагностирован интраоперационно.

По данным гистологического анализа операционного материала положительный хирургический край выявлен у 182 (8,4%) больных.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных РПЖ

Отдаленные показатели выживаемости оценивали по методу Каплана—Мейера. Критерием биохимического рецидива (БР) являлось трехкратное последовательное повышение уровня ПСА более 0,2 нг/мл после операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения отслежены у 1224 (66,3%) больных. Медиана периода наблюдения составила 32 мес, средний период наблюдения — 36,2±32,5 (3—198) мес. За этот период в общей группе больных БР выявлен у 335 (27,4%) пациентов, показатель 5-летней биохимической безрецидивной выживаемости (БРВ) в общей группе составил 58,8±2,2% (рис. 5).

Рис. 5. Биохимическая безрецидивная выживаемость в общей группе больных.
В группе низкого риска БР выявлен у 20 (11,8%) больных из 169, в группе промежуточного риска — у 58 (21,7%) из 267, в группе высокого риска БР развился у 257 (32,6%) больных из 788 (рис. 6).
Рис. 6. Частота развития БР в зависимости от риска группы риска.

Пятилетняя ПСА-БРВ в группе больных с высоким риском составила 50,3±2,7%, 10-летняя БРВ — 20,1±5,2%. В группах промежуточного и низкого риска показатели 5- и 10-летней БРВ составили 61,6±5,3%; 47,6±7,2% и 84,8±4,3%; 67,4±11,4% соответственно.

За период наблюдения умерли 66 пациентов, из них 22 больных от прогрессирования РПЖ. Таким образом, показатель 5-летней общей выживаемости составил 94,2±1,2%, а показатель 5-летней опухолеспецифической выживаемости — 98,1±0,7%.

Показатели общей и опухолеспецифической выживаемости в зависимости от объема оперативного вмешательства и группы риска представлены в табл. 8.

Таблица 8. Общая выживаемость больных в зависимости от группы риска и объема выполненной тазовой лимфаденэктомии

Необходимо отметить, что при сравнении патоморфологических характеристик в зависимости от объема хирургического вмешательства (РПЭ с расширенной ТЛАЭ и РПЭ без или со стандартной ТЛАЭ) выявлено достоверно большее количество местно-распространенных (pТ3а и pT3b; р<0,001) и низкодифференцированных опухолей с градацией Глисона 8—10 баллов (прогностические группы ISUP 4 и 5) в группе больных, которым выполняли расширенную ТЛАЭ. Эти факты объясняют различия показателей выживаемости: в группе больных, которым выполняли расширенную ТЛАЭ, преобладали низкодифференцированные и местно-распространенные опухоли как по данным предоперационного стадирования, так и по результатам планового гистологического исследования. Мы проанализировали характеристики пациентов и результаты хирургического лечения в зависимости от года выполненной операции. При анализе предоперационных факторов выявлено, что с 2010 по 2016 г. увеличилась доля больных с уровнем ПСА более 20 нг/мл (26,5% против 20,3% в группе больных, оперированных до 2010 г.; р<0,01), чаще верифицировали низкодифференцированные опухоли при биопсии (Глисон 8—10: 12,3% против 4,9%; р<0,01), а также увеличилось количество больных с местно-распространенными формами заболевания (23,6% против 18,3%; р=0,06). Таким образом, после 2010 г. хирургическому лечению подвергалось достоверно большее число больных РПЖ с высоким риском прогрессирования и наличием неблагоприятных факторов прогноза (71,26% после 2010 г. против 58,16% до 2010 г.; p<0,01). При плановом морфологическом исследовании у больных, оперированных после 2010 г., чаще диагностировали метастазы в ЛУ (20,4% по сравнению с 13,3% до 2010 г.; р=0,0001). Показатели 5-летней биохимической БРВ в группах низкого, промежуточного и высокого риска у больных, оперированных до 2010 г. и в период 2010—2016 гг., составили соответственно 83,7±4,6 и 84,6±5,6 (р=0,59); 54,8±3,2 и 93,4±3,8 (р=0,007); 38,2±2,7 и 52,6±6,7 (р=0,75). Таким образом, существует тенденция к увеличению числа больных РПЖ с высоким риском прогрессирования, которым выполняют хирургическое лечение, а также определяется тренд к улучшению показателей выживаемости в подгруппах промежуточного и высокого риска прогрессирования при расширении объема выполненной ТЛАЭ.

Заключение

Таким образом, РПЖ стоит в ряду наиболее актуальных проблем в онкологии на сегодняшний день. Разрабатывается и изучается множество новых методик лечения данного заболевания. Тем не менее хирургическое лечение остается одним из основных методов терапии больных локализованным и местно-распространенным РПЖ, а также демонстрирует удовлетворительные онкологические и функциональные результаты во всех группах риска. Накопление хирургического опыта позволяет существенно оптимизировать результаты данного метода у больных РПЖ, в том числе в когорте пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Преимуществом хирургического лечения является возможность точного стадирования онкологического процесса и выявления неблагоприятных патоморфологических факторов прогноза, что позволяет выработать наиболее рациональную тактику лечения. Стратификация больных РПЖ высокого риска прогрессирования является критически важным параметром при определении терапевтической концепции и должна быть осуществлена с использованием комплекса клинических данных и факторов прогноза. Существует тенденция к увеличению числа больных РПЖ с высоким риском прогрессирования заболевания и наличием неблагоприятных факторов прогноза, которым выполняют хирургическое лечение. У больных с неблагоприятными послеоперационными факторами прогноза (наличие лимфогенных метастазов, в том числе с экстракапсулярной инвазией) рекомендовано рассмотрение вопроса о проведении адъювантной терапии с целью улучшения показателей выживаемости.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Б.Я.А., К.М.Н., Н.В.В., А.С.К., А.А.К.

Сбор и обработка материала: А.А.К., Е.Ю.С., С.С.А., И.А.Т., М.З.Т.

Статистическая обработка: К.М.Н., А.А.К.

Написание текста: К.М.Н., А.А.К., С.С.А., И.А.Т., Е.Ю.С.

Редактирование: А.Д.К., Б.Я.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Нюшко Кирилл Михайлович — канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отд-ния онкоурологии; e-mail: kirandja@yandex.ru;

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.