Рак молочной железы (РМЖ) является ведущим онкологическим заболеванием женского населения, составляя в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России 21,2% [1].

В настоящее время реконструктивно-пластические операции занимают главное место в реабилитации больных РМЖ и рассматриваются как этиотропное лечение психических расстройств, связанных с утратой целостности собственного органа [2—5].

Около 50% пациенток после мастэктомии хотят восстановить молочную железу [6], в связи с чем в последние годы возросла потребность в одномоментной реконструкции органа, так как это позволяет избежать психологического стресса и депрессии, связанных с потерей железы [7, 8].

При этом необходимым условием хорошего результата является достижение симметрии с контралатеральной стороной, что приводит к необходимости операции на другой молочной железе [9—11].

Методы реконструкции молочной железы можно разделить на три группы: реконструкция с использованием синтетических материалов (экспандеров и имплантатов), собственных тканей и их комбинации [11—14]. К первой группе относят двухэтапные операции с первичной дермотензией экспандером и последующей заменой на эндопротез [15—17]. Ко второй группе относят операции с использованием аутотрансплантатов в виде торакодорсального лоскута, TRAM-лоскута, DIEP-, SIEP-лоскутов, ягодичного лоскута, лоскута боковой поверхности бедра, лоскута Рубенса. К третьей группе относят сочетание этих методик, когда в дополнение к собственным тканям применяют имплантаты, а также операции с формированием субмускулярного кармана для эндопротеза с использованием сетчатых или биологических имплантатов [18—20].

При выполнении первичной реконструкции необходимо сохранять субмаммарную складку, что повышает общий эстетический результат операции [21].

Радикальные подкожные/кожесохранные мастэктомии являются при правильном отборе больных альтернативой радикальной мастэктомии и позволяют выполнить первичную реабилитацию. В 1917 г. W. Bartlett выполнил первую подкожную мастэктомию [22]. В дальнейшем B. Freeman, V. Pennisi, J. Woods и другие при разработке этой операции для реконструкции молочной железы стали использовать силиконовые эндопротезы в комбинации с местными тканями. Для реконструкции с использованием силиконового эндопротеза с целью защиты нижнего склона молочной железы применяют различные мышечные аутотрансплантаты, однако их применение сопряжено с повышенной травматичностью, необходимостью выделения сосудистой ножки, длительной лимфореей в донорской зоне при заборе лоскута широчайшей мышцы спины, рубцом в донорской зоне, с риском краевого некроза, липосклероза, липонекроза, а также тромбоза микрососудистых анастомозов при применении свободных аутологичных лоскутов.

В связи с этим актуальным становится применение искусственных материалов, способных заменить мышечные аутотрансплантаты, сократив травматичность, кровопотерю, время операции, избежав дефектов донорских зон и сохранив эффективность операции.

В 1950 г. V. Cumberland и J. Scales [23, 24] впервые сформулировали критерии идеального имплантата. Материал имплантата не должен физически размягчаться тканевым отделяемым, вызывать реакцию воспаления или отторжения, сжиматься в процессе заживления, вызывать аллергию или сенсибилизацию, быть канцерогенным, инициировать местные осложнения.

Впервые пропиленовая сетка Марлекс-50 была внедрена C. Usher в 1958—1959 гг. Благодаря последующим работам Lichtenstein (1989) полипропиленовые сетчатые имплантаты стали стандартным материалом, используемым в настоящее время в хирургии [25, 27].

На мировом рынке медицинской продукции в настоящее время представлен большой выбор сетчатых имплантатов [26].

В 2002 г. С. Amanti (Италия) впервые сообщил о результатах использования полипропиленовых сетчатых имплантатов для одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии по Маддену. Техника операции была разработана в 1994 г. и заключалась в формировании межмышечного кармана с помощью сетчатого имплантата, установленного по краю отсепарованой большой грудной мышцы. Были получены хорошие косметические результаты, что свидетельствовало о перспективности данного направления.

В 2005 г. были представлены результаты 67 одномоментных и 6 отсроченных реконструкций с использованием нерассасывающегося сетчатого имплантата для поддержки абдоминального кожного лоскута при обширном иссечении кожи. В 14 (19,2%) случаях потребовалось повторное хирургическое вмешательство под общей анестезией из-за перемещения эндопротеза, смещения сосково-ареолярного комплекса и устранения капсулярной контрактуры. В 3 (4,1%) случаях выполнили удаление протеза из-за инфицирования ложа или вытеснения за его пределы. Симметрию молочной железы, косметический эффект, удовлетворенность пациенток операцией оценивали по 10-балльной шкале, в среднем получили 7,45—7,56 балла. Авторы рекомендовали данную операцию к дальнейшему внедрению [14].

M. Rietjens и соавт. (2007) использовали нерассасывающиеся сетчатые имплантаты для подтягивания и поддержания абдоминального кожного лоскута при обширном иссечении кожи молочной железы — «поддерживающая техника». Протез устанавливали впереди сетки и позади большой грудной мышцы. На основании результатов исследования авторы отмечали, что преимуществом данной операции являлась возможность выполнения одномоментной реконструкции при обширном иссечении кожи без предварительного растяжения экспандером и использования кожно-мышечного лоскута.

H. Loustau и соавт. [28, 29] предложили выполнять реконструкцию молочной железы после радикальной подкожной мастэктомии силиконовым эндопротезом с образованием межмышечного кармана с использованием сетчатого имплантата. Субпекторальный карман включал большую грудную мышцу (медиальный край), переднюю зубчатую мышцу (латеральный край) и прямую мышцу живота (нижний край). Нижний край являлся дистальной точкой и определял новую субмаммарную складку. Авторы назвали данную технику «гарантированный субпекторальный карман». Образования капсулярных контрактур, инфицирования, несостоятельности стенок кармана для эндопротеза не выявлено.

R. Wettstein и соавт. [30] применяли ту же методику формирования кармана по методу, разработанному H. Loustau. После серии операций она была рекомендована к дальнейшему применению.

Эстетический эффект после маммопластики может иметь нестойкий характер. Может развиваться птоз протеза вследствие индивидуальных особенностей соединительной ткани и ее тенденции к перерастяжению [31]. В.Г. Мишалов и соавт. [32] указывали, что значительная частота рецидива гравитационного птоза после маммопластики отражает качество закрепления тканей, что свидетельствует о нерешенности данной проблемы.

В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2008 по 2011 г. было выполнено 35 одномоментных реконструкций молочных желез по поводу рака с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата. Ранние послеоперационные осложнения отмечены у 5 (14,3%) пациенток: краевой некроз кожи молочной железы — у 1 (2,85%), диффузное кровотечение — у 1 (2,8%), нагноение послеоперационной раны — у 1 (2,85%), расхождение краев раны — у 2 (5,7%) больных [33].

В настоящее время широкое распространение получили сетчатые полимерные титанированные и полиэстеровые имплантаты для восстановительной хирургии, в том числе для реконструкции молочной железы. Титанированные сетчатые имплантаты изготовлены из уникального запатентованного композитного материала с ковалентно связанным титанированным покрытием.

Основной методической целью применения сетчатых имплантатов в реконструкции молочной железы является увеличение субпекторального пространства для установки силиконового эндопротеза, снижение его давления на кожные покровы, обеспечение хорошего покрытия эндопротеза. Благодаря отложению тонкого волокнистого слоя ткани, клетки которого прорастают через поры сетки, имплантат оказывается полностью окружен аутогенной тканью. Частота послеоперационных осложнений при выполнении одномоментной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом не выше, чем при других видах реконструкции [33—35], что позволяет внедрять в практику данную методику.

Пластическая и реконструктивная хирургия непрерывно развиваются, и в настоящее время перспективным направлением является использование биологического имплантата — ацеллюлярного дермального матрикса (АДМ), который был создан изначально для коррекции формы молочной железы после аугментации. Его использование в имплантации стало популярным после того, как К. Breuing и соавт. [47, 48] опубликовали несколько случаев его применения для укрытия нижнелатерального склона молочной железы. Впоследствии было опубликовано несколько случаев его применения при двухэтапной реконструкции тканевым экспандером. Применение АДМ завоевало популярность в 2005 г. Использование биоматериала дало возможность создания кармана для протеза/тканевого экспандера без использования передней зубчатой мышцы или прямой мышцы живота [36, 37]. Преимущества АДМ — снижение интенсивности послеоперационного болевого синдрома, отсутствие повреждений в донорской зоне, улучшение эстетических результатов [36—41]. Однако в литературе имеются сведения об увеличении частоты послеоперационных инфекционных осложнений, сером, эксплантации [37, 39, 43—45].

В настоящее время большинство дермальных матриксов, используемых для реконструкции молочной железы, включают человеческий матрикс, свиной матрикс или матрикс от крупного рогатого скота. Человеческий матрикс представлен Alloderm («LifeCell», Branchburg), Flex HD («Ethicon», Sommerville), Neoform (Mentor, «Santa Barbara»), DermaMatrix («Synthes», West Chester). Свиной матрикс включает Strattice («LifeCell», Branchburg) и Permacol («Covidien», Boulder). Матрикс крупного рогатого скота представлен в единственном варианте на рынке в виде Surgimend («TEI Biosciences», Boston). АДМ может быть использован как при одномоментной, так и при отсроченной реконструкции молочной железы. Одномоментная реконструкция имеет преимущества в сохранении кожного чехла и благоприятных условиях формирования кармана для помещения эндопротеза [46].

В первоначальном отчете К. Breuing и пяти последующих рандомизированных исследованиях эффективность и успех одномоментной реконструкции с использованием АДМ были доказаны [38, 41, 42, 47—49]. В этих ретроспективных исследованиях общая частота осложнений оказалась между 6,9 и 25%. К. Breuing и соавт. [47, 48] сообщили о 6,9% (2/30) осложнений при первичных реконструкциях, R. Zienowicz и соавт. [42] доложили о 25% (6/24) осложнений, представленных некрозами кожных лоскутов, лечение которых осуществлялось локальными методами. Наибольший обзор одномоментных реконструкций эндопротезом и АДМ представлен A. Colwell и соавт. [43]: частота осложнений составила 14,8% (49/331), включая 9,1% (30/331) случаев некрозов кожных лоскутов. Случаи некрозов кожных лоскутов, потребовавших удаления эндопротеза, составили 1,5%. Данные результаты продемонстрировали успешное применение АДМ при одномоментной реконструкции молочной железы.

С целью достижения максимально хороших результатов необходим правильный отбор пациенток, отличное состояние кожных лоскутов и желание пациентки иметь похожий на естественный или меньший размер груди [48].

Одно из преимуществ АДМ связано со снижением болевого синдрома, что обусловлено снижением напряжения большой грудной мышцы [36, 50].

Несмотря на то что АДМ был впервые описан для использования в лечении капсулярной контрактуры, в настоящее время нет каких-либо долгосрочных данных о доказательстве защиты АДМ от развития капсулярной контрактуры [36, 41, 51—53].

Многие авторы отмечают, что АДМ обеспечивает лучшие эстетические результаты, но имеется только два исследования, подтверждающие это утверждение. S. Spear и соавт. [55] при оценке по пятибалльной шкале получили идентичные результаты по реконструированной эндопротезом и АДМ железе и контралатеральной нереконструированной железе — 3,68 против 3,98 (р=0,3) [54]. Также А. Vardanian и соавт. [50] показали, что общий эстетический результат, оцениваемый независимыми наблюдателями по шкале 1—4, был статистически значимо больше в группе с АДМ — 3,26, чем в группе без АДМ — 2,87. По данным авторов, субмаммарная складка оказалась в лучшем положении в группе с АДМ — 3,35, чем в группе без АДМ — 2,94.

Осложнения при применении АДМ аналогичны осложнениям при реконструкции молочной железы эндопротезом и должны быть разделены на ранние (гематома, серома, инфекционные осложнения, некрозы кожных лоскутов, отторжение эндопротеза) и поздние (асимметрия, сморщивание имплантата, неправильное положение, капсулярная контрактура, поздние инфекционные осложнения). Частота гематом составила менее 5%, ее лечение — стандартное для всех реконструкций. Серома в отличие от гематомы имеет много противоречий, так как АДМ предполагает увеличение риска развития серомы, и два исследования показывают повышенную частоту ее развития [36, 40]. V. Chun и соавт. [36] указывают на развитие сером в 14,1% случаев в группе с АДМ против 2,7% в группе без АДМ. Аналогично J. Parks [40] сообщает о 29,9% сером при использовании АДМ и 15,7% без использования АДМ. Однако существует много исследований, которые не показывают статистически значимой разницы в развитии сером, связанных с АДМ [37, 41, 45, 52, 54, 56]. Так, по данным А. Liu и соавт. [56], частота сером составила 7,1% в группе с АДМ против 3,9% в группе без АДМ, по данным S. Lanier и соавт. [37], — 13,4% против 6,7% соответственно, данные не достигли статистической значимости. С учетом этих выводов важно принимать меры по минимизации риска развития сером путем установки вакуум-дренажей и избежания их преждевременного удаления.

Инфекционные осложнения при использовании АДМ составили 35,4%, что может быть объяснимо наличием второго инородного материала, кроме эндопротеза. Имеется ряд сообщений, демонстрирующих рост частоты инфекционных осложнений у больных с АДМ [36, 37, 44, 45, 57—59]. Важным является своевременное проведение антибактериальной терапии.

Противопоказания для применения АДМ аналогичны эндопротезированию. Факторы отбора больных включают оценку необходимости односторонней или двусторонней реконструкции, телосложения, индекса массы тела, ширины грудной клетки, сопутствующих заболеваний, психологического профиля пациентки. Идеальные кандидаты для реконструкции эндопротезом и АДМ — худые пациентки, подвергающиеся билатеральной реконструкции с адекватными после мастэктомии кожными лоскутами и худые пациентки с нептозированной грудью, подвергающиеся унилатеральной реконструкции. С увеличением размера и птоза молочной железы достичь симметрии становится труднее, поэтому необходима контралатеральная мастопексия или редукционная маммопластика.

В настоящее время не выявлено абсолютных противопоказаний для применения АДМ, однако ожирение, курение и размер молочной железы более 600 г связаны с повышенным риском послеоперационных осложнений. Сочетание абластичности и реконструктивных приемов необходимо для достижения лучших результатов. Все разрезы должны быть заранее промаркированы, субмаммарная складка помечена и сохранена при мастэктомии, кожные лоскуты должны быть достаточной толщины, чтобы не нарушить адекватное кровообращение и предотвратить возможную потерю кожного лоскута [37, 44, 45].

По нашему мнению, критерием выбора для укрепления нижнего склона молочной железы при подкожной или кожесохранной мастэктомии по поводу рака с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом является величина pinch-теста. При величине pinch-теста более 0,5 см можно использовать как синтетический имплантат, так и АДМ. При величине pinch-теста менее 0,5 см предпочтение необходимо отдавать АДМ.

С 2014 по 2017 г. в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены 145 реконструктивных операций у больных РМЖ с применением синтетических и биологических материалов, из которых 117 операций у 91 пациентки с использованием сетчатых имплантатов и 28 операций у 24 пациенток с применением АМД. Возраст пациенток — от 32 до 67 лет (средний 41,5 года). 0 стадия РМЖ TisN0M0 диагностирована у 11 (9,6%) больных, I — у 51 (44,4%), IIA — у 37 (32,2%), IIB — у 9 (7,8%), IIIA — у 3 (2,6%), IIIB — у 2 (1,7%), IIIC — у 2 (1,7%). При иммуногистохимическом исследовании люминальный тип, А составил 54 (47%) случая, люминальный тип В, Her2/neu-негативный подтип — 19 (16,5%), люминальный тип В, Her2/neu-позитивный подтип — 10 (8,7%), Her2/neu-позитивный подтип — 5 (4,4%), тройной негативный подтип — 18 (15,6%), рак in situ — 9 (7,8%). Объем силиконового эндопротеза варьировал от 160 до 585 см³ и зависел от индивидуальных анатомических особенностей пациентки. Корригирующие операции на контралатеральной молочной железе выполнены в 11 случаях.

С целью укрепления нижнего склона молочной железы, оперированной по поводу рака, титанированные сетчатые имплантаты использованы у 12 пациенток, полиэстеровые сетчатые имплантаты Parietex — у 105, ацеллюлярный дермальный матрикс Permacol — у 28.

После этапа мастэктомии и тщательного гемостаза оказывались сформированными кожные карманы (рис. 1, а, б). Нижнелатеральную часть большой грудной мышцы отсепаровывали от передней грудной стенки. Путем электродиссекции формировали субпекторальный карман до маркированных уровней по периметру формируемой железы. После успешного создания субпекторального кармана осуществляли подготовку листа АДМ, согласно рекомендациям производителя. Далее АДМ подшивали к грудной стенке с воссозданием латеральной и нижней субмаммарных складок (см. рис. 1, в). Большинство хирургов предпочитают использовать рассасывающиеся шовные материалы, в частности 2—0 Polydioxanone (PDS) или 2—0 Vicryl. После надежного прикрепления АДМ к субмаммарной складке измеряли ширину кармана для выбора эндопротеза. После тщательного гемостаза в кармане и помещения протеза обработанный край АДМ подшивали к нижним и боковым краям большой грудной мышцы. Для надежного укрытия силиконового эндопротеза выделяли переднюю зубчатую мышцу и фиксировали АДМ к ней в латеральном отделе. Во всех случаях формировали закрытое пространство с плотным облеганием протеза, но без давления на кожные лоскуты (см. рис. 1, г, д). Послойно ушивали рану с оставлением двух вакуумных дренажей (см. рис. 1, е).

Соответственно предоперационной разметке по параареолярной линии в случае подкожной мастэктомии или двумя радиальными разрезами при кожесохранной мастэктомии рассекали кожу и подкожную клетчатку. Кожные лоскуты широко отсепаровывали. Молочную железу с опухолью мобилизовали, подкожно удаляли. Полулунным разрезом длиной 6 см в подмышечной области рассекали кожу и подкожную клетчатку, осуществляли доступ к краям большой и малой грудных мышц, клетчатке подмышечной и подлопаточной областей. Подмышечно-подлопаточную клетчатку удаляли, при наличии метастатического лимфатического узла в подмышечной области выполняли подмышечно-подключично-подлопаточную лимфаденэктомию. Большую грудную мышцу отделяли от малой грудной мышцы, отсепаровывали до уровня 3 и 9 часов по циферблату. К краю большой грудной мышцы фиксировали сетчатый имплантат непрерывным швом нерассасывающейся атравматичной нитью. Под большую грудную мышцу с укрытием сверху сетчатым имплантатом помещали силиконовый эндопротез. Формировали дупликатуру из сетчатого имплантата. Латерально фиксировали сетчатый имплантат к передней зубчатой мышце для профилактики его миграции. Послойно ушивали послеоперационные раны с оставлением вакуумных дренажей в подмышечной области и в ложе эндопротеза, выведенных через контрапертуры по передней подмышечной линии, и наложением внутрикожных швов. После наложения асептических повязок применяли компрессионное эластическое белье.

В группе больных с применением АДМ у 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде развился некроз кожных лоскутов нижних квадрантов, выполнена троекратная некрэктомия с наложением вторичных швов с временным положительным результатом. Прогрессирующий краевой некроз при каждом последующем наложении вторичных швов привел к необходимости выполнить аутодермопластику зоны нижних квадрантов реконструированной эндопротезом и АДМ молочной железы перемещенным и развернутым кожно-подкожным лоскутом передней грудной стенки с положительным результатом. Следует отметить, что развития сером и инфекционных осложнений у больной не отмечено, проведено два курса профилактической антибактериальной терапии. Изменение эстетического результата связано только с появлением дополнительных швов после аутодермопластики в зоне нижних квадрантов, существенных изменений формы молочной железы не отмечено. Наличие АДМ, покрывающего эндопротез, позволило избежать реимплантации последнего.

У 1 пациентки в раннем послеоперационном периоде отмечено развитие длительно существующей серомы малого объема в центральных отделах послеоперационного рубца. Проводилось пункционное и местное лечение, регрессия серомы отмечена через 1 мес после операции. В 1 случае на фоне адъювантной полихимиотерапии через 4 мес после операции отмечено развитие кожной реакции в виде покраснения в области реконструированной с помощью эндопротеза и АДМ молочной железы, что потребовало назначения гормонального и противовоспалительного местного лечения, общей антигистаминной терапии с положительным результатом. В 2 (18%) случаях АДМ и эндопротез были удалены в связи с нагноением послеоперационной раны.

В группе с применением АДМ отличные косметические результаты отмечены у 17 (70,8%) пациенток, хорошие — у 5 (20,8%), неудовлетворительные — у 2 (8,4%) (рис. 2).

В группе с применением титанированных сетчатых имплантатов у 3 пациенток эндопротез был удален в связи с развитием пролежня в нижнемедиальном отделе реконструированной молочной железы. В группе с применением полиэстеровых сетчатых имплантатов эндопротез был удален в 1 случае в связи с диастазом послеоперационной раны, неэффективностью многократных вторичных швов.

В группе с применением сетчатых имплантатов отличные косметические результаты отмечены у 51 (56%) больной, хорошие — у 37 (40,7%), неудовлетворительные — у 3 (3,3%). Вид пациентки до и после операции с использованием сетчатого имплантата представлен на рис. 3.

В общей группе (n=39) отличные косметические результаты получены у 21 (54%) больной, хорошие — у 13 (33%), неудовлетворительные — у 5 (13%) (в связи с удалением имплантата).

Биологические и синтетические материалы являются важным дополнением к различным вариантам реконструкции молочной железы. Их преимущества заключаются в снижении травматичности операции за счет исключения необходимости использования аутологичных мышечных трансплантатов, сокращения времени операции, возможности расширения кармана для эндопротеза, снижения болевого синдрома.

Критерием выбора для укрепления нижнего склона молочной железы при подкожной или кожесохранной мастэктомии по поводу рака с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом является величина pinch-теста. При величине pinch-теста более 0,5 см адекватно использование как синтетического имплантата, так и АДМ. При величине pinch-теста менее 0,5 см предпочтение необходимо отдавать АДМ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.В.Е., А.Д.З., В.И.Ч.

Сбор и обработка материала: М.В.Е., И.М.Ш., А.Ю.Т., А.С.С., Э.А.Б.

Статистическая обработка данных: М.В.Е.

Написание текста: М.В.Е.

Редактирование: А.Д.З., В.И.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.