Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Геворков А.Р.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Бойко А.В.

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск

Поляков А.П.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Маторин О.В.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена» Минздрава России

Рубцова Н.А.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Малышева О.А.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, 125284 Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 3, Российская Федерация

Волченко Н.Н.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва

Индивидуальный план органосохраняющего комбинированного лечения больного местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти

Авторы:

Геворков А.Р., Бойко А.В., Поляков А.П., Маторин О.В., Рубцова Н.А., Малышева О.А., Волченко Н.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1880

Загрузок: 40


Как цитировать:

Геворков А.Р., Бойко А.В., Поляков А.П., Маторин О.В., Рубцова Н.А., Малышева О.А., Волченко Н.Н. Индивидуальный план органосохраняющего комбинированного лечения больного местно-распространенным плоскоклеточным раком слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2016;5(6):71‑76.
Gevorkov AR, Bojko AV, Poljakov AP, Matorin OV, Rubtsova NA, Malysheva OA, Volchenko NN. An individual plan of organ-sparing combined treatment for locally advanced squamous cell carcinoma of the maxillary alveolar process mucosa. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2016;5(6):71‑76. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog20165671-76

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­зуль­та­ты вли­яния пер­со­на­ли­зи­ро­ван­ной ре­аби­ли­та­ции на ка­чес­тво жиз­ни муж­чин пос­ле ла­па­рос­ко­пи­чес­кой прос­та­тэк­то­мии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):22-28
Ги­поф­рак­ци­он­ная ра­ди­оте­ра­пия при ред­ком зло­ка­чес­твен­ном но­во­об­ра­зо­ва­нии эпи­дер­маль­но­го про­ис­хож­де­ния — ке­ра­то­акан­то­ме ко­жи. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2024;(4):48-53
Изу­че­ние эф­фек­тив­нос­ти и вли­яния на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов с суб­кли­ни­чес­ким и кли­ни­чес­ки вы­ра­жен­ным тре­вож­ным расстройством мо­биль­но­го при­ло­же­ния в со­че­та­нии с те­ра­пи­ей пре­па­ра­том Адап­тол. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(7):98-105
Пе­ре­но­си­мость трех­фаз­ных и мо­но­фаз­ных ком­би­ни­ро­ван­ных гор­мо­наль­ных кон­тра­цеп­ти­вов па­ци­ен­тка­ми с ми­омой мат­ки. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):78-89
Рос­сий­ский кон­сен­сус по ле­че­нию внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):7-20
Вы­бор ре­жи­ма фрак­ци­они­ро­ва­ния при гли­омах IV сте­пе­ни зло­ка­чес­твен­нос­ти в за­ви­си­мос­ти от быс­тро­го ран­не­го прог­рес­си­ро­ва­ния (REP). Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):23-29
По­ка­за­те­ли без­ре­ци­див­ной вы­жи­ва­емос­ти при хи­рур­ги­чес­ком и ком­би­ни­ро­ван­ном ле­че­нии кра­ни­офа­рин­ги­ом, впер­вые вы­яв­лен­ных у взрос­лых па­ци­ен­тов. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):54-59
Фак­то­ры, влияющие на ка­чес­тво жиз­ни па­ци­ен­тов при нев­ро­ло­ги­чес­ких про­яв­ле­ни­ях пос­тко­вид­но­го син­дро­ма. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(9):44-50
При­ме­не­ние фил­ле­ров для ин­тим­ной кон­тур­ной плас­ти­ки в эс­те­ти­чес­кой ги­не­ко­ло­гии. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):58-65
Ка­чес­тво жиз­ни и пси­хо­со­ма­ти­чес­кий ста­тус жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та с аде­но­ми­озом. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(5):83-89

Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта является агрессивным заболеванием, которое нередко диагностируют на поздних стадиях, требует значительных по объему калечащих операций [1]. Существующие стандарты лечения при резектабельности местно-распространенного новообразования чаще всего предполагают на первом этапе удаление опухоли вместе с массивом окружающих здоровых тканей, что не гарантирует радикальности лечения и требует последующей лучевой или химиолучевой терапии в послеоперационных или радикальных дозах [2]. Комбинированное лечение с предоперационным химиолучевым лечением в подавляющем большинстве случаев позволяет обеспечить локорегионарный контроль, однако не предполагает подведение радиальных доз ионизирующего излучения и сокращения объема операции. В то же время все большее внимание в онкологии уделяется органосохраняющему лечению с акцентом на качество жизни больного [3]. Одним из наиболее перспективных направлений в ведении больных с опухолями головы и шеи является внедрение индивидуальной тактики с учетом прогноза продолжительности и качества жизни, применением современных методик хирургического, лучевого и лекарственного лечения [4, 5].

Таким образом, при лечении опухолей полости рта требуется мультидисциплинарный подход с привлечением хирургов, лучевых терапевтов и химиотерапевтов. Необходимо отметить неуклонно возрастающую роль лучевой терапии, что обусловлено потенциальной радиочувствительностью опухолей орофарингеальной зоны, внедрением технологий точного подведения ионизирующего излучения (3D-конформная лучевая терапия, IMRT и др.), а также новых способов радиомодификации [6]. Применение различных комбинаций лекарственных средств в качестве радиосенсибилизаторов, в том числе таргетной терапии, значительно повышает эффективность лучевой терапии. В то же время на сегодняшний день радикальное облучение не рассматривается как альтернатива операции даже при массивном, однако резектабельном процессе и не предполагает сокращения объема оперативного вмешательства [2]. Актуальным является целесообразность проведения у некоторых больных местно-распространенным раком слизистой оболочки полости рта на первом этапе лучевого лечения до радикальных доз, что с учетом современных методик облучения и лекарственной модификации могло бы позволить воздержаться от операции или сократить объем хирургического вмешательства с целью сохранения качества жизни пациента.

Приводим клиническое наблюдение. Больной 32 лет, диагноз: рак слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти справа IV стадии сT4аN2M0. При морфологическом исследовании инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. По данным иммуногистохимического исследования с антителами к EGFR, реакция положительная (3+). При молекулярно-генетическом исследовании методом прямого секвенирования мутаций гена EGFR и KRAS не обнаружено. Отрицательная реакция с зондом к ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Пациент соматически сохранен, сопутствующих заболеваний нет. В анамнезе курение.

Считает себя больным в течение 8 лет, когда впервые проводилось удаление кисты верхнечелюстной пазухи справа. Гистологически (со слов пациента, материал для пересмотра не предоставлен) без опухолевого роста. При профосмотре стоматологом в мае 2011 г. выявлена киста верхней челюсти справа. До августа 2011 г. к врачу не обращался. В начале августа появилась боль, к середине месяца присоединилась деформация верхней челюсти и неба. По месту жительства проведено вскрытие кисты верхней челюсти с обильным кровотечением. Согласно клинической картине заподозрена опухоль, в связи с чем направлен в онкологический диспансер по месту жительства, где гистологически в удаленном материале выявлен рост плоскоклеточного рака. Направлен в МНИОИ им. П.А. Герцена для дальнейшего лечения.

Осмотр при поступлении. Асимметрия лица выражена за счет припухлости в области верхней челюсти справа. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Тризм не выражен. Акт глотания не нарушен. Питается в полном объеме. Дыхание через верхние дыхательные пути свободное. Язык влажный, чистый. Движения языка свободны. Язык по средней линии. Речь механически затруднена. Крупнобугристая опухоль занимает альвеолярный отросток верхней челюсти справа, небо с переходом за среднюю линию, мягкие ткани губы и щеки, полость носа справа. Опухоль рыхлая, легко кровоточива (рис. 1). В верхней трети шеи справа на границе с подчелюстной областью определяется увеличенный узел плотной консистенции 1,5 см в диаметре, подозрительный на метастатический. На шее слева без очаговой патологии.

Рис. 1. Внешний вид больного (а) и местный статус (б) до лечения.

Цитологически подтверждено наличие метастаза высокодифференцированного плоскоклеточного рака в подчелюстной области справа (I группа). При компьютерной томографии в верхней челюсти справа с распространением на левую половину определяется мягкотканое объемное образование с нечеткими неровными контурами с распространением в полость рта, полость носа (с вовлечением носовых раковин), верхнечелюстную пазуху, мягкие ткани, с деструкцией костных структур (альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого неба, передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи, носовой перегородки) (рис. 2). По данным ультразвукового исследования справа в подчелюстной области измененные лимфатические узлы (л.у.) 10×9, 10,5×10, 30×16 мм (с признаками распада). В верхней трети шеи измененные л.у. аналогичной структуры 14×6,5, 11×5; в средней трети до 10×5 мм. Слева л.у. до 13,6×7 мм без признаков атипии. Отдаленное метастазирование не выявлено.

Рис. 2. Компьютерные томограммы (а, б) и 3D-реконструкция компьютерной томограммы с объемом первичной опухоли (в) до лечения.

С 26.10.2011 по 25.11.2011 проведена химиолучевая терапия согласно решению консилиума: цетуксимаб в стартовой дозе 800 мг и далее по 500 мг 1 раз в 7 дней (СД 2800 мг) и 3D-конформная дистанционная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область альвеолярного отростка верхней челюсти и окружающие пораженные структуры — по 30 мг цисплатина +4 Гр в течение 3 дней, далее по 2 Гр ежедневно до СОД 38 Гр. В результате проведенного лечения отмечено выраженное сокращение экзофитного компонента вплоть до слабо выраженной шероховатости слизистой в границах бывшего опухолевого поражения (рис. 3). По данным лучевой диагностики сохраняется костный дефект твердого неба, преимущественно справа и альвеолярного отростка верхней челюсти справа с пристеночной инфильтрацией толщиной до 14 мм, распространяющейся в переднебазальные отделы правой верхнечелюстной пазухи, В медиальном углу, в проекции передней и медиальной стенки пазухи костная ткань не прослеживается. Справа на шее в I и II группах сохраняются измененные лимфатические узлы до 2 см в диаметре, с признаками распада.

Рис. 3. Мишень (первичная опухоль) и изодозное распределение при планировании лучевой терапии в аксиальной (а) и фронтальной (б) проекциях.

Тактика лечения была повторно обсуждена на консилиуме. Учитывая характер и изначальную распространенность опухолевого процесса, клинический эффект проведенного лечения, соматическое состояние пациента, потенциальный объем хирургического вмешательства на предоперационных дозах, рекомендовано дальнейшее химиолучевое лечение по радикальной программе с последующим решением вопроса об операции.

С 07.12.2011 по 29.12.2011 проведена химиолучевая терапия согласно решению консилиума: цетуксимаб в стартовой дозе 800 мг и далее по 500 мг 1 раз в 7 дней (СД 2300 мг) и дистанционная лучевая терапия по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область альвеолярного отростка верхней челюсти и окружающие пораженные структуры до СОД 30 Гр (суммарно СОД 68 Гр) (см. рис. 3).

В результате проведенного лечения отмечено отсутствие экзофитного компонента в границах бывшего опухолевого поражения (рис. 4). По данным лучевой диагностики, по прежнему сохраняется костный дефект твердого неба, преимущественно справа, и альвеолярного отростка верхней челюсти справа с пристеночной инфильтрацией, распространяющейся в переднебазальные отделы правой верхнечелюстной пазухи, В медиальном углу, в проекции передней и медиальной стенки пазухи, костная ткань не прослеживается. Справа на шее в I и II группах сохраняются измененные лимфатические узлы до 1,7 см в диаметре.

Рис. 4. Местный статус больного до лечения (а) и после проведения лучевой терапии до СОД 68 Гр (б).

Тактика лечения была повторно обсуждена на консилиуме. Учитывая характер и изначальную распространенность опухолевого процесса, клинический эффект проведенного лечения, соматическое состояние пациента, в рамках органосохраняющего лечения рекомендовано выполнить операцию в сокращенном объеме в области первичного поражения с лимфаденэктомией на шее справа.

01.02.2012 выполнена видеоассистированная субтотальная резекция верхней челюсти справа; нервосберегающая лимфаденэктомия на шее справа (рис. 5). Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 6). Заживление раны первичным натяжением.

Рис. 5. Интраоперационный вид области первичной опухоли (а); линии резекции (б, в); внешний вид больного после операции (г); макропрепарат (д).

Рис. 6. Внешний вид больного через 7 сут после оперативного вмешательства.

По данным гистологического исследования в удаленном препарате на фоне выраженного фиброза и воспалительной инфильтрации основы определяются участки инвазивного плоскоклеточного рака с наклонностью к ороговению с зоной некроза по поверхности, неравномерно выраженными дистрофическими изменениями клеток опухоли: отдельные разрозненные очаги рака также определяются в подлежащей фиброзированной ткани с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации с примесью макрофагов. В прилежащих участках слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи выраженный фиброз с воспалительной инфильтрацией, без достоверных признаков опухолевого роста. В прилежащих участках альвеолярного отростка выраженный фиброз с фрагментацией и дистрофическими изменениями костных пластин без достоверных признаков опухолевого роста. В краях резекции слизистой оболочки, альвеолярного отростка опухолевого роста не выявлено. В отдельно доставленных фрагментах слизистой оболочки и костных фрагментах отмечено фиброзирование; в основе слизистой оболочки имеется воспалительная инфильтрация без элементов опухолевого роста. В 2 из 10 исследованных лимфатических узлах I группы справа выявлены метастазы плоскоклеточного рака с частичным и полным замещением лимфоидной ткани, лечебным патоморфозом III степени. Слюнная железа обычной структуры, с умеренным диффузным фиброзом. В 24 исследованных лимфатических узлах. II группы справа метастазов нет, отмечен синусный гистиоцитоз. В фрагменте слизистой оболочки № 3, перегородке № 4, фрагментах костной ткани и слизистой оболочки (с фиброзом и выраженной воспалительной инфильтрацией основы) № 5, фрагментах слизистой оболочки № 6 опухолевого роста нет.

Таким образом, в результате проведенного комбинированного лечения была выполнена радикальная операция в сокращенном объеме. При этом были сохранены левые отделы неба и верхней челюсти, а также анатомия носа, щеки и губы в полном объеме. Больной был оставлен под динамическое наблюдение. Через 2 мес он вышел на работу (рис. 7).

Рис. 7. Внешний вид пациента через 2 мес после оперативного вмешательства.

В настоящее время безрецидивный период составляет 54 мес (4,5 года).

Таким образом, индивидуальный план комбинированного лечения с химиолучевой терапией по радикальной программе на первом этапе, в том числе с применением таргетных препаратов, может быть методом выбора у некоторых больных местно-распространенным плоскоклеточным раком органов головы и шеи, так как позволяет рассчитывать на значительное сокращение объема опухолевого поражения, даже при частичном ответе опухоли, с последующим излечением без калечащей операции у лиц молодого возраста.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.