Обмен кальция в организме человека находится под нейрогуморальным контролем. Наибольшее значение для обеспечения баланса кальция имеют околощитовидные железы (ОЩЖ), вырабатывающие паратгормон (ПТГ), и щитовидная железа, продуцирующая кальцитонин. При гипофункции околощитовидных желез ПТГ способствует вымыванию кальция из костей, при гиперфункции — накоплению его в организме. Гиперпродукция кальцитонина щитовидной железой ведет к утилизации кальция организмом, а при гипофункции — к вымыванию его из костей и гиперкальциемии.

Первое описание ОЩЖ у человека относится к 1880 г., однако их функция долгое время оставалась неизученной. В 1896 г. Vassale и Generale показали, что паратиреоидэктомия индуцирует тетанию у собак, а в 1906 г. MacCallum и Voegtlin обнаружили, что подобную тетанию возможно купировать внутривенным введением кальция.

У человека имеются 8—12 ОЩЖ, в структуре которых выделяют эпителиальные клетки двух видов: главные и оксифильные. ПТГ был впервые получен из бычьих ОЩЖ в 1923 г., а в 1925 г. успешно использован для лечения пациентов с тетанией (J. Collip). Однако до 1959 г. не удавалось получать очищенный гормон и описать его свойства. Его первичная структура была описана Аурбахом в 1970 г.

В последующем стало ясно, что ПТГ секретируется главными клетками. Уровень кальция в крови считается главным фактором, контролирующим секрецию ПТГ. Кальций в плазме существует в трех формах: ионизированной, в комплексе с органическими анионами и связанный с белком.

ПТГ, секретируемый паращитовидными железами, стимулирует реабсорбцию ионов кальция и одновременно ингибирует реабсорбцию ионов фосфора. В сочетании с действием других гормонов костной ткани и кишечника это приводит к увеличению уровня кальция в сыворотке крови и снижению уровня фосфат-ионов [1—3].

Кальцитонин — второй регулятор кальциевого гомеостаза — снижает концентрацию в крови ионов кальция и фосфора. Гормон вырабатывается в C-клетках щитовидной и паращитовидной желез. Повышение в крови концентрации кальция стимулирует секрецию кальцитонина. Соответственно этот гормон предохраняет организм от гиперкальциемии или избыточной потери кальция (при беременности и лактации, больших потреблениях кальция с пищей и т. д.).

Следующим по значению регулятором костной ткани является витамин D, действие которого направлено главным образом на усиление абсорбции кальция и ретенцию фосфора. Для обмена кальция также важно состояние кальцийсенсорного рецептора.

Кальцийсенсорный рецептор человека — поверхностный клеточный белок, состоящий из 1078 аминокислот, относящийся к суперсемейству белков G. Он экспрессируется в ОЩЖ и почках, где играет ключевую роль в поддержании гомеостаза кальция благодаря тому, что регулирует высвобождение ПТГ, а также реабсорбцию кальция в почечных канальцах. В норме высокая концентрация кальция активирует калийсенсорный рецептор на поверхности клеток ОЩЖ (что приводит к торможению секреции ПТГ), а также в почках, в результате чего повышается экспрессия кальция. При снижении функции кальцийсенсорного рецептора секреция ПТГ расторможена, выделение кальция с мочой снижается [4—6].

На кальциевый обмен опосредованно влияют и другие гормоны (адреналин, половые, соматотропный гормон). Таким образом, фосфорно-кальциевый гомеостаз поддерживается интегрированным действием практически всей эндокринной системы [4].

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, развивающееся в результате первичного поражения ОЩЖ и сопровождающееся гиперсекрецией ПТГ. Наиболее часто к развитию ПГПТ приводит одиночная аденома ОЩЖ (в 75—85% случаев). Одновременное развитие двух аденом встречается примерно в 4% случаев, а доля паратиреоидной карциномы составляет менее 1% [1, 7].

Гиперпаратиреоидная остеодистрофия — специфическое поражение костей — была впервые описана G. Angel в 1864 г., а в дальнейшем F. Recklinghausen в 1891 г. В 1904 г. M. Askanasy описал пациента с паратиреоидной остеодистрофией и опухолью ОЩЖ, предположив связь между нарушениями в скелете и ОЩЖ. О первом случае успешного лечения опухоли ОЩЖ сообщил в 1925 г. венский хирург F. Madland.

По данным исследования клиники Mейо, 92% больных начинают обследование вследствие обнаружения у них повышенного уровня кальция, а не клинических признаков заболевания. Это позволяет разделить гиперпаратиреоз на скрытую (мягкую) и клинически выраженную формы [8—10]. Причиной ПГПТ наиболее часто является доброкачественная аденома паращитовидной железы, функционирующая автономно. Это нередко сочетается с пептическими язвами желудка, аденомами поджелудочной железы, аденомами гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, липомами и полипозом желудка (синдромы МЭН I и II).

До 80-х годов ХХ века ПГПТ считался редким заболеванием. После введения в клиническую практику исследований уровня кальция в сыворотке крови и ПТГ представления о его распространенности существенно изменились. В России до недавнего времени исследованию ПГПТ не уделяли серьезного внимания, однако в последние годы его широкое распространение наряду с ростом доступности исследования уровня кальция и ПТГ стало привлекать внимание онкологов и эндокринологов.

Общие клинические симптомы гиперпаратиреоза не патогномоничны и весьма разнообразны. Это может быть наличие жажды, сухости кожных покровов, боли в костях, тошноты, нарушений функций кишечника, полиурии, мочекаменной болезни.

Выделяют три формы остеодистрофии: костную (гиперпаратиреоидную) с преимущественным поражением костей, висцеральную с поражением внутренних органов и смешанную.

Со стороны скелета наиболее характерны опухолеподобные кистозные поражения (нередко множественные, с очагами в длинных трубчатых костях), в виде генерализованного остеопороза, хондрокальциноза, синовиита. В 20% случаев гиперпаратиреоз может протекать бессимптомно (рис. 1).

Учитывая клинико-рентгенологическую картину, выделяют 3 типа паратиреоидной остеодистрофии с поражением костной ткани: 1) остеопоротический; 2) фиброзно-кистозный с образованием в костях так называемых «бурых опухолей» и кист; 3) «педжетоидный», при котором на фоне остеопороза в плоских костях встречаются участки перестройки костной ткани с пятнистым остеосклерозом, что напоминает картину болезни Педжета.

В настоящей статье мы хотим акцентировать внимание врачей-онкологов и специалистов других специальностей на возможных клинических проявлениях данного заболевания и поделиться наиболее яркими клиническими наблюдениями.

Следует заметить, что симптомы гиперпаратиреоза очень хорошо известны клиницистам. Однако гиперпаратиреоидную остеодистрофию врачи нередко принимают за метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага. В ряде случаев проводится длительное и безуспешное лечение (включая химиотерапию и лучевую терапию). Иногда больных с солитарными опухолями костей оперируют с ошибочным диагнозом «гигантоклеточная опухоль».

С 2005 по 2014 г. в МГОБ № 62 проходили лечение 22 больных (18 женщин и 4 мужчин) с аденомой ОЩЖ в возрасте от 30 до 68 лет.

При анализе историй болезни было отмечено, что почти во всех случаях до поступления больного в онкологический стационар были допущены досадные ошибки как в диагностике, так и в лечении. Нередко проводилось длительное обследование с диагнозом: метастазы в кости без выявленного первичного очага, миеломная болезнь, остеобластокластома. Трое из них были оперированы в других лечебных учреждениях по поводу опухолей костей и перенесли довольно сложные операции — резекцию нижней челюсти, ключицы, протезирование тазобедренного сустава (рис. 2).

Следует отметить, что большинство пациентов к моменту направления к онкологу имели характерные клинико-рентгенологические изменения. Так, у 14 из них диагностированы солитарные поражения костей, у 6 — множественные. У 15 больных на рентгенограммах кистей и черепа были выявлены характерные признаки остеопороза, соответствующие гиперпаратиреоидной остеодистрофии. У 5 пациентов поражение костей сочеталось с нефролитиазом и желчнокаменной болезнью.

Характерными проявлениями паратиреоидной остеодистрофии являются изменения в биохимических показателях крови. О патологии ОЩЖ можно предположить по повышению уровня кальция в сыворотке крови — общего (норма 2,25—2,75 ммоль/л) и ионизированного (норма 1,12—1,37 ммоль/л), повышенной экскреции кальция с мочой (норма 200—400 мг/сут) и по понижению уровня фосфора в сыворотке крови (норма 0,97—1,45). Как правило, у всех пациентов выявляется повышение уровня ПТГ. Соответствующие изменения были выявлены у 14 больных. При этом максимальный уровень кальция в сыворотке крови составлял 3,6 ммоль/л.

Наиболее доступным методом диагностики патологий ОЩЖ является УЗИ. У 18 больных диагноз аденомы ОЩЖ был поставлен на основании эхографической картины. У остальных пациентов патология была заподозрена по данным биохимического исследования крови.

При выявлении опухоли ОЩЖ операцией выбора является ее удаление со срочным гистологическим исследованием. По данным морфологического исследования выявляют аденомы из главных клеток и промежуточных. Нередко встречается ободок из ткани ОЩЖ нормального строения вокруг опухоли. Иммуногистохимическими маркерами опухолей ОЩЖ являются хроматографин, синаптофизин, кальцитонин, Ki-67 (MIB-1), которые широко экспрессируются в аденомах.

Операция, как правило, приводит к восстановлению очагов деструкции, нормализации гормональных и биохимических показателей.

По данным УЗИ и интраоперационной ревизии у 14 больных опухоль располагалась под нижним полюсом левой доли, у 8 — справа. У 20 пациентов выявили односторонние поражения и лишь у 2 больных отмечено наличие двух аденом, расположенных по обе стороны от трахеи, но распознанных не сразу.

Приводим одно из таких редких наблюдений.

Больная Г., 40 лет, с 2003 г. после родов стала отмечать жажду. В 2005 г. появилась сильная боль в коленных суставах. Пациентка была обследована эндокринологом, но патологии тогда не обнаружили.

В апреле 2007 г. больная упала дома и сломала правую бедренную кость в нижней трети. При обследовании выявлено увеличение в 20 раз ПТГ и кальция. При УЗИ заподозрена аденома ОЩЖ, расположенная под нижним полюсом левой доли щитовидной железы. 10.05.2007 в МГОБ № 62 выполнено удаление аденомы паращитовидной железы слева. Опухоль имела размер 3,7×2,6×1,1 см и отличалась характерными морфологическими и иммуногистохимическими признаками.

После операции самочувствие больной нормализовалось, отмечена консолидация перелома. На протяжении 2 лет она чувствовала себя хорошо, родила второго ребенка. Однако при контрольных исследованиях ПТГ никогда не отмечалось его полной нормализации. Он оставался всегда чуть выше нормы. С 2009 г. при исследовании в динамике отмечен рост этого показателя. Одновременно возобновилась и боль в костях. В январе 2010 г. отмечено повышение ПТГ до 19 Ед (в норме до 6,5 Ед). При сцинтиграфии с технетрилом и УЗИ под нижним полюсом правой доли выявлено образование до 18 мм, крайне подозрительное на опухоль паращитовидной железы. Сцинтиграфия скелета — без особенностей. Для хирургического лечения больная госпитализирована в ОПГШ МГОБ № 62. 20.01.2010 с техническими трудностями среди массивных рубцов, на задненижней поверхности правой доли выявлено опухолевидное образование 2,0 на 0,8 см, фиолетово-розового цвета. При срочном гистологическом исследовании — аденома околощитовидной железы.

Через 1 мес после операции отмечено исчезновение боли в костях, полная нормализация биохимических показателей и ПТГ. В настоящее время состояние больной удовлетворительное. Пациентка активна, катается на горных лыжах, занимается в тренажерном зале.

Данное клиническое наблюдение ярко демонстрирует нормализацию клинической картины после адекватного хирургического лечения. Следует отметить, что и у большинства больных после операции довольно быстро нормализуются гормональные и биохимические показатели, а на рентгенограммах исчезают очаги остеодистрофии.

Таким образом, несмотря на то что симптомы гиперпаратиреоза широко известны, клиническую картину гиперпаратиреоидной остеодистрофии из-за сходных клинико-рентгенологических изменений скелета нередко связывают с метастазами злокачественной опухоли без выявленного первичного очага. По этой причине о возможности ПГПТ, в большинстве случаев вызванного доброкачественной аденомой паращитовидной железы, следует помнить как при выявлении гиперкальциемии, так и при любом подозрении на метастатическое поражение скелета.

Конфликт интересов отсутствует.