Рак легкого — наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. По данным статистических отчетов за 2014 г., в России зарегистрированы 46 224 больных с впервые выявленной злокачественной опухолью трахеи, бронхов и легких. Данная патология занимает 3-е место (10,2%) в структуре онкологической заболеваемости, составляя среди мужского населения 17,8%, а среди женского — 3,7%. Удельный вес больных раком легкого I стадии составил 11,5%, II — 15,2%, III — 30,5% и IV — 39,9% [1].

У функционально операбельных больных с ранними формами немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) методом выбора является хирургическое лечение [2]. Еще в прошлом веке были научно обоснованы стандарты радикальных операций (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия, а также расширенные, комбинированные, трахеобронхопластические) при НМРЛ. В последние десятилетия оценена роль видеоэндоскопических операций в онкологии, в частности торакоскопической лобэктомии с медиастинальной лимфаденэктомией [2—5]. В настоящее время вновь продолжается изучение онкологической целесообразности меньшего объема вмешательства при первичных злокачественных опухолях — сублобарных резекций (сегментэктомия, неанатомическая резекция) легкого, включая видеоторакоскопические. Показаниями к уменьшению объема резекции легочной ткани и торакоскопическим операциям большинство исследователей считают периферический рак легкого с размером опухоли до 3 см и отсутствие метастазов в регионарных внутригрудных лимфатических узлах.

Цель исследования — оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных периферическим НМРЛ I стадии (Т1—2аN0M0) с учетом объема операции и ряда других клинико-морфологических прогностических факторов.

В ретроспективное исследование вошли 363 пациента с периферическим НМРЛ до 4 см без метастазов в регионарных лимфатических узлах (pТ1—2аN0M0), которым выполнена лобэктомия или сублобарная резекция легкого в МНИОИ им. П.А. Герцена за период 1985—2010 гг.

В анализируемой группе преобладали мужчины (80,2%), средний возраст больных составил 59,8 года. Опухоль чаще локализовалась в правом (54,0%) легком и верхних долях (66,1%). Согласно Международной классификации по системе TNM (2009 г.), IA стадия (pT1а—bN0M0) диагностирована у 188 (51,8%), IB (рT2aN0M0) — у 175 (48,2%) больных. Опухоль имела гистологическую структуру аденокарциномы у 47,4% больных, плоскоклеточного рака — у 39,2%, крупноклеточного — у 5,8%, аденоплоскоклеточного — у 6,0% и мукоэпидермоидного — у 1,6%.

С учетом клинико-анатомических характеристик новообразования, показателей состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем 331 (91,2%) пациенту выполнена лобэктомия, 13 (3,6%) — анатомическая сегментэктомия и 19 (5,2%) — неанатомическая резекция легкого. Большая частота лобэктомий в исследованной группе обусловлена принципиальными подходами к традиционному минимальному объему вмешательства при раке легкого. Сублобарные резекции нами были выполнены у больных с опухолью до 2 см, низкими функциональными резервами и при отсутствии подтверждения злокачественности процесса, включая интраоперационную диагностику. Внедрение новых медицинских технологий позволило у 56 больных выполнить лобэктомию видеоторакоскопическим доступом.

Неотъемлемой частью анатомических операций (n=344) является медиастинальная лимфаденэктомия, объем которой в различные периоды нашей работы был разным. Ранее при размере опухоли Т1—2 и отсутствии увеличенных лимфатических узлов мы выполняли выборочную медиастинальную лимфаденэктомию с учетом локализации первичной опухоли в долях (n=220). Если при срочном интраоперационном морфологическом исследовании сторожевого средостенного узла метастазов не обнаруживали (N0), то объем лимфаденэктомии не расширяли. В последующие десятилетия удаляли ипсилатеральные узлы верхнего и нижнего средостения с клетчаткой (n=124), т. е. выполняли стандартную (систематическую) лимфаденэктомию. При сегментэктомии у всех наших пациентов объем медиастинальной лимфаденэктомии был выборочным. Морфологическую оценку состояния средостенных улов мы не выполняли при неанатомической резекции легкого (n=19), что было обусловлено отсутствием морфологической верификации опухоли или стремлением хирурга минимизировать объем вмешательства у пациентов с низкими функциональными резервами.

Статистический анализ проведен с помощью программы SPSS, версия 19 (США), расчет выживаемости по методу Каплана—Мейера с использованием логарифмического рангового критерия и т. д.

Послеоперационные осложнения диагностированы у 37 (10,2%) больных. Инфаркт миокарда, инсульт, ТЭЛА, мерцательная аритмия отмечены у 10 больных, воспалительные изменения торакотомной раны или легкого — у 12, длительная (более 5 дней) негерметичность легочной ткани — у 10. Хирургические осложнения, требующие срочного вмешательства (внутриплевральное кровотечение, свернувшийся гемоторакс), имели место у 5 больных. Послеоперационная летальность составила 1,4%.

Общая 5-летняя выживаемость больных периферическим НМРЛ рT1—2аN0M0 (n=363) после хирургического лечения составила 71,2%: при Т1a—b — 76,1%, Т2а — 67,1% (р>0,05). С учетом морфологического типа лучшие одноименные показатели наблюдались при плоскоклеточном раке (77,5%) и аденокарциноме (68,0%; р>0,05), достоверно хуже — при крупноклеточном раке (50,4%; р=0,03; ОР=2,830; 95% ДИ 1,414—5,663). Аналогичная закономерность наблюдалась с учетом размера опухоли Т1 — 85,1; 72,2; 54,5% и Т2a — 72,6; 64,2; 45,7% соответственно (см. рисунок).

В ходе монофакторного анализа было установлено, что при неанатомической сублобарной резекции легкого 5-летняя выживаемость больных периферическим НМРЛ I стадии хуже (43,8%; р<0,001; ОР=3,869; 95% ДИ 1,811—8,964), чем при лобэктомии, выполненной из трансторакального доступа (72,4%), и сегментэктомии (81,5%; р>0,05).

Проведенный нами ранее анализ лечения больных НМРЛ после видеоторакоскопической лобэктомии (n=56) с медиастинальной лимфаденэктомией показал высокие отдаленные результаты (77,6%). Показатели выживаемости также коррелировали с размером первичной опухоли: боле 5 лет при IA стадии пережили 82,0%, при IB — 64,0% больных [6]. Выявленная разница в полученных показателях после торакоскопической и трансторакальной лобэктомии как в целом, так и с учетом размера опухоли недостоверна.

Многофакторный анализ не выявил зависимости отдаленных результатов хирургического лечения больных НМРЛ от таких критериев, как пол, возраст, локализация опухоли в долях, сторона поражения, категория Т, объем медиастинальной лимфаденэктомии и операционный доступ (торакотомия, торакоскопия). Подтверждено неблагоприятное влияние на 5-летнюю выживаемость крупноклеточного морфологического типа НМРЛ (р=0,005; ОР=2,724; 95% ДИ 1,355—5,474) и неанатомической сублобарной резекции (р=0,001; ОР=4,311; 95% ДИ 1,872—9,930), при которой не выполняли лимфаденэктомию.

Следует отметить, что частота внутригрудного рецидива рака легкого была выше при неанатомической сублобарной резекции легкого (47,3%; р=0,004; ОР=4,947), чем после лобэктомии (11,2%) или сегментэктомии (23,1%), когда обязательно выполняли один из вариантов медиастинальной лимфаденэктомии. В группе больных после открытой лобэктомии частота возникновения рецидива коррелировала с объемом лимфаденэктомии. Так, при выборочной лимфодиссекции его диагностировали в два раза чаще, чем после систематической (13,0 и 5,6% соответственно, t>1,95). Внутригрудной рецидив чаще диагностировали в узлах корня оставшейся доли (долей) или в верхних паратрахеальных лимфатических узлах после нижней лоб/билобэктомии.

При резектабельном НМРЛ минимальным объемом хирургического лечения принято считать лобэктомию. При этом более 5 лет после операции при НМРЛ IA (T1N0M0) стадии переживают 82%, IВ (T2N0M0) — 60% больных (табл. 1, 2).

Поиск независимых клинико-морфологических факторов прогноза отдаленных результатов хирургического лечения больных НМРЛ позволил углубленно изучить гетерогенность в пределах даже одной группы. Не установлено влияние на общую выживаемость при НМРЛ I стадии локализации опухоли в долях [16] и ее размера [9]. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения 229 больных периферической аденокарциномой легкого I стадии, по данным L. Luzzi и соавт. [17], также не позволило выявить прогностического значения большинства клинических критериев: возраста, пола, стадии (IA/IB), размера опухоли (Т1а/Т1b) и объема операции (лобэктомия/сегментэктомия). Лишь у больных IB стадии показатели 5-летней выживаемости были ниже (р=0,044) после сегментэктомии (63%), чем лобэктомии (90%). Изучение эффективности хирургического и комбинированного лечения с адъювантной химиотерапией больных НМРЛ не показало достоверной разницы при IA и IB стадиях (p=0,09; HR=2,36; 95% ДИ 0,86—6,45 и p=0,52; HR=0,87; 95% ДИ 0,55—1,36) [15]. В данном исследовании более благоприятный прогноз выявлен при IB стадии у больных c аденокарциномой, чем у пациентов с плоскоклеточным раком легкого (р<0,001), а также при лобэктомии (р=0,001) и пневмонэктомии (р=0,049), нежели сублобарной резекции (сегментэктомия, резекция легочной ткани).

5-летняя выживаемость больных НМРЛ Т1N0M0 после видеоторакоскопической лобэктомии сопоставима с таковой при открытых операциях аналогичного объема и составляет, по данным разных авторов, от 63 до 84% (табл. 3).

Вопрос об онкологической оправданности сублобарных резекций при первичном раке легкого обсуждали еще в прошлом веке. В 1993 г. D. Weisberg и соавт. опубликовали результаты лечения 155 больных НМРЛ Т1—2N0M0, которым были выполнены сублобарные резекции (у 58 сегментэктомия, у 97 клиновидная резекция). Общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 54,7%, местный рецидив диагностирован у 14,1% больных [21]. В 1991 г. в ретроспективном анализе U. Pastоrino и соавт. [22] доказали, что сублобарные резекции не ухудшают результаты лечения больных периферическим раком по сравнению с таковыми при лобэктомии: более 5 лет пережили 55 и 49% больных, а частота рецидивов составила 36 и 38% соответственно. Однако у больных после сублобарных резекций при Т1 отдаленные результаты лечения были в 2 раза выше, чем при Т2 (73% против 35%). При лобэктомии размер опухоли не влиял на одноименные показатели: 55 и 46% соответственно. Дальнейшие исследования доказали повышенный риск развития внутригрудного рецидива после сублобарных резекций легкого, что укрепило позиции лобэктомии как минимального объема вмешательства при первичном раке легкого. Сублобарные резекции продолжали выполнять пациентам, у которых функциональные возможности не позволяли удалить запланированный бόльший объем паренхимы.

С целью улучшения отдаленных результатов лечения после сублобарных резекций у больных НМРЛ Т1—2N0M0 некоторые исследователи рекомендуют проводить лучевую терапию в дозе 40—50 Гр [23]. В рандомизированном исследовании [24] двух вариантов лечения 104 пациентов с раком легкого I стадии было установлено влияние послеоперационной лучевой терапии (n=51) на уменьшение локорегионарного рецидива по сравнению с самостоятельным хирургическим (n=53) с 23 до 2,2%. При этом отмечено достоверное увеличение показателей безрецидивной (р=0,039) и общей (р=0,048) выживаемости в первой группе пациентов по отношению ко второй: более 5 лет пережили 71 и 67%, 60 и 58% соответственно. В целом после органосохраняющих операций и послеоперационной лучевой терапии при НМРЛ I стадии показатели безрецидивной выживаемости больных были прямо пропорциональны увеличению объема вмешательства. Однако подобный вариант комбинированного лечения сопряжен с формированием пневмофиброза различной степени тяжести у 10—37% больных в оставшейся части оперированной доли легкого [24, 25].

Несмотря на изученность основных аспектов сублобарных резекций при периферическом раке легкого, интерес к проблеме не уменьшился. В последние годы, в связи с повсеместным применением компьютерной томографии (КТ), внедрением позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющим повысить частоту выявления малых периферических новообразований и определить их качественные характеристики, а также развитием эндобронхоскопической ультрасонографии для объективизации состояния внутригрудных лимфатических узлов вновь возрос интерес к вопросу оптимального минимального объема операции при I стадии НМРЛ. Немалую роль в развитии данного направления сыграло изучение в предыдущие годы частоты регионарного метастазирования с учетом локализации, величины, морфологической структуры рака легкого и его биологического потенциала злокачественности. В 2005 г. M. Okada и соавт. [26] вновь показали корреляционную зависимость между выживаемостью больных периферическим НМРЛ (N0), размером узла и объемом операции. Так, по их данным, более 5 лет после лобэктомии (n=919) при опухоли до 2 см пережили 92,4% больных, 2—3 см — 87,4%, более 3 см — 81,3%; после сегментэктомии (n=258) — 96,7, 84,6 и 62,9%, а атипичной резекции легочной ткани (n=64) — 85,7, 39,4 и 0% соответственно.

M. Okumura и соавт. [27], установили неблагоприятное влияние на выживаемость больных после сегментэктомии не только размера опухоли, но и крупноклеточного морфологического типа рака легкого. При этом 5-летняя выживаемость больных периферическим раком до 2 см была выше (р=0,057) после лобэктомии (78%), чем сегментэктомии (58%). Во второй группе ни один пациент с крупноклеточным раком не пережил 5 лет.

Отдельная группа исследователей указывает на то, что при опухоли до 2 см достоверной разницы отдаленных результатов лечения пациентов после лобэктомии и сегментэктомии не получено [28, 29]. Ряд авторов [30] отмечают большую частоту локорегионарного рецидива после сегментэктомии при T1—2N0M0 (12%), чем после лобэктомии (1,2%). При этом отдаленные метастазы в этих группах больных встречаются одинаково часто: у 8,1 и 7% соответственно. В последующих работах не выявлено существенной разницы в одноименных показателях. Так, по данным R. Landreneau и соавт. [31], местный рецидив возник у 5,5 и 5,1% больных после лобэктомии и сегментэктомии при общей и безрецидивной выживаемости 71,0 и 70,0%, 60,0 и 54,0% соответственно. Отдаленные метастазы в различные сроки после хирургического лечения были диагностированы у 11,6 и у 14,8% больных после лобэктомии и сегментэктомии соответственно.

Нельзя не согласиться с мнением отдельных ученых о целесообразности уменьшения объема операции при НМРЛ IA стадии до сегментэктомии у больных 75—80 лет и старше. В данной группе больных с потенциально ограниченной продолжительностью жизни отмечено улучшение непосредственных результатов лечения без существенного снижения отдаленных показателей [32, 33].

В целом же сравнительная оценка результатов лечения больных НМРЛ IA стадии после лобэктомии, сегментэктомии и неанатомической резекции легкого доказала худший прогноз в последней группе [34, 35].

Полученные нами высокие показатели выживаемости у больных после анатомической сегментэктоми обусловлены строгим отбором пациентов с учетом размера опухоли и выполнением срочного интраоперационного морфологического исследования групп внутрилегочных и сторожевых средостенных лимфатических узлов.

Некоторые авторы [34] сообщают, что при сублобарных резекциях морфологический тип рака может оказывать прогностическое влияние на отдаленные результаты у больных НМРЛ I стадии. Лучшие показатели получают при плоскоклеточном раке, чем железистом. При аденокарциноме Т2N0M0 подобные операции нежелательны, так как более 5 лет переживают лишь 22,2% больных.

По данным W. Sienel и соавт. [36], 5-летняя выживаемость пациентов НМРЛ Т1N0M0 после анатомической сегментэктомии с систематической лимфаденэктомией составила 71%, что почти в 2 раза выше, чем после неанатомической сублобарной резекции легкого с выборочной лимфаденэктомией (48%). По заключению авторов, объем операции (включая границы лимфаденэктомии) оказывает влияние и на частоту местного рецидива, составляя 16 и 55% соответственно. Следует отметить, что выявленные закономерности выживаемости больных и рецидивирования рака сохранялись с учетом объема вмешательства и при размере опухоли до 2 см (Т1аN0M0), составляя 80, 48, 11 и 40% соответственно.

При неанатомической резекции легкого у мужчин с аденокарциномой прогноз хуже (р=0,01), чем при плоскоклеточном раке I стадии [37].

По мнению некоторых авторов [20], развитие внутрилегочного рецидива после сублобарных резекций легкого (сегментэктомия, неанатомическая резекция) напрямую зависит от расстояния между «линией резекции» легочной ткани и опухолью: при менее 1 см его частота составляет 14,6%, более 1 см — 7,5%.

В последние годы появились публикации о возможном выполнении видеоторакоскопической сегментэктомии при НМРЛ T1—2N0M0 [38]. Сравнивая непосредственные результаты торакоскопических (n=67) и открытых (n=110) операций, авторы отмечают безопасность методики, снижение частоты послеоперационных осложнений и отсутствие частоты рецидивов при одинаковой 2-годичной выживаемости. По данным С. Zhong и соавт. [39], после торакоскопической сегментэктомии при НМРЛ менее 2 см показатели общей и безрецидивной 5-летней выживаемости были сопоставимы с таковыми при торакоскопической лобэктомии: 79,9 и 59,4%, против 81,0 и 64,2% соответственно. На частоту внутригрудных рецидивов не оказывал влияние объем торакоскопической операции (5,1% при сегментэктомии и 4,9% при лобэктомии), его диагностировали не позднее 24 мес после лечения. Многофакторный анализ безрецидивной выживаемости 120 больных установил неблагоприятное влияние на прогноз только размер опухоли (p=0,039; OP=1,79; 95% ДИ 1,031—3,112) [39]. По мнению авторов, если опухоль более 2 см или она расположена на границе сегментов, а расстояние от новообразования до предполагаемой линии резекции легочной ткани менее 2 см, или обнаружены метастазы в лимфатических узлах корня сегмента, целесообразно расширить объем операции до лобэктомии.

Хирургическое лечение больных периферическим НМРЛ T1—2аN0M0 позволяет добиться удовлетворительных непосредственных и высоких отдаленных результатов. К неблагоприятным клинико-морфологическим факторам следует относить крупноклеточный рак легкого и неанатомическую сублобарную резекцию, которая не сопровождается внутрилегочной и медиастинальной лимфаденэктомией.

По данным литературы, анатомическая сегментэктомия с медиастинальной лимфаденэктомией у больных периферическим НМРЛ I стадии не уступает по эффективности лобэктомии, но при этом риск внутригрудного рецидива повышен, что не позволяет рекомендовать в настоящее время данный объем вмешательства к широкому применению. Онкологическая оправданность сегментэктомии возрастает при размере периферической опухоли до 2 см и обязательном выполнении медиастинальной лимфаденэктомии, подтверждающей отсутствие регионарных внутригрудных метастазов. Необходимо дальнейшее изучение прогностических факторов лечения и показаний к сублобарной анатомической резекции (сегментэктомии) у больных периферическим НМРЛ I стадии. Необходима углубленная сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных данной группы с пациентами после радиохирургии.

Неанатомическую резекцию легкого при первичном раке следует считать паллиативной операцией, она может быть выполнена в ограниченных, исключительных случаях.

Видеоторакоскопическую лобэктомию с медиастинальной лимфаденэктомией у больных НМРЛ до 3 см (Т1а—b) при отсутствии клинико-инструментальных данных о поражении регионарных лимфатических узлов (N0) необходимо признать адекватным объемом хирургического лечения.

Таким образом, в качестве клинических рекомендаций стандарта объема хирургического лечения больных периферическим НМРЛ I стадии следует признать лобэктомию с систематической медиастинальной лимфаденэктомией. При опухоли до 3 см (T1a—bN0M0) методом выбора является видеоторакоскопическая лобэктомия, не ущемляющая радикальность вмешательства по первичному очагу и лимфатическому коллектору. При размере опухоли менее 2 см (T1аN0M0) анатомическая сегментэктомия с интраоперационным морфологическим исследованием лимфатических узлов корня сегмента, легкого и обязательным удалением средостенных узлов может считаться адекватным объемом операции в онкологическом учреждении. У больных с низкими кардиореспираторными резервами, у лиц старшей возрастной группы (старше 75 лет) при НМРЛ T1bN0M0 анатомическая сегментэктомия с соблюдением онкологических принципов (расстояние от опухоли до линии резекции легочной ткани 1—2 см, медиастинальная лимфаденэктомия хотя бы «выборочная») может быть выполнена как компромиссный объем операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.И.К., А.Х.Т.

Сбор и обработка материала: К.И.К., О.В.П.

Статистическая обработка: К.И.К., В.А.Б.

Написание текста: К.И.К.

Редактирование: А.Х.Т., В.А.Г.

Конфликт интересов отсутствует.