Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующее место среди злокачественных новообразований у женщин. Современная медицина добилась значительных успехов в лечении больных РМЖ, используя комплексные программы воздействия с включением хирургического вмешательства, лучевой, таргетной, химио- и гормонотерапии. Одним из основных методов, с учетом которого строится весь план комплексного лечения, до настоящего времени продолжает оставаться хирургическое вмешательство. В подавляющем большинстве случаев выполняется радикальная мастэктомия (РМЭ) в модификациях Пэйти и Дисона или Маддена. За последние десятилетия с целью улучшения качества жизни и эстетических результатов лечения больных онкологи стали расширять показания к органосохраняющим операциям при РМЖ. Ранее самыми распространенными органосохраняющими операциями были лампэктомия (ЛЭ) - удаление опухоли вместе с окружающими тканями и радикальная резекция (РР) - иссечение 1/3-¼ объема ткани молочной железы с опухолью единым блоком с кожей, фасцией большой грудной мышцы и регионарной лимфаденэктомией I-III уровня. В настоящее время введен термин «онкопластические резекции», включающие в себя не только радикальные этапы хирургического лечения с точки зрения онкологии, но и реконструктивно-пластический компонент [1].

Несомненные преимущества органосохраняющих операций перед РМЭ - это сохранение молочной железы, что крайне важно для женщин, меньшая травматичность и хорошие косметические результаты операции. Однако нельзя забывать о том, что любое хирургическое вмешательство на молочной железе сопряжено с риском возникновения различного рода осложнений. Они удлиняют течение послеоперационного периода, истощают защитные силы организма, требуют дополнительных затрат на лекарственные препараты, увеличивают риск повторной госпитализации больных, отдаляют сроки проведения других видов противоопухолевой терапии и могут быть причиной отдаленных осложнений радикального лечения РМЖ.

Цель исследования: сравнительный анализ данных литературы и собственных результатов по частоте ранних раневых инфекционных осложнений РМЭ и органосохраняющих операций у больных РМЖ.

Термин «инфекция области хирургического вмешательства» (англ. - Surgical Site Infections, SSI) (ИОХВ) был введен в клиническую практику Национальной системой наблюдения за нозокомиальными инфекциями Центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC) в 1992 г. [2].

В утвержденных в РФ санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1.2485−09 от 13 февраля 2009 г. «Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций» дано определение видам инфекций при хирургическом вмешательстве:

«а) поверхностная инфекция разреза - возникает не позднее 30 дней после операции и вовлекает только кожу и подкожные ткани в области разреза; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из поверхностного разреза;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически пункцией области поверхностного разреза или из мазка из раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- имеется не менее двух из следующих симптомов: боль или болезненность; ограниченная припухлость; краснота; местное повышение температуры.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (нагноение послеоперационной раны и др.).

б) глубокая инфекция в области хирургического вмешательства - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза; у пациента имеется хотя бы одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из глубины разреза в месте данного хирургического вмешательства, но не из органа/полости;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученное асептически пункцией области глубокого разреза или из мазка из глубины раны при наличии микроскопических признаков гнойного воспаления;

- спонтанное расхождение краев раны или намеренное ее открытие хирургом, когда у пациента имеются следующие признаки и симптомы: лихорадка (более 37,5 °С), локализованная боль или болезненность;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции в области глубокого разреза.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (абсцесс, флегмона и др.).

в) инфекция полости/органа - возникает не позднее 30 дней после операции при отсутствии имплантата или не позднее одного года при наличии имплантата в месте операции, вовлекает любую часть организма (например, органа или полости), кроме области разреза, которая была вскрыта или подверглась манипуляциям в процессе операции; у пациента имеется одно из перечисленного:

- гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез;

- выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости;

- лихорадочное состояние;

- при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при гистологическом или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость.

Диагноз ставится хирургом или другим лечащим врачом (перитонит, остеомиелит, пневмония, пиелонефрит, медиастенит, эндометрит и др., возникшие после операции на соответствующем органе)».

Как указывают разные авторы, из всех нозокомиальных (госпитальных) инфекций 71% составляют инфекции, развившиеся у больных после той или иной операции, а из них раневые инфекции возникают примерно у 40% больных [3-9].

По данным авторов [5, 7, 9], среди раневых инфекций, составляющих вторую по частоте группу инфекций (31%), у онкологических больных преобладают поверхностные нагноения ран (60%), в то время как глубокие раневые инфекции (перитонит, абсцессы брюшной полости и т. п.) отмечаются в 40% случаев.

При операциях на молочной железе инфекции вызываются чаще всего стафилококками (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) и стрептококками. ИОХВ может быть вызвана и другими аэробными и анаэробными микроорганизмами (энтеробактерии, разные виды бактероидов), но вероятность этого значительно ниже. Грибковые поражения - одни из самых редких инфекционных раневых осложнений у данной категории больных [10, 11]. Однако микробная контаминация хирургической раны является лишь одним из факторов риска хирургической раневой инфекции у онкологических больных. Помимо нее авторы [5, 7, 9] выделяют еще три категории факторов риска: 1) связанные с макроорганизмом, 2) связанные с окружающей средой и 3) связанные с операцией. В последнюю категорию включены многочисленные факторы, в том числе длительность и степень травматичности операции, протяженность разреза в процессе операции. Именно анализу этих факторов и посвящено настоящее исследование.

Анализ опубликованных разными авторами данных по частоте ИОХВ у больных РМЖ был нами систематизирован и сведен воедино (см. таблицу). В соответствии с указанной выше терминологией у подавляющего большинства больных РМЖ авторы отметили поверхностную инфекцию.

1. Очевидным фактом является развитие у больных РМЖ раневых инфекций при любом виде оперативного вмешательства.

2. Значимых различий в частоте инфекций области хирургического вмешательства после радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций не отмечено.

3. В исторической перспективе на протяжении более 20 лет частота развития раневых инфекций у больных РМЖ после радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций не претерпела существенных изменений.

4. Сравнительному анализу частоты раневых инфекционных осложнений радикальной мастэктомии и органосохраняющих операций у больных РМЖ посвящены единичные исследования отечественных авторов.

5. Для улучшения непосредственных медико-психологических результатов лечения больных РМЖ, помимо выполнения им органосохраняющих операций, необходимо исследование факторов риска возникновения и мер по предупреждению раневых осложнений.

Конфликт интересов отсутствует.