Лапароскопия как лечебное и диагностическое пособие, является одним из ведущих и интенсивно разрабатываемых направлений в современной хирургии. Благодаря постоянному совершенствованию методик малоинвазивных вмешательств и их технического обеспечения, в течение последних десятилетий лапароскопия трансформировалась из прикладной диагностической процедуры в мощную хирургическую технологию, обладающую несомненными преимуществами перед операциями, выполненными путем лапаротомии. Малые травматичность и кровопотеря, низкая частота периоперационных осложнений, косметический результат и экономическая эффективность способствуют более широкому внедрению оперативной лапароскопии в клиническую практику, в том числе в онкогинекологии [1, 2].

История применения лапароскопической хирургии в лечении гинекологических злокачественных опухолей насчитывает уже более 20 лет. Однако вопросы онкологической радикальности и безопасности этого подхода продолжают оставаться предметом активных дискуссий, особенно в аспекте овариальных неоплазий. Первая работа, посвященная лапароскопическим операциям при раке яичников, была опубликована в 1994 г. D. Querleu (Франция) [3]. Это сообщение вызвало существенный резонанс в мировой литературе и явилось стимулом для дальнейшего изучения возможностей использования оперативной лапароскопии в качестве адекватной альтернативы открытым операциям при данной патологии. Однако последующие публикации, описывающие случаи возникновения метастазов в области троакарных ран и массивной диссеминации в ранние сроки после лапароскопических операций, явились причиной серьезных сомнений в безопасности этого подхода и предопределили весьма сдержанное отношение к нему.

Сегодня интерес к проблеме возрастает, в литературе появляется все больше работ обсуждаемой тематической направленности. При этом представленные исследования лимитированы небольшим числом больных, короткими сроками наблюдения, многие работы имеют определенные недостатки в дизайне, что в значительной степени затрудняет объективную оценку результатов. Эти обстоятельства послужили поводом для проведения ретроспективного анализа собственного материала с целью оценки безопасности и эффективности применения лапароскопической хирургии у больных раком яичников начальных стадий.

За период с 2003 по 2015 г. в отделении онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопические операции по поводу клинических начальных форм рака яичников выполнены у 54 больных в возрасте от 19 до 76  лет (средний возраст 38,3±3,6 года). Большинство пациенток (n=45; 83,3%) были первично оперированы в гинекологических стационарах общего профиля в объеме резекции яичников, аднексэктомии или пангистерэктомии по поводу предполагаемых доброкачественных опухолей яичников: в 22 (48,8%) случаях эти операции были произведены путем лапаротомии, в 23 (51,1%) — лапароскопическим способом. У всех пациенток злокачественная опухоль яичников была обнаружена только при послеоперационном гистологическом исследовании, в связи с чем больные были направлены в МНИОИ им. П.А. Герцена для повторной операции с целью проведения адекватного хирургического стадирования и обеспечения радикальности лечения. Из 54 больных исследуемой группы у 9 (16,7%) женщин рак яичников был выявлен в ходе оперативного вмешательства, выполненного в нашей клинике по поводу кистозных овариальных образований с признаками злокачественности; хирургическое лечение проведено с учетом принципов стадирования злокачественных опухолей яичников и являлось одноэтапным.

Гистологическое строение опухоли у всех 54 пациенток соответствовало аденокарциноме, которая была представлена следующими вариантами (табл. 1).

В большинстве случаев (n=34; 63%) опухоли имели высокую (G1) дифференцировку, умереннодифференцированные (G2) и низкодифференцированные новообразования отмечены у 12 (22,2%) и у 8 (14,8%) пациенток соответственно.

Перед операцией всем больным проводили комплексное обследование с целью определения степени операционно-анестезиологического риска и выявления возможных онкологических противопоказаний, в качестве которых рассматривали наличие признаков экстраовариального распространения опухоли.

Лапароскопические операции проводили в условиях поликомпонентной анестезии и карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Положение больной на операционном столе  — горизонтальное на спине, при необходимости выполнения гистерэктомии — в литотомической позиции. Использовали стандартный набор аппаратуры и инструментария для хирургической лапароскопии в гинекологии. С целью предотвращения эффекта обратного изображения при выполнении оментэктомии в головном конце операционного стола устанавливали дополнительный монитор.

Оперативный доступ осуществлялся с использованием 4 троакаров (см. рисунок). В отличие от стандартного доступа при лапароскопических операциях в гинекологии боковые троакары вводят не в подвздошные, а в латеральные области живота, что продиктовано необходимостью выполнения хирургических манипуляций как в малом тазу, так и в верхнем этаже брюшной полости.

В большинстве случаев первым этапом оперативного вмешательства являлся адгезиолизис, поскольку у 37 (68,5%) пациенток при ревизии брюшной полости были выявлены спаечные сращения различной локализации и степени выраженности — от единичных пленчатых спаек в малом тазу до массивных сращений между париетальной брюшиной, петлями тонкой кишки и большим сальником.

В процессе лапароскопической операции строго соблюдали онкологические принципы, принятые в хирургии злокачественных опухолей яичников. Проводили тщательную видеоревизию органов брюшной полости и малого таза с детальной оценкой состояния брюшинного покрова, срочное цитологическое исследование перитонеальной жидкости и/или смывов с париетальной и висцеральной брюшины, биопсию брюшины в участках, подозрительных по опухолевому поражению, либо мультифокальную биопсию брюшины, выполняли резекцию контралатерального яичника (в случаях органосохраняющих операций), оментэктомию, аппендэктомию при муцинозных опухолях.

Объем операции в каждом случае определяли индивидуально в зависимости от гистологической структуры опухоли, распространенности опухолевого процесса и интраоперационных находок. Помимо этого, учитывали возраст больной и желание сохранить репродуктивную функцию. Окончательное решение о выполнении органосохраняющей или радикальной операции принималось в соответствии с существующими отечественными и зарубежными рекомендациями по лечению рака яичников.

В ходе хирургического вмешательства в качестве основных рабочих инструментов при манипуляциях в малом тазу использовали различные виды биполярных зажимов и классические лапароскопические ножницы (по Метценбауму), предпочтение отдавали применению одноразового инструментария. Резекцию контралатерального яичника, в случаях необходимости сохранения фертильности, производили холодным способом, гемостаз осуществляли с помощью точечной биполярной коагуляции с целью минимизации термического повреждения яичника и сохранения овариального резерва. В случаях удаления придатков матки воронкотазовые связки пересекали, отступя не менее 3 см от ворот яичника, в случаях уже выполненной ранее аднексэктомии в гинекологическом стационаре выполняли их ререзекцию. Оментэктомию производили с использованием гармонического скальпеля на уровне сальниковой ленты поперечной ободочной кишки. С целью соблюдения абластики эвакуацию препаратов из брюшной полости осуществляли в специальных полиэтиленовых контейнерах различными способами: через расширенные латеральные троакарные раны, путем минилапаротомии длиной 3—4 см в области бокового лапаропорта или трансвагинально (при выполнении гистерэктомии). Операцию завершали санацией брюшной полости 1,5—2 л изотонического раствора натрия хлорида с тщательной аспирацией промывных вод, троакарные раны ушивали специальным инструментом по Berci («Karl Storz», Германия) через все слои. Дренирование малого таза осуществляли однопросветным силиконовым дренажем, установленным через боковой троакар, сроком на 1—2 дня.

Дальнейшую тактику лечения определяли после получения результатов планового гистологического исследования. Динамическое наблюдение осуществлялось в условиях поликлиники МНИОИ им. П.А. Герцена по стандартной схеме.

Среднее время операции составило 135±10 мин при колебаниях от 40 до 290 мин. По мере накопления опыта и отработки технических приемов продолжительность хирургического вмешательства уменьшалась. В группе больных, оперированных в течение последних 2 лет, среднее значение этого показателя составило 95±3,7 мин. Следует отметить, что у большинства больных исследуемой группы операции носили повторный характер и были сопряжены с необходимостью проведения адгезиолизиса, существенно влияющего на время оперативного вмешательства.

Средняя кровопотеря составила 80,2±14,3 мл при колебаниях от 10 до 600 мл с преобладанием минимальных показателей кровопотери. Интраоперационные кровотечения объемом более 500 мл отмечены у 2 (3,7%) пациенток, были связаны с ранением желудочно-сальниковых сосудов и их крупных ветвей на этапе освоения техники оментэктомии. Гемотрансфузия не потребовалась ни в одном случае. Других осложнений в ходе оперативных вмешательств, в том числе перфораций стенок полых органов, отмечено не было.

Послеоперационные осложнения зафиксированы у 1 (1,8%) больной в виде кровотечения объемом до 800 мл из сосудов культи большого сальника, что потребовало релапароскопии с целью гемостаза и санации брюшной полости. Однако это осложнение не повлияло на сроки реабилитации пациентки и дальнейшее лечение.

Необходимость в конверсии возникла у 4 (7,4%) больных. В 2 случаях причиной явилась выявленная при интраоперационной ревизии диссеминация по брюшине малого таза, требовавшая выполнения пангистерэктомии с тазовой перитонэктомией. С целью уменьшения травматичности операции резекция большого сальника в данных ситуациях была осуществлена лапароскопически, а хирургические манипуляции в малом тазу — путем лапаротомии по Пфанненштилю. У 2 женщин после ревизии и попытки проведения адгезиолизиса продолжение операции лапароскопическим способом было признано нецелесообразным в связи с выраженным спаечным процессом, хирургическое вмешательство завершено путем средненижнесрединной лапаротомии.

Средний послеоперационный койко-день составил 4,2±1,3 (от 3 до 10 дней), ни в одном случае лапароскопическая операция не явилась причиной задержки проведения адъювантного лечения.

Перед выполнением лапароскопической операции на основании проведенного предоперационного дообследования и оценки протоколов первичных операций всем больным исследуемой группы был установлен диагноз рака яичников IA стадии. В ходе анализа данных ревизии, интра- и послеоперационных морфологических заключений, полученных в результате проведенных в МНИОИ им. П.А. Герцена лапароскопических операций, увеличение стадии заболевания констатировано в 16 (29,6%) случаях. У 8 (14,8%) больных рестадирование осуществлено в пределах I (B—C) стадии, у 3 (5,5%) выявлена II (А—С) и у 5 (9,2%) III (A—B) стадия опухолевого процесса. В целом проведение послеоперационной полихимиотерапии на основе препаратов платины потребовалось у 31 (57,4%) больной.

Медиана наблюдения составила 52 мес при вариабельности сроков наблюдения от 1 до 151 мес. Случаев возникновения «port-site» метастазов и диссеминации в ранние сроки после лапароскопической операции не зафиксировано. Рецидивы возникли у 5 (9,3%) больных в сроки от 1 до 3 лет после лечения. В 3 случаях имело место прогрессирование заболевания в виде диссеминатов в малом тазу, в 1 случае выявлено метастатическое поражение парааортальных лимфатических узлов через 3 года после хирургического лечения и у 1 больной, перенесшей органосохраняющую операцию, рецидив возник через 1,5 года в сохраненном яичнике. Умерли 2 (3,7%) из 54 больных от прогрессирования заболевания. Показатели безрецидивной и общей выживаемости составили 90,7 и 96,3% соответственно.

В отличие от рака тела матки, при котором эффективность и безопасность применения лапароскопической хирургии как альтернативы стандартным оперативным вмешательствам доказана результатами мультицентровых исследований, вопрос об использовании оперативной лапароскопии в лечении рака яичников остается открытым [4, 5]. Это связано с отсутствием рандомизированных исследований и сомнениями в онкологической безопасности лапароскопического подхода.

На заре развития видеоэндоскопической хирургии в онкогинекологии в литературе появились многочисленные сообщения о развитии «port-site» метастазов в результате лапароскопических операций по поводу рака яичников, индукции опухолевого роста в условиях карбоксиперитонеума и высокой частоте разрывов капсулы злокачественных кистозных образований при лапароскопии. Подобные сведения инициировали проведение различных экспериментальных исследований, направленных на изучение патогенеза этих явлений и подтвердивших на животных моделях обоснованность опасений специалистов, предопределив критическое и настороженное отношение к видеоэндоскопической хирургии, сохраняющееся во многих онкологических школах и по сей день [6—8]. Тем не менее анализ накопленного к настоящему времени опыта позволяет более объективно оценить обсуждаемую проблему.

Проведенные исследования показывают, что частота выявления метастазов опухоли в области троакарных ран при начальном раке яичников не превышает 2%. Вероятность их обнаружения многократно (до 15—20%) увеличивается при асцитных формах опухолевого процесса и при перитонеальном канцероматозе, однако крайне сомнительно, что в этих ситуациях выявленные метастазы в брюшной стенке окажут драматическое влияние на прогноз заболевания [9, 10]. Метаанализ, проведенный H. Park и соавт. (2013) и включивший в себя 346 больных (11 работ), оперированных лапароскопически по поводу ранних форм злокачественных опухолей яичников, показал развитие «port-site» метастаза только в 1 (0,29%) случае, что сравнимо по частоте с возникновением имплантационных метастазов в области послеоперационной раны и дренажных контрапертур после лапаротомных вмешательств. Профилактические меры, направленные на предупреждение развития метастатических очагов в области троакарных ран, подразумевают: 1) использование контейнеров с целью изоляции эвакуируемых из брюшной полости препаратов от тканей передней брюшной стенки; 2) надежную фиксацию троакаров для предотвращения их диспозиции и утечек газа через троакарные раны; 3) ушивание всех слоев троакарной раны на завершающем этапе операции. В этих условиях риск имплантации и роста опухолевых клеток в толще брюшной стенки минимален [11, 12].

Детальный анализ опубликованных ранее сообщений о массивной диссеминации в ранние сроки после лапароскопических операций показывает, что подобные явления, как правило, имеют место при грубом нарушении правил абластики (фрагментация или морцелляция злокачественной опухоли яичника) и не наблюдаются при выполнении лапароскопических хирургических вмешательств с соблюдением онкологических принципов [13, 14]. Следует отметить, что среди 54 больных исследуемой нами группы специфические онкологические осложнения оперативной лапароскопии отсутствовали.

Еще один вопрос, обсуждаемый в аспекте онкологической безопасности использования оперативной лапароскопии при раке яичников, связан с высоким риском интраоперационного разрыва капсулы кистозных образований (20—54%), почти в два раза превышающим аналогичный показатель при лапаротомных вмешательствах (10—39%) и потенциально, по данным разных авторов, компрометирующим прогноз заболевания. В этом аспекте необходимо подчеркнуть, что ятрогенное нарушение целостности капсулы кист не является патогномоничным для лапароскопических операций и во многом определяется техническими навыками и квалификацией хирурга [15]. Объективная оценка этого показателя возможна только путем проведения рандомизированных исследований.

В условиях постоянного совершенствования оборудования и инструментария для лапароскопических хирургических вмешательств, использования HD видеосистем, различных вариантов оптики и различных вспомогательных методик, дискуссии, связанные с технической реализацией принципов хирургического стадирования рака яичников лапароскопическим способом, постепенно теряют свою актуальность. Более того, детальная визуализация при многократном увеличении может способствовать выявлению даже небольших опухолевых очагов, которые потенциально могут быть трудно различимы хирургом при выполнении лапаротомной операции. По мнению специалистов, имеющих значимый опыт в этой области, ключевое значение в обеспечении адекватности и радикальности лапароскопических операций при овариальных неоплазиях имеют уровень подготовки персонала и уровень технической оснащенности учреждений. Известно, что при тщательном хирургическом стадировании клинических ранних форм злокачественных опухолей яичников путем лапаротомии у 10—35% больных стадия заболевания изменяется в сторону увеличения [16]. По данным литературы, этот показатель при лапароскопическом варианте операций варьирует от 18,1 до 27,9%. Группа корейских авторов, H. Park и соавт. [23], проведя метаанализ 11 исследований по обсуждаемой проблеме, сообщили об изменении стадии опухолевого процесса в группе лапароскопических операций на уровне 22,6%, не обнаружив существенных различий в группах сравнения (открытые операции). В нашем исследовании увеличение стадии заболевания отмечено в 29,6% наблюдений. Полученные данные свидетельствуют о потенциальной эквивалентности лапароскопического и лапаротомного подходов в аспекте проведения адекватного хирургического стадирования начального рака яичников. Однако с позиций доказательной медицины для получения объективных выводов необходимо проведение рандомизированных исследований.

Таким образом, эффективность применения лапароскопической хирургии в лечении раннего рака яичников зависит от неукоснительного соблюдения принципов абластики и хирургического стадирования овариальных неоплазий, тщательного отбора больных, наличия специалистов, имеющих соответствующую подготовку, а также от материально-технического обеспечения данных операций.

Немногочисленные исследования, посвященные сравнительному анализу лапаротомных и лапароскопических операций при начальном раке яичников, подтверждают преимущества последнего подхода с точки зрения объема кровопотери, частоты осложнений и сроков реабилитации больных. Частота конверсий, по данным литературы, невелика и варьирует от 0,6 до 8,9%, необходимость в лапаротомии возникла у 7,4% больных, включенных в настоящее исследование. Основными причинами конверсий являются обнаружение диссеминации в ходе лапароскопической ревизии и выраженный спаечный процесс [17, 18].

Объективная оценка онкологических результатов лапароскопических операций при раннем раке яичников представляет собой сложную задачу. Проспективные рандомизированные исследования по этой проблеме не проводились, поскольку их организация связана с существенными трудностями. С одной стороны, это обусловлено достаточно редким (15—20%) выявлением начальных стадий опухолевого процесса и, как правило, операции в данных случаях первично предпринимаются в гинекологических стационарах общего профиля по поводу «образований яичников неясной этиологии». С другой стороны, в большинстве клиник как в России, так и за рубежом сохраняется недостаток специалистов, имеющих соответствующую квалификацию для выполнения лапароскопических операций у онкогинекологических больных. Таким образом, задача отбора и аккумуляции пациенток в онкологических клиниках, располагающих возможностью проведения обсуждаемых оперативных вмешательств, в настоящее время представляется трудно реализуемой.

Опубликованные в литературе единичные работы, посвященные сравнительному анализу лапароскопического и лапаротомного подходов при начальном раке яичников, построены по принципу «случай—контроль», включают ограниченное число больных и, как правило, небольшие сроки наблюдения. Более того, в абсолютном большинстве публикаций в исследуемые группы под аббревиатурой «рак яичников» включены больные с аденокарциномами, пограничными и злокачественными неэпителиальными опухолями. При этом доля последних двух нозологических форм в общем числе наблюдений в различных исследованиях достигает 30—50%. Перечисленные варианты овариальных неоплазий имеют разное происхождение и прогноз заболевания, что, на наш взгляд, ставит под сомнение объективность полученных результатов.

Принципиальное отличие настоящей работы заключается в проведении строго ретроспективного отбора пациенток с истинным раком яичников для формирования однородной группы. Основываясь на анализе литературы, этот материал является одним из наиболее значимых в аспекте числа больных с начальными формами аденокарцином яичников и сроков наблюдения. Пограничные и неэпителиальные опухоли в данное исследование не включались. Сравнительные данные собственного и крупных зарубежных исследований в аспекте онкологических результатов представлены в табл. 2.

Несмотря на невысокую частоту рецидивов (7—14%) и удовлетворительные уровни общей (90—100%) и безрецидивной выживаемости (85—95%) после лапароскопических операций, в целом соответствующие аналогичным показателям после лапаротомных хирургических вмешательств по поводу раннего рака яичников, сравнительно малые сроки наблюдения и разнородность групп больных не позволяют сделать однозначных выводов. Попытки проведения метаанализа на основе опубликованных в мировой литературе исследований также не позволили приблизится к объективному ответу на вопрос о целесообразности и эффективности использования лапароскопической хирургии в лечении начального рака яичников. Так, результаты метаанализа, проведенного Cochrane Collaboration Group (2008), способствовали формированию авторами следующего заключения: «…нами не найдено обоснованных доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное применение лапароскопической хирургии в лечении больных раком яичников I стадии» [10]. В 2013 г. H. Park и соавт., основываясь на данных собственного метаанализа, приходят к заключению, что лапароскопический подход потенциально не уступает открытым операциям с точки зрения безопасности и онкологических результатов, наряду с реализацией известных преимуществ малоинвазивной хирургии, однако для адекватной оценки требуется проведение проспективных рандомизированных исследований.

Данные мировой литературы и наш собственный опыт свидетельствуют, что дальнейшая разработка и изучение возможностей применения оперативной лапароскопии у больных с начальными формами рака яичников представляется перспективным направлением. Для получения объективных результатов необходимо дальнейшее накопление материала и изменение стратегии научных исследований по этой проблеме. Несмотря на возрастающее использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии, лапароскопические операции при раке яичников следует выполнять в медицинских центрах с высоким уровнем технической оснащенности и наличием подготовленных специалистов. Ни одно из преимуществ малоинвазивных технологий при раке яичников не может быть реализовано в ущерб онкологической радикальности и безопасности хирургических вмешательств.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Г.Н.

Сбор и обработка материала: А.С.Ш.

Написание текста: А.С.Ш.

Редактирование: Е.Г.Н.

Конфликт интересов отсутствует.