В опубликованном докладе Министерства труда «О результатах мониторинга социально-экономического положения граждан пожилого возраста» (2014) приводятся данные численности пожилых людей (женщин старше 55 лет и мужчин старше 60 лет) в России на 1 января 2013 г. — 33,1 млн человек (23,1% населения страны), и отмечается увеличение удельного веса пожилых граждан в общей численности населения [1].

С увеличением количества людей пожилого и старческого возраста неминуем рост заболеваемости раком и смертности от него. Так, по статистике, в Российской Федерации более 70% случаев онкологических заболеваний диагностируется именно у пожилых людей в возрасте 60 лет и старше. Пик частоты впервые выявленных случаев онкологических заболеваний приходится на возраст 70—74 года. Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, связанным с генерализацией опухоли, не превышает 12 мес [2].

Сложность медицинского сопровождения пациентов пожилого и старческого возраста с онкологической патологией усугубляется тем, что у этих больных с большой частотой проявляется проблема коморбидности. Множественность, как правило, хронических заболеваний приводит к усложнению и отягощению симптоматики и влечет за собой появления большого количества физических, психических и социальных дискомфортов, значительно снижающих качество жизни пациентов [3—5].

У пациентов пожилого и старческого возраста при III—IV стадии рака основным видом медицинского сопровождения является паллиативная помощь — лечение, направленное, в основном, на облегчение симптомов, вызываемых раком, а не на излечение. Паллиативная помощь может способствовать более комфортабельной жизни пациентов и повышению качества их жизни.

Качество жизни (КЖ) — интегральная характеристика, позволяющая оценивать компенсаторное влияние медицинских мероприятий на нарастание отрицательных проявлений онкологических и других тяжелых патологий, и представляет собой многокомпонентную систему показателей, отражающую сохранность и функциональную активность адаптационного потенциала пациента на фоне ограничений, которые болезнь накладывает на возможности самореализации больных с онкологической патологией.

Нарушения адаптации, а, следовательно, и изменения КЖ человека развиваются при разбалансировке основных систем организма. Существующая методология исследования КЖ пожилых пациентов, страдающих онкологической патологией, позволяет выявить психотерапевтические мишени для направленного психотерапевтического и психосоциального воздействия на различных этапах лечения [6].

Несмотря на достигнутые в последние десятилетия значительные успехи в указанных направлениях исследований, до сих пор остаются малоизученными вопросы оценки потребности и эффективности паллиативной помощи при онкологических заболеваниях, в частности включения в схемы паллиативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с онкологическим процессом III—IV стадии психотерапевтической помощи (психофармакологическая и психотерапевтическая коррекция) и расширения возможностей сопроводительной медикаментозной терапии, например, эффективность применения цитофлавина (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург). Препарат представляет собой комплексную субстратную композицию из двух метаболитов — янтарной кислоты в виде Na, N-метилглюкаммония сукцината и рибоксина, и двух коферментов — рибофлавина (В2) и никотинамида (РР). Являясь метаболическим корректором и антиоксидантом, цитофлавин стимулирует систему антиоксидантной защиты, а также оказывает выраженное положительное воздействие на энергетические процессы в клетке. В комплексе янтарная кислота инактивирует пероксидазы в митохондриях и повышает активность NAD-зависимых ферментов, а никотинамид и рибофлавин в свою очередь усиливают фармакологическую активность янтарной кислоты. Клиническая эффективность препарата подтверждена многочисленными исследованиями [7].

Цель работы — изучить эффективность включения в схемы паллиативной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с раком прямой кишки и молочной железы III—IV стадии препарата цитофлавин в сочетании с индивидуальной когнитивной психотерапией.

Проведен анализ терапии 175 больных пожилого и старческого возраста раком прямой кишки (РК) и раком молочной железы (РМЖ) III—IV стадии, находившихся на лечении в ГБУЗ Калининградской области «Городская больница № 2» (отделение паллиативной помощи и поликлиническое отделение).

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу включили 70 пациентов, получивших помимо основного лечения индивидуальную когнитивную психотерапию и цитофлавин по 2 таблетки 2 раза в сутки с интервалом 8—10 ч за 30 мин до еды, не разжевывая, запивая водой (100 мл). Прием препарата проводился в утреннее и дневное время суток (не позднее 18 ч) в течение 25 дней. Во 2-ю группу (105 пациентов) включили пациентов, получивших стандартное паллиативное лечение.

На сеансах индивидуальной когнитивной психотерапии пациент совместно с психотерапевтом определял каким образом и при каких обстоятельствах проявляются его дискомфорты, как возникают «навязчивые мысли» и как они влияют на его ощущения, переживания и поведение в социуме. Пациенту прививались навыки смягчения своих фобий и более оптимистического видения своих проблемных ситуаций. Цель когнитивной психотерапии — помочь человеку освободиться от мешающих ему стереотипов негативного мышления (которые зачастую формируются в раннем детстве). Задача когнитивной психотерапии заключалась в том, чтобы научить человека понимать как он интерпретирует ситуацию, что замечает, а что игнорирует, почему такая оценка вызывает у него определенные чувства и действия.

Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, получали лечение в рамках Приказа № 187н МЗ РФ [8]. Эффективность проводимой терапии оценивали по результатам анализа показателей КЖ пациентов методом интервьюирования с помощью русской версии опросника Европейской организации по изучению и лечению рака EORTC QLQ-C30 (версия 3) [9—11], являющегося наиболее информативным методом оценки КЖ таких пациентов и определение их потребности в паллиативной помощи. Русская версия опросника содержит 30 вопросов, позволяющих оценивать КЖ пациентов при помощи системы — функциональной шкалы: физическая функция (ФФ), ролевая функция (РФ), когнитивная функция (КФ), эмоциональная функция (ЭФ), социальная функция (СФ); шкалы симптоматики: усталость (У), тошнота/рвота (Т/Р), боль (Б), бессонница (БС), потеря аппетита (ПА), запор (З), понос (П), диспноэ (Д); шкала финансовых трудностей (ФТ). Система официально утверждена группой Изучения К.Ж. EORTC и рекомендована ею к применению в научных исследованиях [12—14].

Критерии включения в исследование: возраст старше 61 года, наличие соответствующего злокачественного новообразования (рак прямой кишки у мужчин или рак молочной железы у женщин) III—IV стадия; ожидаемая продолжительность жизни не более 3—6 мес; нецелесообразность продолжения лечения основного заболевания; наличие у больного специфических жалоб и дискомфортов, требующих от лечебного персонала специальных знаний и умений для оказания ему паллиативной помощи, отсутствие у пациентов повышенной чувствительности к цитофлавину.

Статистическую обработку полученных данных проводили стандартными методами с использованием табличного процессора Excel 2013 и пакетов прикладных программ Statistica 10.0 и SPSS Statistics 17,0 [15].

Анализ полученных данных до начала лечения в сравниваемых группах выявил сходность показателей по всем шкалам об их сопоставимости (рис. 1).

После окончания лечения у пациентов, получивших цитофлавин и индивидуальную когнитивную психотерапию, был выявлен достоверный рост данных функциональной шкалы: физической функции — в 1,8 раза (p<0,01), когнитивной функции в 1,5 раза (p<0,05), ролевой и эмоциональной функций — в 1,6 раза (p<0,05), социальной функции — в 1,7 раза (p<0,05) (рис. 2). По шкале общего статуса здоровья отмечено улучшение показателей в 1,6 раза (p<0,01).

По шкале симптоматики отмечено достоверное значительное уменьшение выраженности таких показателей, как усталость (p<0,01), болевой синдром (p<0,01) и бессонница (p<0,05). Пациентами отмечено значительное улучшение аппетита (p<0,05), уменьшение выраженности показателя тошноты/рвоты и поноса. Вместе с тем не отмечено существенных изменений по показателям диспноэ и запора.

В оценке состояния пациентов обеих групп по шкале финансовых трудностей существенных изменений за время лечения не отмечено.

Анализ динамики показателей по функциональной и симптоматической шкалам и шкале общего статуса здоровья во 2-й группе не выявил значимых изменений у пациентов (рис. 3).

У пациентов, получивших цитофлавин, не было отмечено нежелательных явлений, связанных с приемом препарата.

Назначение препарата Цитофлавин на фоне индивидуальной когнитивной психотерапии пациентам пожилого и старческого возраста с раком прямой кишки и раком молочной железы III—IV стадии в комплексе паллиативной помощи повысило их качество жизни, что проявилось в достоверном снижении показателей усталости (p<0,01), болевого синдрома (p<0,01) и бессонницы (p<0,05), улучшении показателя аппетита (p<0,05), а также достоверном повышении показателей функциональной шкалы физических функций (p<0,01), когнитивной функции (p<0,05), и улучшение показателей по шкале общего статуса в 1,6 раза (p<0,01).

Полученные данные позволяют рекомендовать включение цитофлавина на фоне индивидуальной когнитивной психотерапии в схемы оказания паллиативной помощи онкологическим больным.