Приоритетное направление современной клинической онкологии — функционально-щадящее и органосохраняющее лечение. С 2003 г. удельный вес больных раком молочной железы (РМЖ) I—II стадии от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом повысился с 61,4 до 66,7%, III стадии снизился с 25,4 до 23,2%. Удельный вес больных с запущенным опухолевым процессом (III—IV стадии) снизился с 37,6 до 31,9% [1].

Один из основных принципов функционально-щадящего лечения — совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Инвалидизация онкологических больных является следствием функциональных, анатомических, эстетических и психологических нарушений [2]. Особенно она актуальна у пациенток молодого возраста, для которых психологическая травма после подобного вида операций становится непреодолимым барьером [3].

На выбор метода реконструкции влияют гистологические, иммуногистохимические характеристики опухоли, соматическое состояние, возраст пациентки, конституциональные факторы, размер молочных желез. Так, G. Aurilio и соавт. [4] отмечают, что для одномоментной реконструкции необходим тщательный отбор больных на основании иммуногистохимических характеристик опухоли.

Современная стратегия хирургического лечения РМЖ направлена на решение онкологической задачи — излечение от рака и создание условий для реконструкции молочной железы [5, 6], способствующей ускорению и улучшению реабилитации больной.

В настоящее время широкое внедрение в практику получили онкопластические радикальные резекции (OPS-BCS = oncoplastic surgery — breast conserving surgery). Данный термин подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, в большинстве случаев с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы. Впервые термин «онкопластическая операция» был применен John Bostwick в 1986 г. [7—9]. Данное направление получило свое развитие под руководством Werner Audretsch в Междисциплинарной клинике по раку молочной железы в Дюссельдорфе [10, 11].

В России термин «онкопластические резекции» ранее не использовали, общепринятым названием операции считали радикальную резекцию молочной железы с одномоментной реконструкцией. На II Российском конгрессе общества онкомаммологов 4 сентября 2015 г. советом экспертов под руководством акад. В.Ф. Семиглазова и проф. Г.М. Манихаса было принято решение о равнозначности двух терминов и правомочности применения названия операции онкопластическая резекция в онкологических учреждениях РФ [12].

По мнению K. Clough, преимуществом онкопластического подхода при выполнении органосохраняющих операций (ОСО) является расширение показаний к ним при достижении лучших эстетических результатов. Недостатками этого подхода являются большая сложность и длительность операции, а также связанное с этим увеличение риска осложнений. Однако онкопластическая хирургия — это третий путь между стандартными ОСО и мастэктомией [13].

В настоящее время имеется много вариантов онкопластических резекций. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желез, особенностями состояния тканей, основными приемами хирурга.

Разработка конкретных методик реконструкции молочной железы с использованием гландулярной ткани для различных локализаций опухоли при адекватном радикализме в условиях современной онкохирургии чрезвычайно актуальна.

При данных вмешательствах обязательным является морфологическая оценка краев резекции.

По нашему мнению, преимущество онкопластических резекций заключается в возможности удаления больших объемов железистой ткани при большом размере молочных желез и воссоздании формы железы с использованием различных методик редукционной маммопластики [6, 17, 27—32], что может быть применимо также у больных после неоадъювантного лекарственного лечения с эффектами частичной или полной регрессии при желании больной выполнить органосохраняющее лечение. Кроме соблюдения абластических принципов операции, важным аспектом является безопасность вмешательства, так как происходит не только уменьшение размера железы, но и перенос сосково-ареолярного комплекса (САК). «Достижение эстетичных долгосрочных результатов безопасным способом — цель редукционной маммопластики» [33]. В 1960 г. I. Pitanguy и соавт. [34] сформулировали принципы безопасной редукционной маммопластики: резекция «en-bloc», отслойка кожи от железы и железы от большой грудной мышцы минимальная или отсутствует, перенос САК на дермогландулярной ножке, достаточное уменьшение размера молочной железы, минимальное количество рубцов, эстетичные долгосрочные результаты. Поэтому при выполнении онкопластических резекций, основывающихся на принципах абластики и редукционной маммопластики одновременно, перед онкологом стоят две задачи — выполнить радикальную онкологическую операцию и способствовать достижению стабильных эстетических результатов.

При невозможности выполнения ОСО с онкопластическим компонентом, небольшом размере молочных желез, наличии неблагоприятных факторов прогноза на первый план выступают реконструктивные вмешательства с использованием аутологичных лоскутов (TRAM, TDL) или искусственных материалов при необходимости выполнения подкожной/кожесохранной радикальной мастэктомии.

Целью настоящей работы явилась разработка различных методик онкопластических резекций, применимых для соответствующих локализаций РМЖ и оценка полученных хирургических, онкологических и эстетических результатов.

С 2013 по 2015 г. в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена выполнена 331 ОСО по поводу РМЖ 0—IV стадии. Средний возраст пациенток составил 54,7 года, менструальные периоды были сохранены у 87 больных, менопауза — у 244. РМЖ 0 стадии TisN0M0 диагностирован у 13 больных (из них у 3 рак Педжета), I T1N0M0 — у 167, IIA T1N1M0 — у 45, T2N0M0 — у 53, IIB T2N1M0 — у 21, IIIA T1N2M0 — у 12, T2N2M0 — у 3, T3N1M0 — у 1, T3N2M0 — у 2, IIIC T2N3M0 — у 10, T1N3M0 — у 3, T1N1M1 — у 1. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли в молочной железе представлено в табл. 1.

Неоадъювантное лекарственное лечение (НАЛТ) было проведено у 18 больных РМЖ, среди которых IIA Т1N1M0 стадия выявлена у 1, T2N0M0 — у 5, T2N1M0  — у 4, T3N2M0 — у 1, T2N3M0 — у 4, T1N1M1 — у 1, T1N3M0  — у 1, T4N3M0 — у 1. В группе с НАЛТ люминальный подтип, А отмечен у 2 пациенток, люминальный B, HER2/neu-позитивный подтип — у 4, люминальный В, HER2/neu-негативный подтип — у 8, HER2/neu-позитивный подтип — у 1, тройной негативный подтип  — у 3. В данной группе при плановом морфологическом исследовании инфильтративный протоковый рак был выявлен в 15 случаях, инфильтративный дольковый — в 2, слизистый — в 1. У 17 больных диагностирована частичная регрессия, у 1 полная регрессия опухоли.

Радикальные резекции молочной железы в классическом варианте выполнены в 154 случаях, онкопластические резекции в различных модификациях — в 177 (табл.  2). Методика редукционной маммопластики, предложенная E. Hall-Findlay, была применена в 37 случаях: 16 — с использованием верхнемедиальной гландулярной ножки, 4 — верхнелатеральной ножки, комбинированный гландулярный лоскут, включающий верхнемедиальную и нижнюю части, — 7, комбинированный кожно-гландулярный лоскут — 7, две гландулярные ножки (верхнемедиальная и нижняя) использованы в 3 случаях.

При плановом морфологическом исследовании инфильтративный протоковый рак был обнаружен в 261 случае, инфильтративный дольковый — в 30, комбинированный — в 15, муцинозный — в 12, рак Педжета — в 3, внутрипротоковый рак in situ — в 10.

У 50 (28%) больных при онкопластических резекциях одномоментно была выполнена редукционная маммопластика с контралатеральной стороны.

Выбор конкретной методики ОСО зависел от локализации, размера и иммуногистохимического и гистологического типов опухоли, размера молочной железы, соотношения размера опухоли и молочной железы, желания пациентки. Виды онкопластических резекций, используемые в 177 случаях, представлены в табл. 2.

Каждая методика онкопластической резекции включает предоперационную разметку с нанесением на кожные покровы вертикальной оси, латерального и медиального меридианов, новое расположение САК и гландулярной ножки. При всех методиках удаляли сектор молочной железы с опухолью и фасцией большой грудной мышцы, выполняли срочное морфологическое исследование краев резекции, маркировали ложе опухоли металлическими скрепками, через дополнительный разрез выполняли лимфаденэктомию по общепринятой методике и вакуумное дренирование раны. Объем лимфаденэктомии определяли в зависимости от наличия или отсутствия метастатически измененных лимфатических узлов. При наличии измененного лимфатического узла I уровня выполняли лимфаденэктомию III уровней, при отсутствии клинико-инструментальных данных о поражении регионарных лимфатических узлов выполняли лимфаденэктомию I уровня.

Методика сочетала применение верхней гландулярной ножки для перемещения САК, центральную резекцию паренхимы, широкую отслойку кожи в стороны от вертикальных разрезов. Операцию выполняли при длине нижнего склона не более 10 см и завершали формированием вертикального послеоперационного рубца (рис. 1, 2). Операция выполнена у 6 больных РМЖ при локализации опухоли в нижних квадрантах.

Методика включала применение верхней гландулярной ножки для перемещения САК, резекцию центральной и нижних частей паренхимы. Операцию выполняли при локализации опухоли в нижних квадрантах (рис. 3), длине нижнего склона более 10 см и завершали формированием рубца по типу инвертированного Т (рис. 4). Эта методика применена у 22 больных РМЖ.

Методика включала использование нижней гландулярной ножки для перемещения САК (рис. 5), резекцию паренхимы границы верхних квадрантов, нижних латерального и медиального гландулярных треугольников. Операцию выполняли при локализации опухоли на границе верхних квадрантов, длине нижнего склона более 10 см и завершали формированием рубца по типу инвертированного Т (рис. 6). Данный вид онкопластической резекции использован у 44 больных РМЖ.

При данной методике реконструкции молочной железы по поводу рака использовали деэпидермизированную медиальную, верхнемедиальную или верхнелатеральную гландулярную ножку (рис. 7, 8). Применение этой методики оправдано наличием I—IV перфорантов внутренней грудной артерии, поверхностной ветви a. thoracica lateralis, кровоснабжающих и обеспечивающих венозный отток от используемых гландулярных тканей.

Операция выполнена у 37 больных РМЖ. В 7 случаях применена новая разработанная методика использования кожно-гландулярной ножки при необходимости иссечения кожных покровов над опухолевой тканью (заявка на патент, на изобретение).

Предоперационная разметка включала линии внешнего и внутреннего разреза и площадь между ними, которая была деэпидермизирована. Выделяли участок ткани молочной железы с опухолью в пределах здоровых тканей с краями резекции не менее 5 мм по окружности, сектор удаляли, направляли на срочное морфологическое исследование (рис. 9).

Методика применена у 25 больных РМЖ.

Соответственно предоперационной разметке по типу «крыльев летучей мыши» рассекали кожу и подкожную клетчатку (рис. 10), выделяли центральный фрагмент молочной железы с САК и фасцией большой грудной мышцы, удаляли, направляли на срочное морфологическое исследование с целью исследования краев резекции.

Методика использована у 12 больных РМЖ.

Особенностью данной методики являлось восполнение удаленного объема молочной железы нижней дермогландулярной ножкой, включающей гландулярно-жировой лоскут из нижнего квадранта молочной железы с округлой зоной эпидермиса — аналогом САК (рис. 11).

Методика применена в 4 случаях РМЖ.

Существуют несколько модификаций данной техники в зависимости от продолжения линий разреза до S- или W-образных. Эти модификации объединены в единый термин «BSW-пластика», введенный Norbert K. Schоndorf. Особенностью этой техники является не только удаление железистой ткани с опухолью, но и кожного лоскута над ней в виде полуовала и циркулярной деэпидермизацией кожи вокруг соска (рис. 12) [6].

Методика применена у 22 больных РМЖ.

У 100% больных в послеоперационном периоде наблюдалась лимфорея, обусловленная регионарной лимфаденэктомией. В 1,8% (6) случаев на начальных этапах разработки методик наблюдались краевые кожные некрозы при выполнении операций с формированием рубца по типу инвертированного Т, в 0,6% (2) — краевые некрозы ареолы, из которых 0,3% после свободной аутотрансплантации САК при редукционной маммопластике с контралатеральной стороны. С 2013 г. все пациентки находились под наблюдением онколога поликлиники по месту жительства и онколога МНИОИ им. П.А. Герцена. В течение 1-го года после операции контрольные осмотры, УЗИ молочных желез и регионарных зон, органов брюшной полости выполняли 1 раз в 3 мес, в течение 2-го года — 1 раз в 6 мес, маммографию — 1 раз в год. В течение 2,5 лет из 331 случая локальные рецидивы были выявлены у 3 (0,9%) пациенток, что потребовало выполнения мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Эстетические результаты оценивали на основании субъективных и объективных данных. Оценке были подвергнуты параметры: симметричность молочных желез, расположение и вид САК, состояние послеоперационных рубцов, объем реконструированных молочных желез, наличие или отсутствие операционных дефектов (западений) в реконструированных молочных железах, удовлетворенность полученных результатов пациенткой и хирургом. Косметические результаты отмечены как отличные в 60% случаев, хорошие результаты составили 35%, удовлетворительные — 5%.

Онкопластическая резекция при РМЖ — это абластичная операция с хорошим косметическим результатом; сопровождается наименьшими травматичностью, временем операции, кровопотери и послеоперационным периодом реабилитации в отличие от радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией. Она является адекватной альтернативой радикальной мастэктомии с реконструкцией при правильном отборе больных РМЖ и приводит к более быстрому психологическому восстановлению больных в связи с сохранением ощущения целостности органа.

При наличии показаний к органосохраняющему лечению РМЖ и желании больной на хирургическом этапе лечения пациентке должны быть предложены методики онкопластической хирургии с целью эффективной реабилитации, профилактики психоэмоциональных стрессов и быстрого возвращения к активной социальной жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.З., В.Ч., М.Е.

Сбор и обработка материала: М.Е., А.Т., А.С.

Статистическая обработка материала: М.Е., А.Т.

Написание текста: М.Е.

Редактирование: А.З.

Конфликт интересов отсутствует.