По сравнению с более развитыми странами Европы в Российской Федерации для рака молочной железы (РМЖ) характерна низкая выявляемость и высокая смертность. Стандартизованный показатель заболеваемости равен 43,2 на 100 000 населения в России и 89,7 на 100  000 населения в странах Западной Европы. Смертность от данной патологии практически равна (17,1 и 17,5 на 100 000 населения) [1]. Вряд ли низкий уровень выявляемости РМЖ свидетельствует о благополучной онкоэпидемиологической ситуации в стране. Скорее всего, данная проблема является следствием недостаточной диагностики. В соответствии с письмом Минздрава Российской Федерации № 17−06−7956 от 30.10.2014 рекомендованный показатель выявляемости РМЖ должен составлять в 2015 г. 167,7 на 100 000 женского населения.

В нашей стране РМЖ лидирует среди онкологической патологии наружных локализаций и занимает 3-е место среди всех злокачественных новообразований, уступая лишь раку легких и раку желудка. В структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) женского населения РМЖ занимает 1-е место — 20,5 и 17,2% соответственно. Известно, что городское население чаще болеет РМЖ, чем сельское [2—4].

В России остается высокой запущенность при РМЖ, которая составляет 29—53% [3]. Хотя в многочисленных работах показано, что чем раньше выявляется опухоль, тем дольше продолжительность жизни женщины [5]. Запущенность заболевания связана с низкой медицинской культурой населения: 42% больных откладывают визит к врачу, ссылаясь на занятость, проблемы в семье и на работе, 10,9% — боятся идти на прием, 6,5% — занимаются самолечением [6].

Главные пути раннего выявления РМЖ — это скрининговые программы и диспансеризация больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями молочных желез (МЖ). Основная задача маммографического скрининга — снижение смертности от РМЖ. При ежегодном маммографическом скрининге смертность от РМЖ уменьшается на 30% через 5—7 лет и на 20% через 15—20 лет [7, 8]. Значительное снижение летальности получено для женщин в возрасте 50—69 лет, небольшое — в возрасте 70—74 года [9, 10]. В России уровень маммографических исследований низкий — 22,1% женщин трудоспособного возраста и 13,8% старше трудоспособного. В странах Западной Европы — 50% [1].

Во многих областях РФ остается нерешенной проблема диагностики непальпируемых образований МЖ, в том числе рака in situ, который относится к стадии 0. Статистические показатели в нашей стране предполагают суммарный учет I—II стадий и III—IV стадии РМЖ. Стадии Тis и Т1 не выделены. В некоторых странах проводимые профилактические мероприятия по раннему выявлению РМЖ позволяют диагностировать рак Тis в 15—25% случаев [11, 12]. В нашей стране выявление РМЖ Тis составляет 1,5% [13].

В раннем выявлении РМЖ большую роль играет четко налаженная схема маршрутизации пациентки с подозрением на патологию М.Ж. Уже в смотровом кабинете первичного звена по результатам онкоосмотра необходимо формировать 4 группы женщин [14]:

— 1-я — здоровые лица, не имеющие факторов риска. Им рекомендуется пройти очередной осмотр через 2 года;

— 2-я — лица, имеющие анамнестические факторы риска. Таким женщинам рекомендуют дополнительное обследование, консультацию специалиста, обучение в школе здоровья;

— 3-я — лица, имеющие анамнестические факторы риска и изменения в МЖ;

— 4-я — женщины с изменениями в МЖ без анамнестических факторов риска. Женщинам 3-й и 4-й групп рекомендуется обследование и лечение у специалиста.

C 2009 г. основные диспансерные мероприятия по раннему выявлению и своевременному лечению патологии МЖ возложены на врача акушера-гинеколога женской консультации [15, 16]. Однако диспансеризация проводится не столь эффективно, как хотелось бы. Во многих женских консультациях из года в год не выявляется ни одного РМЖ из диспансерной группы. Хотя заболеваемость, в том числе III—IV стадии, остается на прежнем уровне.

В связи с вышеизложенным остается актуальной разработка организационных мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи женщинам с заболеваниями МЖ.

Цель исследования — совершенствование системы мер по раннему выявлению РМЖ.

Для анализа статистических и эпидемиологических данных использовались:

1) отчет о заболеваниях ЗНО (форма № 7);

2) отчет о контингентах больных с ЗНО (форма № 35);

3) сведения об учреждениях здравоохранения (форма № 30);

4) сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения (форма № 12);

5) база данных популяционного ракового регистра Самарской области;

6) результаты клинического динамического наблюдения за больными по данным медицинских карт амбулаторного больного (форма 025/У);

7) результаты данных статистических талонов для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма 025−2У). кроме того, использовали статистический и аналитический методы.

В Самарской области в 2013 г. заболеваемость ЗНО составила 464,5 случаев на 100 000 населения. Анализ динамики стандартизованного показателя заболеваемости за последние 10 лет свидетельствует о его росте на 7,3%. Наиболее высокие уровни заболеваемости зарегистрированы в городах Чапаевск (543,0), Самара (501,4) и Сызрань (500,3). В структуре общей онкологической заболеваемости первые места занимают новообразования кожи (18,4%), РМЖ (10,8%), легких (8,7%). В структуре заболеваемости женщин лидируют опухоли кожи (21,6%), РМЖ (10,8%), рак тела матки (7,8%).

Показатель смертности в Самарской области в 2013 г. — 211,3 на 100 000 населения. Анализ динамики стандартизованного показателя смертности за последние 10 лет свидетельствует о его снижении на 14,4%. Высокие показатели смертности зарегистрированы в городах Чапаевск (240,4), Сызрань (227,5), Жигулевск (219,3). В структуре общей смертности первые места занимают ЗНО легких (17,2%), желудка (10,2%), РМЖ (9,4%). Среди женского населения — РМЖ (19,9%), рак ободочной кишки (10,0%), рак желудка (9,2%).

Городской округ Сызрань — один из городов Самарской области. В 2013 г. число жителей города насчитывало 174 119 человек. Женское население составляло 90 254 человек, женщин репродуктивного возраста — 50 361 человека.

Как и по всей Самарской области, в Сызрани отмечается рост числа больных ЗНО с 688 человек в 2009 г. до 730 человек в 2012 г. и 789 человек в 2013 г. Заболеваемость на 100 000 населения возросла с 382,5 в 2009 г. до 500,3 в 2013  г. В структуре общей заболеваемости РМЖ занимает 2-е место (11,0—11,3%).

Анализ структуры заболеваемости женского населения показал, что в 2009 г. лидировал РМЖ (23%). С 2010 по 2013 г. 1-е место занимают опухоли кожи (20—24%), 2-е место — РМЖ (11,0—16,4%). Заболеваемость РМЖ увеличилась с 88,6 случаев в 2009 г. до 106,0 в 2012 г. и 99,7 в 2013 г. (рис. 1).

Средний возраст женщин, заболевших РМЖ, в Самарской области составил 62 года. Минимальный возраст пациенток — 38 лет, максимальный — 87. В Сызрани средний возраст заболевших женщин — 61 год. Минимальный возраст — 28 лет, максимальный — 84 года.

Число умерших от ЗНО в городском округе Сызрань уменьшилось с 435 человек в 2009 г. до 366 человек в 2013  г., что составило 231,2 случаев на 100 000 населения в 2009 г. и 227,5 на 100 000 в 2013 г. В структуре общей смертности с 2009 г. РМЖ занимает 2-е место (8,1—10,6%).

В структуре смертности женщин городского округа Сызрань от ЗНО последние 5 лет лидирует РМЖ. С 2009 по 2013 г. смертность от РМЖ снизилась с 26,7% в 2009  г. до 16,3—22,7% в 2012—2013 гг., т. е. с 47,7 случаев на 100 000 женского населения в 2009 г. до 43,2 в 2013 г. (рис. 2). По Самарской области смертность от РМЖ в структуре смертности от ЗНО в 2013 г. занимает 3-е место (9,4%).

Анализ структуры впервые заболевших РМЖ в городском округе Сызрань по стадиям показал, что с 2009 по 2013 г. увеличилась доля больных РМЖ I стадии. Если в 2008 г. больных в I стадии выявлено не было, то в 2009—2010 гг. такие больные составили 4—4,6%, а в 2012—2013  гг. — 12—15,5%. В 2013 г. был выявлен 1 случай РМЖ стадии 0 (1,1%) (рис. 3).

Основным методом обследования для раннего выявления РМЖ является профилактическая маммография. Получение городом аналоговых маммографов в 2006—2007 гг., во время реализации национального проекта «Здоровье» позволило увеличить охват женского населения маммографическим обследованием. С 2012 г. в соответствии с приказом Минздрава Российской Федерации № 572н от 01.11.2012 первую маммографию рекомендовано делать в возрасте 35—36 лет [16].

С 2009 по 2013 г. наблюдается рост числа женщин 40  лет и старше, прошедших маммографию — с 4210 в 2009 г. до 10 148 в 2012 г. и 8975 в 2013 г. (рис. 4). Одновременно возросло количество активно выявленного РМЖ при маммографическом скрининге с 2,6% в 2009 г. до 4,4% в 2013 г. (рис. 5).

К сожалению, кадровое и техническое медицинское обеспечение города не позволяет проводить интервенционные методы исследования, а отдаленность от областного онкологического диспансера (180 км) ограничивает направление пожилых пациентов на обследование.

Один из путей снижения смертности от РМЖ — это увеличение числа активно выявленных больных. Работа лечебно-профилактических учреждений в соответствии с приказом Минздравсоцразвития Самарской области № 10 от 13.01.2012 «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь», позволяет материально стимулировать медицинских работников за каждый случай активно выявленного больного в ранней стадии заболевания. В целом по Самарской области с 2009 по 2013 г. имеется тенденция к увеличению числа активно выявленных больных РМЖ с 26,8 до 28,1%. Но в городском округе Сызрань количество активно выявленных больных РМЖ снизилось с 27,4% в 2009 г. до 21,6% в 2012 г. и 24,1% в 2013 г.

Ухудшение данного показателя связано с необходимостью оформления документации в соответствии с новыми требованиями. Привлечение к работе медицинских сестер и обучение медицинского персонала по заполнению документов помогло добиться положительной динамики в активном выявлении больных (рис. 6).

Большую роль в выявлении ранних стадий РМЖ играет активная хирургическая тактика в отношении непальпируемых образований молочных желез. В Самарском областном онкологическом диспансере при хирургическом лечении непальпируемых образований РМЖ в начальных стадиях выявлен у 3,4% пациенток [17]. В городском округе Сызрань нет практики проведения хирургического лечения непальпируемых образований.

Несмотря на увеличение больных РМЖ I стадии, по-прежнему высока доля больных в III—IV стадии заболевания, которая за последние годы остается в пределах 36,2—37,6% (за 2012—2013 гг.). В целом по Самарской области больные РМЖ III—IV стадии составляют 29,6—28,4% (за 2012—2013 гг.).

Анализ причин запущенности РМЖ по Самарской области показал, что в 73,5% случаев — это несвоевременное обращение пациентки, в 11,1% — дефект обследования лечебной сети, в 8,9% — скрытое течение заболевания, в 6,5% случаев причина неизвестна.

По рекомендации ВОЗ, скрининговые программы должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти. Проведение диспансеризации взрослого населения путем углубленного обследования граждан по двухэтапному принципу ставит своей целью не только выявление заболевания, но и определение группы состояния здоровья, факторов риска и группы диспансерного наблюдения [16—18].

По результатам медицинских осмотров женщин формируются следующие группы состояния здоровья:

— 1-я — практически здоровые женщины, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении;

— 2-я — женщины с риском патологии репродуктивной системы;

— 3-я — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях;

— 4-я — женщины, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара;

— 5-я — женщины с впервые выявленными заболеваниями или с хроническими заболеваниями, имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

На основании групп состояния здоровья формируются группы диспансерного наблюдения [19]:

— 1-я — здоровые женщины без отклонений от нормы в состоянии репродуктивного здоровья;

— 2-я — здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы;

— 3-я — женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и МЖ;

— 4-я — женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

— 5-я — женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 572н диспансерные группы могут быть сокращены до трех [16]:

— 1-я — женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и МЖ;

— 2-я — женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий;

— 3-я — женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Женщины с выявленными кистозными и узловыми изменениями МЖ направляются в онкологический диспансер для верификации диагноза. После исключения злокачественных новообразований женщины с доброкачественными заболеваниями МЖ находятся под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, который оказывает медицинскую помощь по диагностике доброкачественной патологии МЖ и лечению доброкачественных диффузных изменений с учетом сопутствующей гинекологической патологии.

Проведенное нами анкетирование диспансерной группы женщин с доброкачественными заболеваниями МЖ, показало, что регулярно посещают участкового акушера-гинеколога 35—39% женщин независимо от возраста.

Регулярность обследования МЖ зависит от возраста женщин. Женщины до 40 лет активнее проходят УЗ-исследование, обследуются регулярно 64,2%. Женщины 40 лет и старше только в 22,3% случаев регулярно проходят маммографию. Женщины до 40 лет более ответственно относятся к лечению и самообследованию М.Ж. Основная причина нерегулярного посещения врача и обследования — отсутствие времени и страх результатов осмотра и обследования [20].

Для улучшения медицинской помощи женщинам с заболеваниями М.Ж. Самарским областным клиническим онкологическим диспансером разработаны схемы маршрутизации для пациенток, обратившихся в поликлинику первичного звена. Данные схемы включают: ежегодный онкоосмотр в женском смотровом кабинете, профилактическую маммографию для женщин старше 40 лет, диспансерное наблюдение за женщинами с доброкачественными заболеваниями молочных желез у участкового акушера-гинеколога, маммолога или онколога, направление больных в областной онкологический диспансер при узловых, непальпируемых образованиях МЖ и подозрении на рак. Для улучшения эпидемиологической ситуации по РМЖ в городе запланировано переоснащение лечебных учреждений первичного звена маммографической техникой.

1. Организационные мероприятия по раннему выявлению РМЖ складываются из внедрения в первичную медико-санитарную помощь ежегодной профилактической маммографии для женщин 35—40 лет, ежегодного онкологического скрининга в смотровом кабинете для женщин всех возрастных категорий, диспансеризации больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями МЖ.

2. С 2009 по 2013 г. в городском округе Сызрань отмечается рост заболеваемости РМЖ с 88,6 до 99,7 случаев на 100 000 женского населения с одновременным снижением смертности от данного заболевания с 47,7 до 43,2 случаев на 100 000 женского населения.

3. Одним из эффективных способов снижения смертности от РМЖ следует считать выявление больных в I стадии заболевания, чему способствует проведение регулярной ежегодной профилактической маммографии и соблюдение схемы маршрутизации женщин с подозрением на РМЖ.

4. Системный мониторинг диспансерной группы пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями МЖ позволяет увеличить число активно выявленных больных РМЖ.

5. Территориальное приближение специализированной помощи населению города повышает доступность современных интервенционных методов диагностики заболеваний МЖ, что способствует увеличению доли больных РМЖ 0—I стадии.

Конфликт интересов отсутствует.