Рябов А.Б.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ НМИЦ радиологии Минздрава России, Москва, Россия

Черемисов В.В.

Торакоабдоминальное хирургическое отделение Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Минздрава РФ

Хомяков В.М.

Военная медицинская часть, Голицыно, Московская область, Россия, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Пикин О.В.

ФГБУ "МНИОИ им. П.А. Герцена" Минздрава России

Колбанов К.И.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий

Кострыгин А.К.

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России

Местно-распространенная лейомиосаркома забрюшинного пространства с пролабированием в средостение

Авторы:

Рябов А.Б., Черемисов В.В., Хомяков В.М., Пикин О.В., Колбанов К.И., Кострыгин А.К.

Подробнее об авторах

Прочитано: 11765 раз


Как цитировать:

Рябов А.Б., Черемисов В.В., Хомяков В.М., Пикин О.В., Колбанов К.И., Кострыгин А.К. Местно-распространенная лейомиосаркома забрюшинного пространства с пролабированием в средостение. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5):53‑57.
Ryabov AB, Cheremisov VV, Khomyakov VM, Pikin OV, Kolbanov KI, Kostrygin AK. Locally advanced retroperitoneal space leiomyosarcoma spreading to the mediastinum. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2015;4(5):53‑57. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/onkolog20154553-57

Рекомендуем статьи по данной теме:
Опыт при­ме­не­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):52-56
Вы­бор так­ти­ки хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния ре­ци­ди­вов грыж дис­ков по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка на ос­но­ва­нии ана­ли­за фак­то­ров рис­ка их раз­ви­тия. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(4):31-37
Прог­ноз ре­ци­ди­ва при па­пил­ляр­ном ра­ке щи­то­вид­ной же­ле­зы по до­опе­ра­ци­он­ным дан­ным. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):76-85
Ле­че­ние вы­па­де­ния пря­мой киш­ки пос­ле прок­топ­лас­ти­ки у ре­бен­ка с ат­ре­зи­ей пря­мой киш­ки. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):106-109
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние по­чеч­нок­ле­точ­но­го ра­ка с на­ли­чи­ем тром­бо­за ниж­ней по­лой ве­ны опу­хо­ле­вой эти­оло­гии. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):207-213
Мес­то и роль ком­прес­си­он­ной те­ра­пии при сов­ре­мен­ном ма­ло­ин­ва­зив­ном ле­че­нии ва­ри­коз­ной бо­лез­ни. Фле­бо­ло­гия. 2024;(3):246-257
Рос­сий­ский кон­сен­сус по ле­че­нию внут­ри­пе­че­ноч­ной хо­лан­ги­окар­ци­но­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):7-20
Диаг­нос­ти­чес­кие шка­лы ос­тро­го ап­пен­ди­ци­та у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):80-87
Ино­род­ное те­ло щи­то­вид­ной же­ле­зы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):102-108
Ана­лиз от­да­лен­ных ре­зуль­та­тов хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­тов с си­но­ви­аль­ны­ми кис­та­ми фа­се­точ­ных сус­та­вов по­яс­нич­но-крес­тцо­во­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2024;(5):38-45

Лейомиосаркома — мягкотканная опухоль мезенхимальной природы, развивающаяся из гладкомышечной ткани. Лейомиосаркомы составляют 0,64% всех выявленных злокачественных новообразований (ЗНО) в 2008 г. в США (SEER, 2008). Заболеваемость составляет 2,7 случаев на 1 000 000 населения в год (SEER, 2008).

От 10 до 20% всех лейомиосарком локализуются в забрюшинном пространстве. По распространенности среди опухолей забрюшинной локализации лейомиосаркома — наиболее частая гистологическая форма после липосарком.

Пациенты заболевают, в основном, в пятой—седьмой декаде жизни. Гендорная предрасположенность к заболеванию отсутствует, мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Источником забрюшинных лейомиосарком являются гладкомышечные структуры крупных сосудов, кишечной стенки или эктопированные элементы. По мнению некоторых авторов, до 7% лейомиосарком забрюшинного пространства развиваются из стенки нижней полой вены [1—5].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, частота лейомиосарком среди забрюшинных неорганных опухолей составляет 16% [6]. В большинстве случаев забрюшинные лейомиосаркомы локализуются в парааортальном и паракавальном пространстве, латеральных каналах, реже — в полости малого таза.

Забрюшинные лейомиосаркомы относятся к опухолям с высоким потенциалом злокачественности. Частота местных рецидивов после хирургического лечения достигает от 30 до 50% [7—9]. Частота лимфогенного метастазирования составляет 10—15%, а гематогенного — 30% [10, 11].

Лейомиосаркомы характеризуются выраженным инвазивным ростом, что приводит к вовлечению в патологический процесс органов брюшной полости и магистральных сосудов. По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, частота инвазии внутренних органов и магистральных сосудов достигает 40% [6].

Значительная местная распространенность патологического процесса может являться серьезным препятствием для выполнения радикальной операции, при которой требуется выполнение мультиорганной резекции, а в некоторых случаях и резекции магистральных сосудов с ангиопластикой. Кроме того, подобные операции могут сопровождаться массивной или сверхмассивной кровопотерей и требуют адекватного анестезиологического и трансфузиологического сопровождения [6].

В большинстве случаев выявляют связь лейомиосарком с нижней полой веной, почечными и подвздошными сосудами, почками, ободочной кишкой. Подобные ситуации трактуются хирургами как нерезектабельный процесс, и операция ограничивается диагностическим или паллиативным объемом. Частота пробных операций достигает 10% [1, 12].

Наиболее частыми причинами эксплоративных лапаротомий являются [6]: локализация опухоли в сложной анатомической зоне; большой размер опухоли; связь опухоли с органами брюшной полости; связь опухоли с магистральными сосудами; связь опухоли с костными структурами; случайная находка во время экстренной лапаротомии или ошибочный диагноз.

Вовлечение в патологический процесс окружающих органов и магистральных сосудов при современном уровне онкохирургии, анестезиологии и трансфузиологии не является противопоказанием к хирургическому лечению, а служит основанием для выполнения комбинированных операций по типу мультивисцеральных резекций, в том числе с ангиопластикой.

Онкологическая обоснованность агрессивной хирургической тактики при местно-распространенных саркомах забрюшинного пространства подтверждена результатами ряда клинических исследований и собственным опытом МНИОИ им. П.А. Герцена [6, 7, 13].

Данные об отдаленных результатах хирургического и комбинированного лечения пациентов с лейомиосаркомами забрюшинного пространства в доступной литературе отсутствуют. По-видимому, это связано с редкостью указанной патологии и малым количеством наблюдений, что не позволяет провести адекватное когортное исследование.

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, общая 5-летняя выживаемость больных с мезенхимальными опухолями забрюшинного пространства (липосаркомы, лейомиосаркомы) после хирургического лечения составляет 75,7±4,0% [6]. Наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) (р=0,0001) и инвазия стенки магистрального сосуда (р=0,05) являются неблагоприятными факторами прогноза [6].

В представленном клиническом наблюдении описан случай успешного хирургического лечения пациентки 25 лет с лейомиосаркомой забрюшинного пространства, распространяющейся в средостение и вовлекающей пищевод, аорту, поджелудочную железу и оба легких.

Пациентка Ш., 25 лет, поступила в отделение торакоабдоминальной хирургии отдела торакоабдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: неорганная опухоль забрюшинного пространства с распространением в средостение III стадии, T2bN0M0. Лейомиосаркома, G1.

Считает себя больной около 10 мес, когда впервые появился и стал нарастать симптом дисфагии (пациентка находилась на 7-й неделе беременности). После родоразрешения отметила потерю массы тела на 10 кг за 6 мес. При обследовании в онкологическом диспансере по месту жительства (компьютерная томография) выявлена опухоль забрюшинного пространства, пролабирующая в заднее средостение.

В МНИОИ им. П.А. Герцена, по данным компьютерной томографии (КТ) с контрастированием и эзофагогастроскопии, выявлена массивная опухоль забрюшинного пространства размером 17×16 см, распространяющаяся в заднее средостение и левый гемиторакс с признаками прорастания в кардиальный отдел желудка, абдоминальный сегмент пищевода, диафрагму, перикард, нижнюю долю левого легкого (рис. 1). По данным биопсии — лейомиосаркома, G1.

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной и брюшной полостей. Опухоль забрюшинного пространства 17×16 см (описание в тексте).

03.09.13 выполнена операция в объеме удаления неорганной опухоли забрюшинного пространства, проксимальной субтотальной резекции желудка с резекцией нижней трети пищевода, дистальной субтотальной резекции поджелудочной железы, спленэктомии, левосторонней адреналэктомии, краевой резекции нижней полой вены, резекции левого купола диафрагмы с пластикой синтетической сеткой, атипичной резекции нижней доли правого легкого, резекции базальных сегментов левого легкого, резекции перикарда.

Описание операции. Выполнена косая лапаротомия, продолжающая ход седьмого межреберья слева (рис. 2). При ревизии в брюшной полости выпота, диссеминации, метастазов в печени и парааортальных лимфатических узлах не выявлено. В левых отделах забрюшинного пространства определяется массивное опухолевое образование 14×16×11 см, плотноэластической консистенции, не смещаемое относительно подлежащих анатомических структур.

Рис. 2. Положение больной на операционном столе, интраоперационная разметка.

Опухоль прорастает в кардиальный отдел желудка, абдоминальный сегмент пищевода, тело и хвост поджелудочной железы, левый надпочечник, пролабирует в заднее средостение.

Торакотомия в седьмом межреберье слева, диафрагмотомия (см. рис. 2). В плевральной полости признаков диссеминации нет, опухоль прорастает в диафрагму, левое и правое легкое, перикард, муфтообразно охватывает пищевод до уровня ретроперикардиального сегмента (рис. 3).

Рис. 3. Доступ по Осава—Гэрлоку (левосторонняя торакофренолапаротомия). Интраоперационная ревизия. 1 — опухоль, 2 — селезенка, 3 — желудок, 4 — левая доля печени.

Начата последовательная мобилизация опухоли по периметру. Произведена мобилизация левого легкого до уровня заднего базального сегмента. Вскрыт перикард. Выполнена резекция фрагмента перикарда в зоне врастания опухоли. Вскрыта правая плевральная полость, выполнена атипичная резекция нижней доли правого легкого. Произведена резекция левого купола диафрагмы. Рассечена желудочно-ободочная связка, вскрыта сальниковая сумка. Произведена мобилизация левой половины ободочной кишки. В процессе мобилизации опухоли отмечено вовлечение в патологический процесс чревного ствола и его ветвей. Поджелудочная железа вовлечена в опухоль от уровня тела. Острым путем выделена общая печеночная артерия с резекцией адвентиции. Левая желудочная артерия пересечена и лигирована у основания. Селезеночная артерия пересечена и лигирована у места отхождения от чревного ствола. Мобилизован панкреатолиенальный комплекс, пересечены и перевязаны задние панкреатические сосуды. Поджелудочная железа пересечена остро с прошиванием панкреатических сосудов и ушиванием главного панкреатического протока. Селезеночная вена лигирована. Мобилизована левая почка. Почечные сосуды острым путем, используя прецизионную технику отделены от опухоли, выделены и пересечены левая надпочечниковая артерия и вена, надпочечник мобилизован к препарату. Произведена тракция опухолевого конгломерата вверх и медиально. На ограниченном участке в области чревного ствола опухоль интимно связана с адвентицией аорты. Произведено острое выделение аорты с резекцией адвентиции (рис. 4). Клетчатка и лимфатические узлы по ходу чревного ствола и его ветвей мобилизованы к препарату. Желудок мобилизован по большой и малой кривизне. Пищевод мобилизован до уровня нижней легочной вены, пересечен на Г-образных зажимах. Произведена резекция большого сальника с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов и перигастрической дуги. Желудок пересечен на границе средней трети и нижней трети двумя ходами аппарата NTLC-75 с иссечением малой кривизны. Препарат удален (см. рис. 4).

Рис. 4. Вид операционной раны после удаления препарата. 1 — пищевод пересечен на Г-образном зажиме на уровне ретроперикардиального сегмента, 2 — нисходящий отдел грудной аорты, 3 — чревный ствол, 4 — верхняя брыжеечная артерия, 5 — левая доля печени, 6 — желудочный трансплантат (отведен медиально), 7 — резецированная поджелудочная железа (отведена медиально), 8 — левая половина ободочной кишки, 9 — левая почка.

Произведена пилоропластика. Желудочный трансплантат проведен в средостение. Сформирован двухрядный пищеводно-желудочный анастомоз по типу «конец в бок» на переднюю стенку желудка (рис. 5).

Рис. 5. Реконструктивный этап. 1 — левое легкое, 2 — пищеводно-желудочный анастомоз, 3 — желудочный трансплантат, 4 — левая доля печени.

Произведена пластика дефекта диафрагмы путем подшивания композитной синтетической сетки «proceed». Дренирование брюшной и плевральной полостей. Послойное ушивание торакотомной и лапаротомной ран (рис. 6).

Рис. 6. Пластика диафрагмы композитной сеткой. 1 — левое легкое, 2 — композитная сетка, 3 — печень.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки. Тактика лечения обсуждена на консилиуме с участием радиологов и химиотерапевтов. Учитывая радикальный характер выполненной операции (R0), морфологическую структуру опухоли, низкую чувствительность к лекарственному лечению, дополнительное противоопухолевое лечение не назначено.

В настоящее время пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 10 мес без признаков прогрессирования заболевания. Функциональных нарушений нет. Питается через рот в полном объеме.

Заключение

Забрюшинные лейомиосаркомы относятся к опухолям с высоким потенциалом злокачественности. Частота гематогенного метастазирования достигает 30%, а инвазия в окружающие структуры 40%.

Хирургическое лечение при забрюшинных лейомиосаркомах является методом выбора, при этом 5-летняя выживаемость достигает 75% при условии полной циторедукции. Наличие остаточной опухоли (резекция в объеме R1/R2) и инвазия стенки магистрального сосуда являются неблагоприятными факторами прогноза.

Высокая степень агрессивности лейомиосарком за счет инвазивного роста опухоли и высокого метастатического потенциала обусловливает риск реализации местного рецидива и гематогенных метастазов уже в первые 3  года после операции.

Таким образом, необходимость усиления степени агрессии хирургических вмешательств за счет внедрения расширенных комбинированных и мультивисцеральных резекций представляется обоснованным. Кроме того, требуется расширение показаний для использования методов послеоперационного локального контроля (современная лучевая терапия) и разработка новых схем системного лекарственного лечения для профилактики гематогенного метастазирования.

По-видимому, накопление материала и анализ полученных результатов позволят в будущем переосмыслить лечебные подходы и разработать более эффективные протоколы ведения, основанные на индивидуальных факторах прогноза, по данным иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований, с использованием современных таргетных препаратов.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.