Корригирующие операции и возможные осложнения после реконструктивно-пластических вмешательств на молочной железе

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных опухолей у женщин. РМЖ в России, как и в большинстве стран мира, занимает первое место по темпу роста заболеваемости. Распространенным методом хирургического лечения является мастэктомия. Утрата молочной железы после радикального хирургического лечения по поводу рака становится для женщин серьезной психической травмой, во многом определяющей ее поведение. Единственным действенным способом улучшения качества жизни больных признается реконструкция утраченного органа с помощью различных пластических методик. Реконструкция молочной железы выполняется поэтапно. На первом этапе выполняется восстановление формы и объема молочной железы. На втором этапе производится коррекция контралатеральной и сформированной молочных желез и восстановление сосково-ареолярного комплекса (САК).

Целью исследования был выбор метода завершающего этапа реконструктивно-пластической операции при РМЖ, направленный на улучшение косметического эффекта и качества жизни пациентки, минимизация осложнений после них.

Работа основана на результатах хирургического лечения 55 больных РМЖ, которым были выполнены корригирующие операции на здоровой и реконструированной железе и восстановлен САК в период 1991—2013 гг. Из них 37 (67,3%) пациенток проходили лечение в хирургическом отделении опухолей женской репродуктивной системы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и 18 (32,4%) женщин в отделении онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена.

Завершающий этап (II—III) реконструкции молочной железы выполнен 55 женщинам в период от 3 до 32 мес (в среднем через 9 мес) после I этапа. У 34 пациенток выполнены корригирующие операции на здоровой и сформированной молочной железе с целью достижения симметрии. В 12 (35,3%) случаях имелось недостаточное количество тканей (подкожной жировой клетчатки) поперечного ректо-абдоминального лоскута. После формирования железы таким лоскутом сформировался дефицит объема реконструируемой железы. Потребовалось выполнение редукционной пластики здоровой железы для достижения симметрии. Увеличивающая здоровую железу пластика с использованием силиконовых протезов Eurosilicone, Mentor, выполнена 3 (8,8%) больным. Двое из них изъявили желание иметь молочные железы большего размера, чем они были до хирургического вмешательства. Операции были выполнены одномоментно с реконструкцией молочной железы. Для коррекции сформированной молочной железы у 5 (14,7%) женщин была выполнена липосакция. Этот метод лучше, чем традиционные методы коррекции сформированной молочной железы, так как не приводит к увеличению линейных размеров рубцов. Липосакция является средством минимизации образования рубцовых полей.

У 14 (41,2%) больных проведена операция по замене временного тканевого экспандера на постоянный силиконовый эндопротез (табл. 1). Впоследствии 9 пациенток отказались от проведения III этапа операций.

На III этапе 46 пациенткам выполнена пластика САК. В эту группу вошла 21 больная после I этапа реконструктивно-пластических операций на молочной железе и 25 пациенток после корригирующих операций.

Пластика САК — это завершающий этап реконструкции молочной железы. Этот этап проводится по просьбе пациентки с обязательным обсуждением возможного донорского места, окончательный выбор которого остается за больной.

Восстановление САК путем свободной пересадки части соска и ареолы контралатеральной молочной железы выполнено 11 (23,9%) больным. В случаях, когда пациентка была против манипуляций на здоровой молочной железе, донорским местом для ареолы являлась кожа паховой области, а для реконструкции соска — трансплантат из малых половых губ. Методика с использованием пигментированных участков кожи (кожа паховой области и малые половые губы) для реконструкции САК была применена 14 (30,%) пациенткам. У 15 (32,6%) больных выполнена пластика соска местными тканями реконструированной железы, а для формирования ареолы использовали трансплантат кожи паховой области.

Реконструкция соска местными тканями сформированной железы в комбинации с татуажем ареолы проведена лишь 6 (13,1%) женщинам. Эту методику применили у пациенток, не желавших иметь каких-либо манипуляций в области здоровой молочной железы, а также рубцы, болезненность и дискомфорт в интимной зоне (табл. 2).

При выполнении корригирующих операций (II этап) осложнения отмечены у 8 (23,5%) из 34 пациенток. Все осложнения были разделены на ранние и поздние (табл. 3).

Ранний послеоперационный период у одной больной с редукционной пластикой осложнился образованием гематомы без инфицирования. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. Косметических дефектов не было.

По данным литературы, частота гематом при редукционной пластике составляет 0,3—5% [1, 2], по нашим данным — 2,9%.

У одной пациентки на 12-е сутки произошло расхождение краев послеоперационной раны на редуцированной молочной железе, что было связано с чрезмерным натяжением кожи после выкраивания тканевых лоскутов (рис. 1). Основной причиной явилась неправильно выполненная предоперационная разметка. Для предупреждения инфицирования местно применяли мазь бетадин, а с целью улучшения эпителизации раневой поверхности — солкосерил. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением, с небольшим косметическим дефектом.

Подобное осложнение при редукционной маммопластике с перемещением САК на вертикальной деэпителизированной ножке по Lejour, по данным литературы, составляет 1—35% [1, 2], у нас — 2,9%.

После замены временного экспандера на постоянный силиконовый эндопротез в 2 (5,8%) случаях развилось инфицирование послеоперационной раны. Проведенная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия не дали результатов. Было решено удалить эндопротез. После удаления эндопротеза и полного заживления послеоперационной раны выполнена повторная реконструкция поперечным ректоабдоминальным лоскутом с хорошим косметическим эффектом у одной больной через 9 мес, и у другой — через 14 мес.

По данным литературы, при замене временного экспандера на постоянный силиконовый эндопротез частота инфекционных осложнений составляет 1,2—8,1% [3, 4], по нашим данным — 5,8%.

Из поздних осложнений в 3 (8,7%) наблюдениях отмечался констриктивный фиброз капсулы эндопротеза (капсулярная контрактура). Констриктивный фиброз представляет собой утолщение и уплотнение естественной капсулы, которую организм всегда образует вокруг инородного тела, в данном случае имплантата.

Для клинической оценки степени констриктивного фиброза капсулы использовали классификацию капсулярной контрактуры по Baker [5]:

1-я степень — молочная железа при пальпации мягкая, внешне не отличается от здоровой;

2-я степень — молочная железа при пальпации тверже, чем здоровая, эндопротез пальпируется, но еще не имеет видимой деформации;

3-я степень — молочная железа при пальпации твердая, эндопротез хорошо пальпируется, видно его контур или причиненную им деформацию;

4-я степень — молочная железа очень твердая, ригидная, неэластичная, болезненная и холодная при пальпации, имеет значительную деформацию.

У одной пациентки через 9 мес наблюдался констриктивный фиброз капсулы эндопротеза 2-й степени. В 5,8% случаях диагностирован констриктивный фиброз капсулы эндопротеза 3-й степени. Осложнение развилось у одной пациентки через 16 мес, а у другой через 20 мес (рис. 2). Пациенткам с констриктивным фиброзом 3-й степени были выполнены повторные операции с применением силиконовых протезов с удовлетворительным косметическим результатом.

Капсулярная контрактура имплантата, при замене временного экспандера на постоянный эндопротез, по данным литературы, встречается в 2,9—10,2% случаев [6, 7], у нас она составила 8,7%.

По нашим данным, основными причинами ранних послеоперационных осложнений после корригирующих операций на молочной железе являются недостаточный гемостаз сосудов во время хирургического вмешательства и неправильно выполненная предоперационная разметка.

Эти осложнения, возможно, были обусловлены недостаточным опытом хирурга во время освоения методики реконструктивно-пластических операций.

Причиной поздних послеоперационных осложнений был констриктивный фиброз капсулы эндопротеза, который является реакцией организма на инородное тело.

При выполнении реконструкции САК (III этап) осложнения отмечены в 16 (34,8%) случаях из 46 наблюдений (табл. 4).

По данным литературы, инфицирование и некроз САК при пластике встречаются в 4—11% случаев [8, 9].

Как видно из табл. 4, в отдаленном послеоперационном периоде у 11 больных наблюдалась потеря проецирования (выступающей части) соска после пластики с использованием местных тканей (рис. 4, а). Для выявления этого осложнения проводили контрольное измерение высоты реконструированного соска через 6 мес после пластики САК. У 6 пациенток высота соска уменьшилась на 1 мм, у 4 — на 2 мм и у 1 — на 4 мм. Основной причиной было выкраивание кожного лоскута без должного запаса подкожно-жировой ткани, которая обеспечивает объем соска и адекватный ему объем кровоснабжения. Для устранения осложнения пациентке, у которой наблюдалось значительное уменьшение высоты соска, была выполнена повторная реконструкция соска с удовлетворительным косметическим результатом (см. рис. 4, б).

По данным мировой литературы, потеря высоты выступающей части соска наблюдается у 20,7—69,7% пациенток [10, 11].

В позднем послеоперационном периоде у 2 больных после пластики САК местными тканями с применением медицинского татуажа наблюдалась частичная депигментация ареолы и соска (рис. 5, а). У одной пациентки данное осложнение возникло через 14 мес, у другой — через 21 мес. По нашему мнению, возможными причинами частичной депигментации соска и ареолы были несоблюдение техники медицинского татуажа, а также следствие естественного биологического процесса. Для восстановления цветовой целостности САК был повторно выполнен татуаж ареолы и соска с удовлетворительным косметическим результатом (см. рис. 5, б).

По данным литературы, депигментация ареолы и соска после применения медицинского татуажа составляет 9,5—32% [12, 13].

Таким образом, ведущим фактором ранних послеоперационных осложнений после пластики САК является инфицирование послеоперационной раны, приводящее к некрозу САК.

Основными причинами поздних послеоперационных осложнений были недостаточно выкроенные кожные лоскуты с подкожно-жировой тканью и нарушение техники медицинского татуажа.

Выбор метода завершающего этапа реконструктивно-пластических операций при РМЖ, направленных на улучшение косметического эффекта и качества жизни пациенток должен быть максимально индивидуализирован. Тщательное планирование и правильный выбор методики реконструктивной операции с учетом индивидуальных особенностей пациентки снижает риск послеоперационных осложнений.

Завершенная реконструктивно-пластическая операция полностью избавляет пациентку от психологического, социального и эстетического дискомфорта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д.З., Х.С.А.

Сбор и обработка материала: Х.С.А., Ф.Н.У., А.С.С.

Статистическая обработка материала: А.А.М., А.С.С.

Написание текста: Ф.Н.У., Х.С.М.

Редактирование: А.Д.З.

Конфликт интересов отсутствует.