Лапароскопические технологии нашли широкое применение в хирургии рака ободочной и прямой кишки и являются одним из наиболее динамично развивающихся методов хирургического лечения. Производителями медицинских инструментов представлена целая серия технологий, позволяющих выполнять миниинвазивные оперативные вмешательства при опухолевых заболеваниях толстой кишки. В настоящее время актуальным является решение вопроса о предпочтении применения той или иной методики оперативного вмешательства у конкретного пациента.

В исследование включили 110 лапароскопических операций, выполненных в Лечебно-реабилитационном центре за период с марта 2009 г. по декабрь 2013 г. Из них 44 операции выполнены по методике единого лапароскопического доступа (1-я группа) и 66 — по стандартной лапароскопической технологии (2-я группа). Характеристика исследованных групп представлена в табл. 1.

В 1-й группе для единого лапароскопического доступа применяли SILS-порт («Covidien») у 34 пациентов, X-cone («Storz»), TriPort («Olympus») и Tetraport («Olympus») у 4, 3 и 3 пациентов соответственно. При необходимости и для облегчения манипуляций при использовании единого лапароскопического доступа устанавливали 1 или 2 дополнительных троакара. Операции выполняли с помощью одноразовых лапароскопических инструментов с поворотным механизмом («Covidien») и гармонического скальпеля Harmonic Ace («Ethicon»). Установка порта, удаление препарата и формирование анастомоза осуществлялось через трансумбиликальный доступ. При стандартных лапароскопических операциях препарат удаляли через поперечный доступ над лоном.

Симультанные операции выполнены у 4 пациентов в 1-й группе (2 холецистэктомии и 2 герниопластики по Лихтенштейну) и у 5 пациентов во 2-й группе (2 холецистэктомии, 1 герниопластика по Лихтенштейну, 1 нефрэктомия, 1 удаление желудочного бандажа).

Критериями оценки результатов оперативного лечения являлись: летальность, частота развития осложнений, частота конверсий, общая кровопотеря (мл), продолжительность операции (мин), длительность послеоперационного койко-дня (сут), частота положительного края резекции опухоли, количество удаленных лимфатических узлов, интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде (баллы).

Отдаленные результаты операций оценивали по частоте локальных рецидивов опухоли и имплантационных метастазов в зоне доступа, частоте развития послеоперационных грыж, длительности возвращения к обычному ритму жизни (нед), общей удовлетворенности пациента косметическим эффектом операции.

Статистические различия между группами исследования определяли методом расчета t-критерия Стьюдента в пакете программ SPSS v. 13.0. Различия считали значимыми при p<0,05.

Тяжелые послеоперационные осложнения, в том числе потребовавшие повторного оперативного вмешательства, развились у 7 пациентов в 1-й группе и у 8 пациентов во 2-й группе (16 и 12% соответственно). В 1-й группе, помимо случая с летальным исходом, у 5 пациентов развилась несостоятельность межкишечного анастомоза и у одного выявлена гематома малого таза, потребовавшая лапароскопического гемостаза. Во 2-й группе отмечены 5 случаев несостоятельности анастомоза, 1 подкожная эвентрация, 1 внутрибрюшное кровотечение, остановленное лапароскопически, а также перфорация тонкой кишки.

Высокая частота конверсий обусловлена как этапом накопления опыта лапароскопических резекций кишечника, так и выполнением операций у пациентов с местно-распространенными формами опухолей и у больных с избыточной массой тела. Наиболее частыми причинами перехода на открытый способ вмешательства стали выраженное висцеральное ожирение (3 и 4 случая соответственно) и большой размер опухоли (2 и 4 случая соответственно). Ранее нами также было показано [1], что повышенное содержание внутрибрюшного висцерального жира, выявленное при помощи анализа предоперационного КТ-изображения, является предиктором высокого риска перехода на лапаротомию. Вопрос о возможности отказа от минимально инвазивного варианта операции на основании предоперационной оценки выраженности висцерального ожирения требует дальнейшего изучения.

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что в обеих группах отмечено по одной операции, в ходе которой был пересечен мочеточник. Данное осложнение развилось у больных с местно-распространенной опухолью, когда вмешательство вынужденно проходило за пределами «хирургического слоя», на фоне выраженного висцерального ожирения в одном наблюдении и лучевого фиброза в другом. У обоих больных выполнено восстановление непрерывности пересеченного мочеточника.

В каждой группе было по одному летальному исходу. В 1-й группе у больного после паллиативной левосторонней гемиколэктомии в 1-е сутки после операции развилась перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки с исходом в сепсис и полиорганную недостаточность. Во 2-й группе у пациента после правосторонней гемиколэктомии диагностирована внутренняя грыжа в области илеотрансверзоанастомоза с частичной кишечной непроходимостью и последующей несостоятельностью анастомоза.

Отдаленные результаты лечения не различались. У пациентов после операций единым лапароскопическим доступом имплантационных рецидивов не выявлено, в группе стандартных лапароскопических операций отмечен 1 рецидив в мягких тканях брюшной стенки, в последующем успешно удаленный. Небольшой срок наблюдения не позволяет сравнить выживаемость пациентов.

Послеоперационные троакарные вентральные грыжи выявлены на момент написания статьи у 2 пациентов в группе стандартных лапароскопических операций. В обоих случаях выполнена ненатяжная герниопластика.

Через 4 нед после операции к нормальному ритму жизни вернулось 77% пациентов в 1-й группе и 64% больных во 2-й группе (p>0,05). Косметический результат операции оценили на «хорошо» и «отлично» 98% пациентов в 1-й группе и 96% больных во 2-й группе. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Обсуждая представленные результаты, стоит отметить, что безопасность и эффективность лапароскопических резекций толстой кишки при раке по сравнению с открытыми операциями показана в многоцентровых рандомизированных исследованиях и метаанализах [2—5]. Появляются новые подходы, расширяющие возможности лапароскопической хирургии, снижающие травматичность вмешательства и способствующие быстрейшему восстановлению больных после хирургического лечения. Одним из таких методов является лапароскопическая хирургия единого доступа. Первоначально однопортовая лапароскопическая хирургия (от англ. — single-incision laparoscopic surgery (SILS)) была представлена как минимально инвазивная технология, применявшаяся в основном для выполнения аппендэктомии и холецистэктомии [6—8].

Благодаря прогрессу в разработке инструментов интерес к SILS в хирургии рака ободочной и прямой кишки резко возрос в конце нулевых годов XXI века [9]. К настоящему времени в мире накоплен существенный опыт таких вмешательств [10—21]. Пожалуй, наиболее репрезентативную выборку (521 SILS и 634 стандартных лапароскопических вмешательств при раке ободочной и прямой кишки) представили авторы из Китая, обобщив данные одного проспективного рандомизированного [22] и 13 нерандомизированных исследований [23]. В подавляющем большинстве работ представляемый опыт не превышает 40 операций, выполненных с помощью технологии единого доступа.

В настоящее время нет критериев отбора пациентов для того или иного варианта минимально инвазивных вмешательств, и решение основывается на предпочтениях хирурга. Нередко специалисты воздерживаются от лапароскопических оперативных вмешательств у больных с ожирением [23]. Некоторые хирурги в качестве противопоказания к применению SILS-технологии рассматривают осложнения опухолевого процесса, стадию T4 опухоли и ранее выполнявшиеся открытые операции на органах брюшной полости [24, 25]. В целом при сравнении единого лапароскопического доступа и стандартной лапароскопической технологии у больных с опухолью ободочной и прямой кишки не выявлено достоверных различий в ближайших и отдаленных результатах [18], а также в стоимости лечения [26, 27]. Частота осложнений в ближайшем послеоперационном периоде колеблется от 1,6 до 38%, в среднем около 10% [23]. «Кривая обучения» при однопортовых вмешательствах составляет около 15 операций при условии владения хирургом методикой стандартных лапароскопических вмешательств на ободочной кишке [19]. Использование трансумбиликального доступа позволяет уменьшить количество используемых троакаров, отказаться от дополнительной минимальной лапаротомии для извлечения препарата и добиться хорошего косметического эффекта.

С нашей точки зрения, лапароскопические операции единым доступом при тщательном отборе пациентов обоснованы с онкологической точки зрения и могут стать альтернативой традиционным лапароскопическим вмешательствам, особенно у молодых пациентов с ранними формами новообразований. Для окончательного определения роли данного варианта операций у больных раком толстой кишки необходимо проведение многоцентровых рандомизированных исследований.

Результаты настоящего исследования позволяют считать лапароскопические операции единым доступом альтернативой стандартным лапароскопическим вмешательствам при раке ободочной и прямой кишки при условии тщательного определения показаний к ним и наличия у хирурга большого опыта применения данной технологии. Однопортовая лапароскопическая хирургия может стать серьезным шагом в направлении улучшения косметических результатов и, следовательно, потенциально повысить общую удовлетворенность пациентов лечением. Основными критериями отбора пациентов для использования технологии единого доступа считаем небольшой размер опухоли, отсутствие ранее проведенной химиолучевой терапии, выраженного висцерального ожирения и местно-распространенных форм заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.В.Л., В.К.Л., А.В.К., А.З.Н.

Сбор и обработка материала: А.З.Н., А.В.К.

Статистическая обработка данных: В.К.Л., А.В.К., А.З.Н.

Написание текста: В.К.Л., А.В.К., А.З.Н.

Редактирование: К.В.Л., В.К.Л., А.В.К.

Конфликт интересов отсутствует.